楊 鈺，曾 敏，牛建梅，呂明麗，葉寶英，邢晉放

1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院超聲科，上海 200030；

2. 上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院超聲科，上海 200080

妊娠期高血壓綜合征（pregnancy-induced hypertension，PIH）是產(chǎn)科常見疾病，發(fā)生率約9.4%，合并妊娠期蛋白尿形成子癇前期，可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒宮內(nèi)窘迫，且重度子癇前期是母胎圍生期死亡的主要原因之一[1-2］。因此，PIH嚴(yán)重影響母嬰健康[3］，是產(chǎn)科圍生期監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)，也是產(chǎn)科研究的難題[4］。自三維能量超聲應(yīng)用以來，其彩色敏感性不斷提高及與計算機(jī)相關(guān)軟件的聯(lián)合應(yīng)用，可定量分析胎盤血流灌注情況[5-6］，本研究旨在應(yīng)用頻譜多普勒超聲測量胎兒臍動脈血流、大腦中動脈血流及孕婦子宮動脈血流參數(shù)，并結(jié)合三維能量胎盤血流灌注參數(shù)，評估PIH患者的血流參數(shù)變化特點(diǎn)，從而為臨床提供有效的評估指標(biāo)，降低PIH并發(fā)癥及圍生期死亡率。

1 資料和方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院2014年12月—2018年7月收治的PIH患者101例，平均年齡31歲。其中重度子癇前期19例，年齡26～41歲；子癇前期82例，年齡23～41歲。同時選取正常妊娠孕婦60例作為對照組，年齡23～40歲，平均年齡29歲。所有孕婦孕周為30～42周。所有子癇前期或正常妊娠胎兒均無明顯結(jié)構(gòu)方面異常，所有胎兒的胎盤均位于子宮前壁。妊娠期高血壓疾病的分類參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7］。

1.2 儀器及圖像數(shù)據(jù)采集

使用GE Voluson E6超聲診斷儀，配有二維凸陣探頭（使用頻率為1.0～5.0 MHz）及三維容積探頭（使用頻率為4.0～8.0 MHz）。首先，在二維超聲基礎(chǔ)上測量胎兒大?。òp頂徑、頭圍、股骨長及腹圍），頻譜多普勒超聲測量胎兒臍動脈（umbilical artery，UA）血流參數(shù)[包括收縮期/舒張期血流比值（systolic velocity/diastolic velocity，S/D）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）、搏動指數(shù)（pulsatile index，PI）］、胎兒大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）血流參數(shù)（S/D、RI、PI），以及孕婦子宮動脈血流參數(shù)（S/D、RI、PI）。儀器設(shè)置參數(shù)不變，在胎兒無呼吸樣運(yùn)動影響及安靜狀態(tài)下，采用三維容積探頭采集胎盤血流能量灌注情況，包括血管指數(shù)（vascularization index，VI）、血流指數(shù)（flow index，F(xiàn)I）、血管血流指數(shù)（vascularization flow index，VFI)，感興趣區(qū)為臍帶胎盤入口與胎盤子宮壁基底部之間。在三維能量圖像采集過程中，孕婦亦盡可能保持平靜呼吸狀態(tài)。所有三維圖像由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師完成，采用VOCAL手動描繪，每個切面的旋轉(zhuǎn)角度為30°，共6幅完成胎盤的立體圖像，其中A平面用作參考平面，選擇直方能量圖，利用計算機(jī)軟件得出VI、FI及VFI。161例均獲得比較滿意的三維能量成像。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，所有計量資料以s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胎兒臍動脈血流參數(shù)S/D、RI、PI

重度子癇前期組胎兒臍動脈S/D、RI及PI值明顯高于子癇前期組及對照組（P＜0.05），但子癇前期組與對照組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1～3）。

2.2 胎盤三維能量灌注參數(shù)VI、FI、VFI

重度子癇前期組胎盤三維能量灌注參數(shù)VI、FI、VFI低于子癇前期組，子癇前期組顯著低于對照組，重度子癇前期組與對照組、子癇前期組與對照組之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表1～3，圖1～3）。

2.3 胎兒大腦中動脈血流參數(shù)S/D、RI、PI

重度子癇前期組胎兒大腦中動脈S/D、RI及PI低于子癇前期組，子癇前期組低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1～3）。

2.4 孕婦子宮動脈血流參數(shù)S/D、RI、PI

重度子癇前期組孕婦子宮動脈S/D、RI及PI高于子癇前期組，子癇前期組高于對照組。重度子癇前期組與對照組，子癇前期組與對照組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1～3）。

表1 重度子癇前期組與子癇前期組頻譜多普勒及三維能量多普勒參數(shù)比較

表2 重度子癇前期組與對照組頻譜多普勒及三維能量多普勒參數(shù)比較

表3 子癇前期組與對照組頻譜多普勒及三維能量多普勒參數(shù)比較

圖1 重度子癇前期孕婦孕晚期胎盤三維能量血流灌注圖

圖2 輕度子癇前期孕婦孕晚期胎盤三維能量血流灌注圖

圖3 正常孕婦孕晚期胎盤三維能量血流灌注圖

3 討 論

迄今為止，子癇前期的病因及發(fā)病機(jī)制仍不明確。子癇前期不僅表現(xiàn)為妊娠期高血壓疾病，還累及多個系統(tǒng)，如合并肝腎功能異常、合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常及合并血液系統(tǒng)異常等，約占產(chǎn)科并發(fā)癥的7%[8］，是孕婦及胎兒圍生期死亡的重要原因之一。有研究表明，PIH初產(chǎn)婦的母胎死亡率達(dá)33%～50%，經(jīng)產(chǎn)婦更高[9］。因此，早期有效監(jiān)測對有效避免母胎并發(fā)癥至關(guān)重要。

有研究證實(shí)，PIH的病理學(xué)基礎(chǔ)是全身小動脈痙攣[10］，使微血管循環(huán)發(fā)生障礙，毛細(xì)血管通透性增加，而母體高血壓疾病可引起胎盤循環(huán)血容量增加、壓力增大，造成急性壞死性動脈炎及血管栓塞，導(dǎo)致有效交換面積減少，胎盤組織缺血缺氧，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)局部組織出血、壞死及梗死，發(fā)生胎兒與胎盤間的循環(huán)障礙[11-12］。

臍動脈是胎兒與胎盤間的主要血管通道。臍動脈血流簡單易測，可間接反映胎盤功能[13］，但其本身受很多因素的影響，包括母體疾病及胎兒疾病。本研究排除了胎兒疾病的影響。有研究提出，臍動脈血流異常的病理學(xué)基礎(chǔ)為胎盤內(nèi)肌性絨毛動脈和胎盤內(nèi)次級絨毛動脈數(shù)量減少[14］。臍動脈是大血管，據(jù)估計，臍動脈血流發(fā)生變化時胎盤內(nèi)血管至少有60%發(fā)生壞死及梗死。本研究中重度子癇前期組的臍動脈血流參數(shù)高于子癇前期組和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與文獻(xiàn)報道基本一致；子癇前期組臍動脈血流參數(shù)高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與前者胎盤內(nèi)絨毛動脈病變程度輕，臍動脈仍處于代償期有關(guān)，具有一定的臨床價值。

胎盤是母體與胎兒之間的特殊重要器官，胎盤功能直接關(guān)系到圍生兒的預(yù)后。但胎盤內(nèi)血流速度很低，且由于血流方向的原因，彩色多普勒超聲一般很難監(jiān)測到胎盤內(nèi)血管樹。三維能量多普勒超聲不受血流方向的影響，能顯示低速血流，從而清晰地顯示胎盤內(nèi)絨毛血管的三級結(jié)構(gòu)，據(jù)報道其顯示的血管網(wǎng)與血管造影結(jié)果相似，可用來評價胎盤功能[15-16］。VI、FI及VFI是三維能量多普勒超聲評價胎盤血流的新指標(biāo)[17］。VI代表單位容積內(nèi)被檢測的血管數(shù)，用于表示血管分布的疏密程度；FI是三維能量掃描期間通過的血細(xì)胞數(shù)；VFI是前兩者即血管和血細(xì)胞的結(jié)合。有研究顯示，隨著孕周增加，胎盤內(nèi)的血管增多、增粗，血流灌注增加，VI、FI及VFI也增加[18］。重度子癇前期患者中胎盤內(nèi)梗死灶發(fā)生率高，血流灌注量減少。本研究中胎盤三維能量VI、FI及VFI的平均值如下：重度子癇前期組＜子癇前期組＜對照組；重度子癇前期組與對照組、子癇前期組與對照組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

大腦中動脈是大腦主要供血血管，其血供占全腦血流供應(yīng)的80%以上。正常情況下，胎兒大腦中動脈的血流指標(biāo)隨孕齡增長呈下降趨勢。胎兒宮內(nèi)發(fā)生缺氧時，會刺激腦血管擴(kuò)張，從而降低腦血流阻力，以確保腦血流供應(yīng)。本研究中胎兒大腦中動脈的S/D、RI及PI平均值如下：重度子癇前期組＜子癇前期組＜對照組，但兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與文獻(xiàn)報道不一致。原因一是可能與仍處于代償期有關(guān)，二是與檢查孕周不一致有關(guān)，重度子癇前期的檢測孕周相對較早，而大腦中動脈的血流參數(shù)與孕周相關(guān)[19］，隨著孕周增加，S/D、RI及PI下降。

孕婦子宮動脈的灌注會影響胎盤的血流灌注，正常妊娠期間隨著孕早期滋養(yǎng)層細(xì)胞對子宮螺旋動脈的侵襲，子宮動脈重塑，孕期血流加快、增多，阻力減小，而PIH患者發(fā)病期間，滋養(yǎng)層細(xì)胞的侵襲力減弱，使得子宮動脈血流處于高阻狀態(tài)[20］。本研究中孕婦左側(cè)子宮動脈血流S/D、RI及PI值如下：重度子癇前期＞子癇前期＞對照組，重度子癇前期組與對照組、子癇前期組與對照組之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究存在以下局限性：① 孕晚期后壁胎盤或側(cè)壁胎盤因胎兒遮擋，臍帶胎盤插入口顯示不清，三維超聲采集胎盤能量灌注時無法選擇感興趣區(qū)，故本研究中所有胎兒胎盤為前壁胎盤；②孕晚期范圍較大，為30～42周，將在今后研究中進(jìn)一步分析。

綜上所述，PIH患者胎盤血流動力學(xué)發(fā)生了一定變化，嚴(yán)重影響母胎健康。本研究提示，臍動脈血流參數(shù)、孕婦子宮動脈血流參數(shù)及胎盤三維能量灌注參數(shù)可反映PIH患者中胎盤血流灌注狀況，通過監(jiān)測相關(guān)血流動力學(xué)參數(shù)，可為臨床診斷、客觀評估及治療PIH提供非常有價值的信息。