楊 洋 ，古 賽 ，單雪峰 ，常 剛 ，邱 峰 ，孔令希

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院，重慶 401122； 2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016；3.重慶市璧山區(qū)衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督執(zhí)法局，重慶 402760）

功能性胃腸?。‵GIDs）是一組具有慢性或復(fù)發(fā)性胃腸道癥狀，但檢查無器質(zhì)性病變及生化、病理、生理異常的消化道功能性疾病，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、噯氣、腹瀉及排便困難等[1]。羅馬標(biāo)準(zhǔn)將成人FGIDs按部位和癥狀特征分為6大類28種疾病，其中又以功能性消化不良（FD）和腸易激綜合征（IBS）常見。FGIDs的發(fā)病可能與遺傳、社會(huì)心理、環(huán)境、炎癥和飲食等多種因素相關(guān)，發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能的機(jī)制為胃腸動(dòng)力異常、內(nèi)臟高敏感性、腸道菌群失調(diào)、腦-腸軸功能紊亂等[2]。本病尚無特效藥物，主要是根據(jù)患者具體癥狀予以經(jīng)驗(yàn)性治療。本研究中擬分析重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱我院)治療FGIDs的門診處方，了解醫(yī)院FGIDs治療的用藥情況及藥物的臨床使用趨勢(shì)，并分析其用藥合理性，促進(jìn)臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)使用FGIDs治療藥物?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

從醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）選取2015年9月至2017年8月的我院消化內(nèi)科門診處方共16 554張，其中含治療FGIDs藥物的處方共1 940張。

統(tǒng)計(jì)患者的年齡和性別，F(xiàn)GIDs治療藥物各個(gè)品種的處方數(shù)及其構(gòu)成比、總劑量、日劑量和用藥金額。以世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量（DDD）計(jì)算用藥頻度（DDDs）和藥物利用指數(shù)（DUI）。各藥 DDD 值來源于《新編藥物學(xué)》[3]和《藥物臨床信息參考》[4]，未記載的藥品根據(jù)藥品說明書或登錄世界衛(wèi)生組織官方網(wǎng)站查詢。DDDs＝藥品總消耗量／藥品DDD值，DDDs值越大，說明該藥的選擇傾向性越大。DUI＝藥品平均日劑量／藥品DDD值，DUI≤1表示用藥合理。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

FGIDs藥物處方中，患者男 800 張（41.24% ），女1 140 張（58.76% ），男女比例約為 1 ∶1.42；其中年齡最大的患者女88歲、男89歲，年齡最小的患者女14歲、男17歲。30歲以后患病率上升，男 41～50歲較高，女51～60歲較高。詳見表1。含抗抑郁或抗焦慮藥品的FGIDs處方數(shù)為1 641張，占84.59%。

表1 患者年齡及性別分布情況[張（%），n＝1 940]

2.2 用藥品種

FGIDs藥品處方主要用藥品種及其使用次數(shù)（以處方張數(shù)計(jì)）和排序見表2?？梢姡褂妙l率排前5的藥品分別是艾司西酞普蘭片、雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊、文拉法辛緩釋片、雷貝拉唑鈉腸溶片和阿普唑侖片。

表2 FGIDs處方數(shù)排前10位的藥品及排序

2.3 藥物利用情況

計(jì)算各用藥品種的DDDs及DUI值，結(jié)果見表3（按使用頻次統(tǒng)計(jì)前10種藥品），其中大部分藥品的藥物利用指數(shù)均未超過1.00，用藥大多合理。

表3 FGIDs處方藥品利用情況

2.4 用藥金額

排前5位的藥品依次為艾司西酞普蘭（83308.94元），文拉法辛緩釋片（51 548.01元），雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（45585.78 元），艾司奧美拉唑鎂腸溶片（26296.93 元），雷貝拉唑鈉腸溶片（20 520.80元）。

3 討論

3.1 FGIDs處方數(shù)

醫(yī)院2015年9月至2017年8月FGIDs處方數(shù)占消化科總處方數(shù)比例低于文獻(xiàn)報(bào)道的比例[1]，可能是由于本研究中在篩選FGIDs處方時(shí)醫(yī)師診斷不規(guī)范，導(dǎo)致漏掉部分處方。

3.2 藥物使用合理性

我院門診FGIDs藥物使用基本合理，無嚴(yán)重藥物濫用現(xiàn)象。由表3可見，各藥DUI基本以1為中心對(duì)稱分布，介于 0.74 ～ 1.49。雷貝拉唑腸溶片 DUI最大，原因在于部分FGIDs患者有夜間胃部不適、反酸、胃部燒灼等癥狀，需在晚上加服1次以控制癥狀。而艾司西酞普蘭片和文拉法辛緩釋片DUI較小，可能是因?yàn)榭挂钟羲幰话銖男┝块_始使用，逐漸增加劑量，處方提取劑量多為初次用量，故整體DUI偏小。其余藥品DUI均趨近于1，且在0.80～1.20范圍內(nèi)，表明這些藥在實(shí)際使用中日劑量控制較好。

3.3 藥品使用經(jīng)濟(jì)性

抗抑郁藥物在醫(yī)院FGIDs處方藥品的使用頻次及金額排名均靠前，這一方面可能是由醫(yī)院FGIDs患者自身病情特點(diǎn)決定，另一方面是因抗抑郁藥物如艾司西酞普蘭和文拉法辛等價(jià)格較貴。流行病學(xué)調(diào)查顯示，F(xiàn)GIDs患者中42%～61%伴有心理障礙，明顯高于普通人群和其他器質(zhì)性疾病患者[1]。本研究中，含抗抑郁或抗焦慮藥物的FGIDs處方占比極高，提示醫(yī)院就診的FGIDs患者伴抑郁或焦慮癥狀者較多。另外，用藥金額排名靠前的藥物中包括質(zhì)子泵抑制劑，如艾司奧美拉唑腸溶片、雷貝拉唑鈉腸溶片，表明新一代質(zhì)子泵抑制劑目前在臨床較受青睞，使用頻繁，但該類藥物的價(jià)格普遍較高，新藥的臨床應(yīng)用還需綜合考慮，應(yīng)兼顧療效和經(jīng)濟(jì)性。

3.4 FGIDs治療用藥分析

目前治療FGIDs多為對(duì)癥治療，可用藥物包括抑酸藥、促動(dòng)力藥、解痙藥、微生態(tài)制劑、抗抑郁藥和抗焦慮藥等[5]。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)院針對(duì)FGIDs使用最多的消化系統(tǒng)藥物是雙歧桿菌三聯(lián)活菌，這可能與醫(yī)院就診患者中IBS患者相對(duì)偏多有關(guān)。雙歧桿菌為常見益生菌，雙歧桿菌失衡與IBS疾病密切關(guān)聯(lián)，但目前的治療機(jī)制尚不十分清楚?？赡苁峭ㄟ^抑制腸道壁與病原菌的結(jié)合，增強(qiáng)腸道屏障功能，同時(shí)產(chǎn)生發(fā)酵產(chǎn)物，抑制病原菌的生長(zhǎng)；另一方面，雙歧桿菌可通過調(diào)節(jié)IBS免疫系統(tǒng)，改善IBS患者的腸道蠕動(dòng)來增強(qiáng)腸道運(yùn)動(dòng)[6]。盡管已有研究發(fā)現(xiàn)雙歧桿菌治療IBS效果良好[7]，且無明顯不良反應(yīng)及使用限制，但其在IBS治療上的研究依然不充分，不宜盲目使用。

針對(duì)以上以腹痛為主的患者可選用抑制胃酸分泌藥，雷貝拉唑作為新型質(zhì)子泵抑制劑，抑酸快速、抑酸能力強(qiáng)而持久，藥代動(dòng)力學(xué)無個(gè)體差異，療效穩(wěn)定，無夜間酸突破現(xiàn)象，可24 h持續(xù)抑酸，因此雷貝拉唑不失為治療FGIDs較好的選擇，本研究中其使用頻次也高居第2。

針對(duì)胃腸動(dòng)力異常引起的FGIDs，如以上腹脹、早飽、噯氣為主要癥狀的患者，可使用促胃動(dòng)力藥。其中醫(yī)院使用較多的有第4代促胃動(dòng)力藥莫沙必利及新型全胃腸運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)藥曲美布汀。莫沙必利為選擇性5-羥色胺4（5-HT4）受體激動(dòng)劑，能促進(jìn)乙酰膽堿的釋放，刺激胃腸道，促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)及胃排空。具有起效快、作用強(qiáng)、受體選擇性高、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，新版專家共識(shí)也將其列為FD餐后不適綜合征的首選經(jīng)驗(yàn)性治療方法[8]。曲美布汀為胃腸道運(yùn)動(dòng)節(jié)律調(diào)節(jié)劑，可直接作用于胃腸道平滑肌細(xì)胞膜的鉀或鈣通道，實(shí)現(xiàn)對(duì)胃腸道平滑肌的雙向調(diào)節(jié)，可用于改善胃腸道運(yùn)動(dòng)功能紊亂引起的各種癥狀，對(duì)IBS及功能性便秘等療效較好[9]。近來還有報(bào)道指出，莫沙必利與曲美布汀聯(lián)用治療FD效果顯著，值得臨床推廣[10]。

醫(yī)院治療FGIDs的處方中含抗抑郁或抗焦慮藥物的處方比例較高，反映出目前FGIDs的治療多聯(lián)合使用抗抑郁或抗焦慮藥物。實(shí)際上，精神心理因素在FGIDs的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，抗抑郁和抗焦慮藥物可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)影響內(nèi)臟敏感性，改善FGIDs相關(guān)癥狀。研究認(rèn)為，胃腸道功能的正常發(fā)揮有賴于腸神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)之間的協(xié)調(diào)和整合作用（即腦-腸軸）。腦-腸軸是雙向通信，將大腦情感和認(rèn)知中樞與外周胃腸道功能相聯(lián)系。外在感覺或內(nèi)在感受的信息通過高級(jí)中樞傳出的神經(jīng)沖動(dòng)可影響胃腸道的感覺、運(yùn)動(dòng)、分泌和炎性反應(yīng)[2]。目前臨床治療FGIDs的抗抑郁藥主要包括三環(huán)類抗抑郁藥，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）、5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）、苯二氮 類等[11]。SSRIs中艾司西酞普蘭片較常用，也是醫(yī)院FGIDs治療中使用最多的藥品。原因一方面可能是SSRIs類耐受性和安全性普遍優(yōu)于傳統(tǒng)藥物，不良反應(yīng)少；另一方面因該藥規(guī)格小，方便調(diào)整劑量，且在同類型藥物中價(jià)格相對(duì)便宜，性價(jià)比較高。其他較常用抗抑郁藥還包括舍曲林和文拉法辛等。此外，應(yīng)用于FGIDs的抗焦慮藥物（如苯二氮 類的阿普唑侖）在醫(yī)院使用也較多，苯二氮 類可通過增強(qiáng) γ-氨基丁酸（GABA）受體作用來增強(qiáng)GABA的抑制效應(yīng)，間接增強(qiáng)5-HT的神經(jīng)傳遞，減少去甲腎上腺素的神經(jīng)傳遞，拮抗膽囊收縮素在大腦和胃腸道的作用；因此，使用苯二氮 類抗焦慮藥可緩解胃腸道和精神上的不適[12]。羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療FGIDs推薦SSRIs和SNRIs為一線抗抑郁用藥，但該指南也指出，精神藥物在FGIDs中的應(yīng)用仍需越來越多的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來驗(yàn)證。

本研究中采用藥物利用指數(shù)等指標(biāo)對(duì)FGIDs治療藥品的使用合理性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，同時(shí)對(duì)FGIDs處方進(jìn)行了用藥分析及用藥趨勢(shì)探討，對(duì)防止藥物濫用及促進(jìn)臨床合理用藥有參考意義。但本研究?jī)H限于醫(yī)院消化科門診處方的分析，存在一定局限，無法全面反映所有FGIDs患者的治療藥品使用情況，以及醫(yī)院所有藥品合理用藥的真實(shí)情況，僅可供臨床參考。