劉啟平，陳紅燕，龔會凌，傅慶印，黃曉宇，劉 瑩

復旦大學附屬閔行醫(yī)院超聲科，上海 201199

臨床上腎腫瘤約90%為惡性。腎實質(zhì)惡性腫瘤中，最常見者在成人患者中為腎細胞癌，在兒童患者中為腎母細胞瘤；腎實質(zhì)良性腫瘤有血管平滑肌脂肪瘤、腺瘤等，除血管平滑肌脂肪瘤多見外，其余均少見[1］。復旦大學附屬閔行醫(yī)院近期就診腎嗜酸細胞瘤1例，術(shù)前誤診為腎細胞癌。現(xiàn)對該病例臨床資料進行回顧性分析并復習相關(guān)文獻，對其影像學特征分析報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集于復旦大學附屬閔行醫(yī)院就診時術(shù)前誤診為腎細胞癌的1例腎嗜酸細胞瘤患者的臨床資料?；颊吣行?，67歲。因體檢入院檢查，無腹部不適，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿。既往體健。查體：腹軟，無壓痛，無叩擊痛。

1.2 儀器和方法

使用PHILIPS iU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為1～6 MHz。檢查時患者取仰臥位、左側(cè)臥位及右側(cè)臥位，對腎臟行多切面、多方位掃查，觀察腫塊的數(shù)目、大小、形狀、邊界、回聲及血供等情況。后于上級醫(yī)院行超聲造影檢查，2次經(jīng)肘靜脈團注意大利Bracco公司的超聲造影劑SonoVue 1.5 mL，每次觀察5 min。患者轉(zhuǎn)至復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院行手術(shù)治療。術(shù)后進行隨訪，與手術(shù)、病理學檢查結(jié)果相互對照分析。

2 結(jié) 果

2.1 超聲檢查結(jié)果

常規(guī)超聲檢查：右腎中下段實質(zhì)內(nèi)見一枚稍高回聲區(qū)（圖1），大小約17 mm×15 mm，外形尚規(guī)則，邊界尚清晰，彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）見少量血流信號（圖2）。提示：右腎稍高回聲病灶（性質(zhì)待查）。超聲造影檢查：造影劑注入后，右腎實質(zhì)動脈相13 s開始增強，腎髓質(zhì)17 s可見造影劑進入，右腎中下部稍高回聲結(jié)節(jié)呈中度強化，25 s造影增強達峰值，大小18 mm×15.9 mm，廓清明顯早于周圍腎臟組織，動態(tài)掃描其余腎臟部分未見明顯異常強化區(qū)，右腎靜脈未見異常灌注區(qū)。提示：右腎中下部占位性病變，中度強化伴快速廓清，考慮為腎細胞癌。

2.2 CT掃描結(jié)果

右腎中下極見直徑約1.4 cm的軟組織密度影，增強后見中等強化，平衡期見對比劑廓清。病灶突出于腎包膜，雙側(cè)腎靜脈和下腔靜脈內(nèi)未見充盈缺損。提示：右腎中下極占位，考慮腎癌可能性大。

2.3 手術(shù)后病理學檢查結(jié)果

（右腎部分）結(jié)合H-E染色形態(tài)及免疫組織化學分析結(jié)果，符合嗜酸細胞腺瘤。免疫組織化學（HI16-6490）腫瘤細胞示：CD117（+），CK8（+），CD10（-/+），PAX8（+），CA9（-），CK7（-），Claudin 7（漿+），EMA（+），HMB 45（-），p504s（-），Vimentin（-），S-100（單抗）（弱+），Ki-67（+約2%）。

圖1 右腎實質(zhì)內(nèi)高回聲病灶（箭頭所示）

圖2 右腎腫塊內(nèi)見血流信號（箭頭所示）

2.4 超聲隨訪結(jié)果

術(shù)后半年行超聲隨訪，病灶未見復發(fā)。

3 討 論

腎嗜酸細胞瘤是一種較為少見的腎實質(zhì)良性腫瘤，占腎臟腫瘤的3%～7%[2］。1942年Zippel[3］首次報道本病，1976年Klein等[4］報道了13例腎嗜酸細胞瘤并進行了系統(tǒng)研究。國內(nèi)報道腎嗜酸細胞瘤約占腎臟腫瘤的2.6%，發(fā)病年齡多超過60歲，男性較女性多[5］。其多無臨床癥狀，常因體檢或其他疾病檢查時偶然發(fā)現(xiàn)[6］。腎嗜酸細胞瘤因影像學表現(xiàn)的不確定性及臨床癥狀的不典型性，術(shù)前大多數(shù)患者被誤診為腎臟惡性腫瘤[7］。

腎嗜酸細胞瘤的超聲表現(xiàn)為病灶位于腎實質(zhì)，以實性稍高回聲為主，類圓形或橢圓形，邊界較清晰，少數(shù)病灶內(nèi)見囊性結(jié)構(gòu)，周邊可見規(guī)則血流信號[8］。腎嗜酸細胞瘤未見腎靜脈及下腔靜脈瘤栓。超聲造影可表現(xiàn)為造影開始減退時間較早及造影晚期病灶周邊出現(xiàn)高回聲環(huán)[9］；亦可表現(xiàn)為高增強和延遲消退[10］。其易與腎透明細胞癌、腎血管平滑肌脂肪瘤等相混淆而誤診，臨床應注意鑒別。① 腎透明細胞癌：臨床上表現(xiàn)為血尿、腎區(qū)痛和腹部腫塊。超聲表現(xiàn)為腎內(nèi)出現(xiàn)占位性病灶，呈圓形或橢圓形，最常見者為低回聲，較大者內(nèi)部可見無回聲區(qū)及鈣化灶，病變周邊及內(nèi)部可見豐富雜亂血流信號。病變累及下腔靜脈時，在下腔靜脈內(nèi)可見癌栓回聲隨呼吸和心搏飄動；或為下腔靜脈增粗，充滿癌栓低回聲，Valsalva生理現(xiàn)象消失。彩色血流圖可見腎靜脈和（或）下腔靜脈血流受阻或中斷等異常表現(xiàn)[1］。超聲造影表現(xiàn)為造影劑皮質(zhì)期快速充填，高于自身腎皮質(zhì)，緩慢廓清，晚于自身腎皮質(zhì)，部分可見周邊環(huán)狀高增強[11］。② 腎血管平滑肌脂肪瘤：臨床多于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，由血管、平滑肌及脂肪構(gòu)成。3種成分比例不同時，超聲表現(xiàn)亦有不同。較小者含脂肪成分較多而呈高回聲，以脂肪和平滑肌為主的可呈高低回聲交錯的“洋蔥皮”征。較大者因出血壞死而表現(xiàn)為混合回聲，且瘤體后方的回聲衰減是其較特異性的表現(xiàn)[12］。超聲造影表現(xiàn)為造影劑從病變周邊向中心充填，增強過程和廓清過程與周圍腎皮質(zhì)一致或晚于腎皮質(zhì)[13］。

分析本例誤診原因如下。① 認識不足：腎嗜酸細胞瘤臨床較為少見，臨床醫(yī)師對其影像學表現(xiàn)認識不足，習慣性地將超聲造影模式呈現(xiàn)中度強化伴快速廓清者考慮為腎細胞癌。② 缺乏特殊患者的診斷經(jīng)驗：腎嗜酸細胞瘤超聲表現(xiàn)與腎癌較相似，無特殊性，且醫(yī)師對該病診治經(jīng)驗較少，易導致誤診。

因此，臨床醫(yī)師應加強專業(yè)知識學習，提高對腎嗜酸細胞瘤的認識，從而開拓思維，全面考慮，仔細檢查，結(jié)合病史、癥狀、體征和影像學檢查，進行綜合分析。遇到影像學表現(xiàn)類似腎癌的患者時，應仔細分析圖像，需考慮到腎臟良性腫瘤的可能性，從而減少或避免誤診。