黃 艷 汪春華

計劃行為理論(theory of planned behavior)是以期望價值理論(expectancy-value theory)為問題思考架構的認知心理學理論，也是解釋人類決策過程的社會心理學理論[1]。該理論認為行為態(tài)度決定行為意向，預期的行為結果及結果評估又決定行為態(tài)度。行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制是決定行為意向的3個主要變量，態(tài)度越積極、他人支持越大、知覺行為控制越強，行為意向就越大，反之就越小[2]。老年人由于其身體機能退行性變,合并有多種疾病，因此在行為態(tài)度和行為意向方面易發(fā)生偏差，特別是在藥物、環(huán)境等因素的協同作用下易發(fā)生跌倒。據有關資料統計，我國65歲以上的社區(qū)老年居民中21%～23%的男性及43%～44%的女性曾跌倒過[3]，是跌倒的高危高發(fā)人群。在跌倒的老年人群中，有12%～42%的老年人可能會合并跌倒損傷[4]。跌倒已成為危害老年人健康的重要原因，給家庭和社會帶來巨大的經濟負擔。近年來，我國廣泛開展了跌倒預防健康教育的相關研究。這些研究多以防止跌倒為護理目標，主要方法是向患者灌輸更全面的理論知識，但缺乏教育學、心理學上對受教育者行為動機的促進[5-8]。因此，本研究擬運用計劃行為理論模型中的行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制干預框架開展對老年患者預防跌倒的健康教育，為改善老年患者跌倒預防健康行為提供依據和建議。

1 對象與方法

1.1 對象

采用便利抽樣法，選取2016年6-8月武漢市某三級甲等醫(yī)院老年科住院的老年患者258例。納入標準：年齡≥65歲；病情穩(wěn)定、意識清楚；生活完全自理或輕度依賴;均知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：診斷為老年癡呆癥或認知能力下降；嚴重的神經功能缺損，失語；進行性神經系統疾病(如嚴重的帕金森氏病)；嚴重的視覺缺陷；嚴重的聽力損失；具有精神障礙不能配合者。將符合入選標準的老年患者258例隨機分為干預組和對照組，每組各129例。2組年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、跌倒風險評分、病程等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1對照組

實施常規(guī)口頭健康教育，即責任護士給予一對一口頭健康教育，內容包括：入院時給予跌倒風險告知、留陪告知，住院期間行跌倒危險行為的勸告，告知患者常見跌倒發(fā)生時間、地點以及預防跌倒常識和措施的宣教。

1.2.2干預組

成立課題組，小組成員包括護理部副主任1名、科護士長1名、老年科護士長1名、主管護師1名、護師2名。小組成員運用頭腦風暴法分析2015年老年患者住院期間跌倒事件的主要原因有：①患者跌倒風險認知不足；②跌倒預防依從性差；③健康教育效果不理想。基于上述原因，課題組參考《老年人跌倒干預技術指南(2011版)》，結合臨床護理經驗，并應用計劃行為理論模型構建老年患者預防跌倒健康教育計劃，該計劃將患者預防跌倒行為目標定義為：提高患者跌倒風險認知、強化危險/疏忽行為自我監(jiān)控、建立并保持健康行為。課題組依據此目標將健康教育行為訓練總結為環(huán)境管理、行為安全規(guī)范、日常生活安排、用藥規(guī)范及觀察、適宜運動、自我保護、基礎疾病管理7個主題，繪編成健康教育手冊,錄制2段健康教育視頻。課題組對臨床護理人員進行為期1周的理論培訓和2周的技能培訓，內容包括：計劃行為理論的概念，運用于跌倒健康教育的目的和意義，實施健康教育計劃的方法、溝通技巧?；颊咴趯嵤┏Ｒ?guī)口頭健康教育的基礎上接受4周計劃行為理論干預的健康教育計劃，具體方法見表2。

表1 2組患者基本情況比較 [例(%)]

表2 老年患者預防跌倒健康教育計劃

1.3 評價方法

研究者于患者入院時及干預4周后應用跌倒預防護理結局[10]的4個量表對其進行一對一問卷調查。①健康信念：從健康信念維度評價患者對個人行為改善跌倒預防健康結局的個人信念。采用相關5個條目：感到有承擔健康決策的責任、要求參與健康決策、相信自己的決策可控制健康結局、相信自己的行動可控制健康結局等。以Likert5點計分,1～5分分別代表很弱至很強，得分越高說明患者跌倒預防行為態(tài)度越積極。②預防跌倒知識：從健康知識維度評價患者對跌倒預防健康知識的理解程度。共18個條目，包括：描述輔助器具的正確用法、描述合適的鞋子、使用拐杖、環(huán)境燈光的正確用法、何時尋求個人幫助等，以Likert5點計分,1～5分分別代表無至廣泛，得分越高說明患者跌倒預防主觀規(guī)范性越強。③預防跌倒行為：從危險控制和安全維度評價患者盡量采取避免或減少個人環(huán)境中可能導致跌倒的危險行為。共19個條目：必要時應用扶手、必要時應用拐杖、活動時提供幫助、服用增加跌倒風險的藥物時應用防范措施等。采用Likert5點計分,1～5分分別代表從未顯示至始終顯示，得分越高說明患者跌倒預防行為能力越強。④危險控制：從危險控制和安全維度評價患者采取防止、消除和減少具改善性跌倒危險因素的個人健康知識和行為。采用相關16個條目：承認危險因素、監(jiān)測環(huán)境中的危險因素、監(jiān)測個人行為的危險因素、調整生活方式以減少危險等，以Likert5點計分,1～5分分別代表從未顯示至始終顯示，得分越高說明患者控制跌倒危險行為的控制力越強。經臨床預實驗測量量表信效度：4個量表的平均CVI值為0.812～0.895，Cronbach′s α系數為0.754～0.785，Pearson相關系數為0.756～0.823。

表3 2組干預前后跌倒預防護理結局得分比較分)

1.4 統計學方法

2 結果

干預前，2組健康信念、預防跌倒知識、預防跌倒行為、危險控制得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預4周后，干預組各項得分均高于對照組(表3)。

3 討論

護理結局指標能有效評價跌倒預防健康教育效果。目前，跌倒發(fā)生率、跌倒風險評估符合率是護理安全的重要監(jiān)測指標[11]，但不能監(jiān)控跌倒健康教育護理效果，不利于護理管理者對健康教育效果影響因素的分析與評價。有研究[12-13]采用自行設計的問卷調查表對跌倒健康教育的效果進行評價，但缺乏統一的標準及規(guī)范。護理結局分類(nursing outcomes classification, NOC)是護理科學的標準化語言及術語系統，具有量化標準化及統一規(guī)范性。本課題通過護理結局分類中跌倒預防健康信念、健康知識、健康行為、危險控制4個量表對老年患者跌倒預防行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制進行評價。健康信念主要反映患者預防跌倒的個人行為態(tài)度；健康知識主要反映患者執(zhí)行的主觀規(guī)范性；健康行為、危險控制主要反映患者對預防跌倒的行為控制力的高低程度。跌倒預防護理結局的運用不僅全面評價了患者跌倒預防健康信念、健康知識水平、健康行為等領域；還使護士正確判斷健康教育后患者行為改變的效果，不斷改進護理措施，提高健康教育質量。表3可見，干預組患者護理結局得分明顯優(yōu)于對照組。

計劃行為理論的干預從健康信念、知識、行為和危險控制全面提升患者跌倒預防能力。計劃行為理論是一類較為成熟的理論干預框架，能夠針對老年患者的需求和特點，提出更具敏感性的干預策略[10]。本研究即是基于計劃行為理論實施的護理干預(見表2)：通過評估幫助患者感知自身跌倒的風險，通過健康教育向患者傳授易行及實用的跌倒預防知識及技能，以改變患者信念和行為態(tài)度。使患者意識到知識與技能的掌握能避免跌倒的發(fā)生，通過行為目標的制定、行為訓練的實踐提升患者健康行為能力，促使患者養(yǎng)成正確的防跌倒行為，提高患者自我保護能力。

行為態(tài)度(attitude toward behavior)是指行為主體對某種行為所存在的一般而穩(wěn)定的傾向或立場，由行為信念、行為結果評價共同決定[14]。如表2所示，本研究基于行為態(tài)度的干預一方面通過與患者共同評估跌倒風險、危險行為,幫助患者感知到自身的跌倒風險及現實存在的危險行為，促使患者認知到跌倒與日常生活中的危險行為密切相關；并通過視頻呈現的跌倒傷害案例，使患者形成對自身行為后果的聯想。另一方面通過健康教育強化患者跌倒的可預防性意識，只有患者積極學習跌倒預防知識、監(jiān)控危險行為、規(guī)范健康行為才能避免跌倒的發(fā)生。表3可見，干預組患者健康信念明顯優(yōu)于對照組，表現為積極參與學習，愿意對自我行為承擔健康責任，并采取健康行為預防跌倒。

主觀規(guī)范(subjective norm)是個體在決策是否執(zhí)行某特定行為時感知到的社會壓力，反映的是重要他人或團體對個體行為決策的影響。由規(guī)范信念和依從動機共同決定[14]。住院老年患者跌倒的預防是一項系統工程，既涉及到護士、醫(yī)生、患者、家屬及陪護人員等對跌倒風險的識別能力和跌倒預防知識的專業(yè)化水平與技能，也涉及到管理者對跌倒各個環(huán)節(jié)的重視和有效管理。本研究通過視頻學習、環(huán)境規(guī)范、積極的家屬參與，發(fā)揮重要群體對患者危險行為的監(jiān)督、健康行為的引導及必要幫助，提供更便利的指導，幫助患者主動克服困難，促進健康行為的實施意向并付諸實際行動。表3可見干預組預防跌倒知識得分明顯優(yōu)于對照組。

知覺行為控制(perceived behavior control)是指個人對執(zhí)行某特定行為的控制能力的主觀評價和個體感知到的難易程度[14]，反映主體對內部知識、技能、意志力的認知和外部時間、便利、他人合作等的認知[15]。有研究指出，計劃行為理論模型中實際的行為控制是指一個人擁有的技能、資源和其他執(zhí)行一個特定行為的先決條件。成功的行為不僅取決于一個有利的意圖, 而且還取決于一個足夠的行為控制水平[16]。本研究注重于使患者感知自身跌倒風險、獲取必要的知識、并積極實施行為能力訓練，提升患者成功體驗及信心，從而從信念、主觀規(guī)范及知覺行為控制全面提升患者，并改變其危險行為，建立健康行為的意圖；提升患者健康行為的執(zhí)行能力。表3可見，干預組患者跌倒預防健康信念、健康知識、健康行為、危險控制4個領域的改善均優(yōu)于對照組，實現了提高患者跌倒風險認知、危險/疏忽行為自我監(jiān)控、建立并保持健康行為的行為目標。

4 結論

本研究基于計劃行為理論模型設計了老年患者跌倒預防健康教育計劃，以幫助患者提高跌倒風險認知，自我監(jiān)控危險行為，并建立和維持健康行為，從而改善老年患者跌倒預防的護理結局。該計劃可操作性強，患者依從性高。護理結局分類規(guī)范了跌倒預防護理效果的評價，從狀態(tài)、行為和感知上測量患者對護理措施的反應[10],通過實施護理措施前后患者結局分值差來體現護理效果[17],使應用敘述性語言記錄措施的有效性成為可能[18]。課題組期望今后進一步嘗試拓展和延伸護理結局在跌倒預防健康教育中的應用。