李洪林，朱九群 ，陳 瑤

（四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院藥學部／電子科技大學附屬醫(yī)院個體化藥物治療四川省重點實驗室，四川 成都 610072）

1998年和2003年國家衛(wèi)生服務調查資料顯示，每年用于高血壓的醫(yī)療費用為 318.9億元，其中，263.9億元用于門診治療，55億元用于住院治療，導致的經(jīng)濟損失約占2002年我國衛(wèi)生總費用（5 687.6億元）的5.61%[1]。當前，我國臨床使用的抗高血壓藥有原研廠家和仿制廠家生產(chǎn)的多種產(chǎn)品。仿制藥藥品質量參差不齊，為保證仿制藥質量，促進仿制藥應用，國家出臺了相關政策。2018年4月3日，國務院辦公廳印發(fā)了《關于改革完善仿制藥供應保障及使用政策的意見》，要求進一步推進仿制藥一致性評價工作，其根本也是一種供給側改革，促進仿制藥替代，以降低醫(yī)療衛(wèi)生費用支出。本研究中對我院特殊門診2017年抗高血壓原研及仿制藥的利用情況進行了分析，旨在評估特殊門診抗高血壓藥物的使用特點及利用趨勢，為降低特殊門診費用，促進仿制藥的替代使用提供證據(jù)支持?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究資料來源于醫(yī)院信息系統(tǒng)提供的2017年特殊門診常用抗高血壓原研藥及仿制藥應用的相關數(shù)據(jù)，劑型均為口服固體制劑。統(tǒng)計內容包括藥品品種類別、名稱、劑型、規(guī)格、包裝、單價、使用數(shù)量及金額等。

1.2 方法

采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（DDD）、用藥頻度（DDDs）對目標抗高血壓藥品的價格和銷售量進行標化，調整不同藥品因規(guī)格和使用劑量對銷售金額和銷售量的影響。DDD是假定1種藥品的主要適應證用于成人1 d的平均維持劑量，本研究中DDD值主要依據(jù)《新編藥物學》[2]、藥品說明書，并結合我院臨床實際應用情況確定。DDDs＝某藥年用量（mg）／該藥DDD值，某藥年用量＝該藥年度使用數(shù)量×規(guī)格。不同規(guī)格、不同劑型藥品的之DDDs可相加[3]。

采用黃智然等[4]的研究方法計算每種藥品的銷售金額和銷售量占比，以及價格比及仿制藥替代原研藥潛在節(jié)省費用及費用節(jié)省率。藥品價格比是先將藥品價格標化為每日用藥金額（DDC）后再比較，DDC＝P*／Q×DDD，P*表示每盒藥品價格，Q表示每盒總劑量（mg）。仿制藥替代原研藥潛在節(jié)省費用為假設藥品使用量不變，仿制藥替代原研藥可節(jié)省的費用，節(jié)省費用＝原研藥DDDs×（原研藥DDC-仿制藥DDC）。潛在費用節(jié)省率指上述可節(jié)省的費用占原研藥年銷售金額的比例[4]。

2 結果

結果見表1至表3。由表1可知，2017年我院特殊門診抗高血壓藥物銷售金額占比最高的類別為鈣離子拮抗劑（CCB），最低為利尿劑；除利尿劑外，原研藥在其他幾類藥品中的銷售金額占比均在90%以上，其中復方制劑均為原研藥。由表2可知，2017年我院特殊門診各類抗高血壓藥物DDDs最高為CCB，最低為復方制劑。由表 3可知，原研藥與仿制藥 DDC均值分別為3.79元和2.56元，原研藥與仿制藥價格比均在0.92～3.66 之間，價格比均值為 1.81。2017 年，5 種抗高血壓藥物以仿制藥替代原研藥的潛在節(jié)省費用總計共160.26萬元，費用節(jié)省率為38.28%。我院與原研藥配對的抗高血壓仿制藥均未通過一致性評價，且有2個品種的價格比原研藥更高。

表1 2017年我院特殊門診抗高血壓類藥物使用金額及排序

表2 2017年我院特殊門診抗高血壓類藥物DDDs及排序

表3 2017年我院通用名相同的原研藥與仿制藥價格及節(jié)省費用

3 討論

3.1 原研廠家份額過高

本研究選定的6類常用抗高血壓藥物中，原研藥銷售金額及銷售量占比均占絕對優(yōu)勢，其中兩者最高的均為CCB；除利尿劑外，其他5類藥物原研藥占明顯優(yōu)勢（占比均在85%以上），利尿劑的仿制藥銷售量及金額雖占優(yōu)勢，但因價格便宜，金額在總金額中占比很小。復方制劑則全是原研藥。

我院是全省大型綜合公立醫(yī)院，所選用的抗高血壓藥品集聚了國內外主流的藥品生產(chǎn)企業(yè)的產(chǎn)品，其中的藥品和價格能較好地反映本省藥品市場的概況。我院特殊門診抗高血壓類藥物仿制藥銷售金額占比僅為5.14%，遠低于仿制藥在北京市公立醫(yī)院心血管類藥銷售金額的占比（18.93%），更低于仿制藥在美國藥品市場中的銷售金額總體占比（27%）[4]，值得深思。

究其原因，首先，仿制藥與原研藥療效存在差異，主要表現(xiàn)在原料藥、制劑、質量標準、人體生物等效性試驗等方面。比如在原料方面，晶型、結晶水和成鹽等問題均會影響仿制藥的療效。20世紀90年代，我國曾發(fā)現(xiàn)進口尼莫地平口服制劑的臨床療效是國產(chǎn)仿制藥品的3倍以上，但兩者的純度手性方面卻幾乎無差異，后發(fā)現(xiàn)差異是兩者采用了不同的晶型所致[5]。其次，缺乏一致性評價。在我院抗高血壓仿制藥中，除揚子江藥業(yè)集團生產(chǎn)的馬來酸依那普利片外，其余品種均未通過一致性評價，導致醫(yī)師和患者對仿制藥缺乏信心。最后是價格因素，醫(yī)師更傾向于選擇價格高的原研藥，可能因為省級綜合醫(yī)院患者醫(yī)保水平較高而對原研藥的高價格不敏感[6]，“國家藥物政策與《藥品管理法》修訂研究”論壇則提出價格高的藥品可能為醫(yī)師帶來更多的灰色收益，而價格低廉的仿制藥因利潤少而無法有效補償上述收入，故高價原研藥自然要比低價仿制藥在公立醫(yī)院更受青睞。就仿制藥而言，醫(yī)師也會更傾向選擇大廠家價格高的仿制藥，除了灰色收益因素外，認為大廠家藥品質量有保障也是原因之一。再有就是我院抗高血壓原研藥品種比仿制藥多，大部分原研藥并無可替代的仿制藥選擇。

3.2 合理選擇質量和療效有保障的仿制藥

我院抗高血壓藥物中，原研藥占絕大多數(shù)，與原研藥配對的仿制藥僅有5種，且均未通過一致性評價。而我國同時也是一個以生產(chǎn)仿制藥為主的國家，國內生產(chǎn)的藥品中約97%為仿制藥[7]。據(jù)統(tǒng)計，我國目前有4 000多家生產(chǎn)企業(yè)共持有藥品批準文號18.7萬個，其中化學藥品批準文號12.1萬個?；舅幬镏械?70個化學藥品種就涉及3.3萬個批準文號、2 400余家藥品生產(chǎn)企業(yè)。但大多為低水平的重復研發(fā)，即一個藥品品種有100余家醫(yī)藥企業(yè)生產(chǎn)，藥物制劑的質量參差不齊[8]。如何從中選擇質量和療效均好的仿制藥呢？

目前，仿制藥質量已成為國家、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機構關注的重點。為此，原國家食品藥品監(jiān)督管理總局在2007年決定對修訂的《藥品注冊管理辦法》施行前批準的基本藥物和臨床常用仿制藥，分期分批與被仿制藥進行質量一致性評價。對在規(guī)定時間內未通過質量一致性評價的應當暫停生產(chǎn)；藥品批準文號有效期截止時仍未通過質量一致性評價的不予以再注冊，注銷其藥品批準文號證明文件。2015年8月，國務院印發(fā)《關于改革藥品醫(yī)療器械審評審批制度的意見》[9]，將“提高仿制藥質量，加快仿制藥質量一致性評價”等作為改革藥品審評審批制度的目標。之后又陸續(xù)出臺了相關文件，截至目前已有15個品種（22個品規(guī))通過了一致性評價[9]，接下來還會有更多的品種通過一致性評價。

3.3 仿制藥價格不合理

就我院抗高血壓仿制藥價格來看，要么價格過低，要么DDC值比原研藥還高。這也是導致醫(yī)師和患者不愿意選擇價格過低質量沒有保障或比原研藥價格還高的仿制藥的原因。

2015年5月4日，國家發(fā)展改革委等7個部、委、局聯(lián)合發(fā)布了《關于印發(fā)推進藥品價格改革的意見》（發(fā)改價格〔2015〕904號），要求自 2015年 6月 1日起，除麻醉藥品和第一類精神藥品外取消原政府制定的藥品價格。原研藥與仿制藥的比價無統(tǒng)一的標準，主要取決于控制藥品費用的目標和對制藥行業(yè)發(fā)展的導向[10]。在自由定價的美國，仿制藥上市時的價格通常為原研藥的85% ～90%。在歐洲，是20% ～80%[11]。我國臺灣地區(qū)規(guī)定，新進入醫(yī)保目錄的仿制藥價格不高于原研藥價格，若仿制藥未進行生物等效性試驗，則不可高于原研藥的80%[12]。日本自2002年開始將首仿藥價格規(guī)定為原研藥價格的70%，當仿制藥數(shù)量超過20個時，繼續(xù)申請進入醫(yī)保目錄的仿制藥價格應在現(xiàn)有仿制藥最低價基礎上乘以0.9[12-13]。韓國醫(yī)保目錄上的首仿藥是原研藥價格的80%；加拿大規(guī)定，仿制藥價格在原研藥價格基礎上采用遞減的方法定價；在法國，首先進入市場的專利藥價格最高，第2家仿制藥上市時，價格低30%，第3家更低[10]。

我國需要合理制訂仿制藥與原研藥的比價及其管理策略，過低或過高都不利于仿制藥行業(yè)的發(fā)展。

3.4 政策支持

嚴格來講，促進仿制藥發(fā)展的所有政策的前提是仿制藥與原研藥的同質性，即通過仿制藥質量一致性評價。在我國，長期以來形成的藥品招標采購體系，對大多數(shù)情況都是以價格為導向，“唯低價取”，如果還不改變相關政策，對于通過仿制藥一致性評價的品種來說是一個巨大打擊，甚至關乎一致性評價工作的進一步推進。2017年2月，國務院辦公廳發(fā)布的《關于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》已定下政策鼓勵的基調：“同品種藥品通過一致性評價的生產(chǎn)企業(yè)達到3家以上的，在藥品集中采購等方面不再選用未通過一致性評價的品種；未超過3家的，優(yōu)先采購和使用已通過一致性評價的品種。加快按通用名制訂醫(yī)保藥品支付標準，盡快形成有利于通過一致性評價仿制藥使用的激勵機制。解決仿制藥質量和療效一致性問題的同時，我國還必須徹底扭轉衛(wèi)生體制中的一系列負面激勵，切實提高公立醫(yī)院的醫(yī)療服務價格和醫(yī)務人員基本工資，建立鼓勵醫(yī)院和醫(yī)師采購和處方最具成本效果藥品的醫(yī)保支付激勵機制[3]。

3.5 小結

本研究中分析了我院特殊門診抗高血壓藥物的使用特點，為降低特殊門診費用，促進仿制藥的替代使用提供了證據(jù)支持。但本研究有一定缺陷，首先，本研究中采用的數(shù)據(jù)是一家公立三級綜合醫(yī)院的數(shù)據(jù)，未囊括其他的醫(yī)療機構，且我院承擔著本省的干部保健及邊遠地區(qū)危重癥轉診工作，原研藥使用比例會高一些，不能完全代表本省其他二、三級公立醫(yī)院的情況，更不能反映社區(qū)衛(wèi)生服務中心的情況。其次，本研究中與抗高血壓原研藥配對的仿制藥均未通過一致性評價，故仍需進一步研究。