程蟄承，李志堅，徐 驥，方 威. 安徽省黃山市人民醫(yī)院CT/MRI室，安徽 黃山 45000；. 安徽省黃山市人民醫(yī)院病理科，安徽 黃山 45000

腎細胞癌（renal cell carcinoma，RCC）起源于腎小管上皮細胞，是最常見的腎惡性腫瘤，占90%以上。腎透明細胞癌（clear cell renal cell carcinoma，CCRCC）是腎細胞癌的最常見類型，占75%以上[1］。CCRCC預(yù)后主要與病理學(xué)分級相關(guān)，病理學(xué)分級越高，預(yù)后越差，相關(guān)治療方案（保留腎組織的腎癌切除術(shù)、腎癌根治術(shù)、普通化療及生物靶向治療等）也有所不同。因此，早期判斷CCRCC病理學(xué)分級對臨床治療方案的選擇及預(yù)后判斷有重要價值[2］。隨著腎癌檢查手段不斷豐富，檢查技術(shù)不斷發(fā)展，腎癌檢出率大大提高。目前診斷腎癌的最主要方法仍為CT，但僅有少量研究報道CCRCC的64排多層螺旋CT表現(xiàn)與Furhman病理學(xué)分級之間的相關(guān)性[3］。1982年發(fā)布的Furhman分級系統(tǒng)是目前應(yīng)用最廣的腎癌病理學(xué)分級系統(tǒng)，但其未考慮組織學(xué)分型，在實際應(yīng)用中存在判讀困難、可重復(fù)性差等問題，在2016版世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）腎臟腫瘤新分類的腎臟腫瘤中的應(yīng)用價值還未獲得完全驗證，因此被WHO/國際泌尿病理學(xué)會（International Society of Urological Pathology，ISUP）推出的4級分級系統(tǒng)所代替。新的分級體系根據(jù)核仁明顯程度、形態(tài)及分化程度將腎癌分為Ⅰ～Ⅳ級，已成為很好的CCRCC和腎乳頭狀細胞癌預(yù)后指標[4］。目前，國內(nèi)尚未見CCRCC的64排多層螺旋CT表現(xiàn)與WHO/ISUP病理學(xué)分級之間相關(guān)性的研究報道。本研究旨在通過對不同WHO/ISUP病理學(xué)分級的CCRCC的64排多層螺旋CT直接征象進行分析，尋找CT直接征象與病理學(xué)分級之間的相關(guān)性，探討是否能根據(jù)CT直接征象判斷CCRCC病理學(xué)分級，幫助臨床醫(yī)師在術(shù)前確定治療方案。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2015年2月—2018年5月期間安徽省黃山市人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)及病理學(xué)檢查證實的34例CCRCC患者，按WHO/ISUP病理學(xué)分級標準分為Ⅰ～Ⅳ級，其中Ⅰ級2例（5.9%）、Ⅱ級26例（76.5%）、Ⅲ級5例（14.7%）、Ⅳ級1例（2.9%），并將Ⅰ～Ⅱ級定義為低級別組（n=28），Ⅲ～Ⅳ級定義為高級別組（n=6）。其中男性23例，女性11例，年齡38～75歲，平均年齡（60.7±8.6）歲。右腎病灶17例（50.0%），左腎病灶17例（50.0%），均為單發(fā)病灶。病灶最大徑為2.03～12.82 cm，平均（5.80±2.48）cm。

1.2 腎臟64排多層螺旋CT檢查

使用SIEMENS SOMATOM Definition AS+64排128層4D螺旋CT行平掃及增強掃描。患者常規(guī)禁食6～8 h，檢查前30 min內(nèi)飲純凈水600～800 mL。掃描范圍由膈面至雙腎下極，行平掃及皮髓交界期、實質(zhì)期增強掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流120～300 mA，層厚5.0～8.0 mm，螺距0.6。采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子型造影劑碘佛醇100 mL，濃度為320 mgI/mL，流速為3 mL/s，25～35 s行皮髓交界期掃描，80～100 s行實質(zhì)期掃描。

1.3 圖像分析

由2名不知臨床資料和病理學(xué)檢查結(jié)果的高年資主治醫(yī)師進行圖像分析，測定病灶的最大直徑、平掃時的密度（與對側(cè)腎實質(zhì)比較），觀察腫瘤的形態(tài)、強化是否均勻及是否存在假包膜，測量增強掃描皮髓交界期及實質(zhì)期病灶的CT值，計算皮髓交界期腫瘤實質(zhì)與同側(cè)正常腎皮質(zhì)的CT值差、實質(zhì)期腫瘤實質(zhì)與皮髓交界期腫瘤實質(zhì)的CT值差，從而判斷腫瘤強化程度及強化方式。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

經(jīng)手術(shù)證實的34例CCRCC中，低級別組（Ⅰ～Ⅱ級）28例，高級別組（Ⅲ～Ⅳ級）6例。低級別組病灶最大徑2.03～11.15 cm，平均（5.59±2.28）cm；高級別組病灶最大徑2.97～12.82 cm，平均（6.82±3.03）cm。兩組之間腫瘤大小差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.093，P=0.283）。低級別組腫瘤外形呈類圓形26例，占92.9%，不規(guī)則形2例，僅占7.1%；高級別組腫瘤外形呈類圓形3例，不規(guī)則形3例，各占50.0%。兩組之間腫瘤外形差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.029，表1）。

平掃結(jié)果顯示，與對側(cè)腎實質(zhì)[（36.4±3.4）HU］比，低級別組腫瘤中12例呈稍低密度[（34.3±3.5）HU，占42.9%］，13例呈等密度[（36.4±2.7）HU，占4 6.4%（圖1 A）］，3例呈稍高密度[（39.8±0.9）HU，占10.7%］；高級別組腫瘤中僅1例呈稍低密度（37.1 HU），其余5例均呈稍高密度[（38.9±1.8）HU］或等密度內(nèi)伴局灶稍高密度（圖2A）。兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.400，P=0.001，表1）。

增強掃描結(jié)果顯示，皮髓交界期腫瘤與同側(cè)腎皮質(zhì)[（72.0±18.2）HU］相比，低級別組3例（10.7%）腫瘤實質(zhì)強化程度略低于腎皮質(zhì)，2例（7.1%）接近腎皮質(zhì)，23例（82.2%）略高于腎皮質(zhì)（圖1B）；高級別組6例腫瘤實質(zhì)強化程度均略低于腎皮質(zhì)（100.0%）（圖2B）。兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=17.044，t=-5.855，P=0.000）。實質(zhì)期低級別組腫瘤強化減退更迅速[平均相對強化值（-17.3±7.3）HU］（圖1C），高級別組腫瘤強化減退相對緩慢[平均相對強化值（-7.7±5.4）HU］（圖2C），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.951，P=0.006）。低級別組有24例腫瘤強化不均勻，占85.7%，高級別組6例腫瘤均表現(xiàn)為不均勻強化，兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.441）。低級別組腫瘤中發(fā)現(xiàn)假包膜20例，占71.4%；高級別組腫瘤中發(fā)現(xiàn)假包膜3例，占50.0%。兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.288，表1）。

表1 CCRCC病理高低級別MSCT直接征象對比分析[n （%）］

圖1 右腎透明細胞癌（WHO/ISUP Ⅰ級）患者CT圖像

圖2 右腎透明細胞癌（WHO/ISUP Ⅳ級）患者CT圖像

3 討 論

CCRCC的預(yù)后和術(shù)后病理學(xué)分級關(guān)系密切，病理學(xué)分級越高，預(yù)后越差，相關(guān)的治療方案也有所不同。因此，早期判斷CCRCC的病理學(xué)分級對臨床治療方案選擇及預(yù)后判斷有重要價值。

以往有關(guān)CCRCC的64排多層螺旋CT表現(xiàn)與Furhman病理學(xué)分級之間的相關(guān)性研究中[5-6］認為，CCRCC的CT直接征象與病理學(xué)分級之間無明顯相關(guān)性，而病理學(xué)分級與間接征象中的腫瘤周圍侵犯、腎靜脈及下腔靜脈瘤栓、淋巴結(jié)遠處轉(zhuǎn)移等有一定關(guān)系。本研究對比分析CCRCC的64排多層螺旋CT直接征象時發(fā)現(xiàn)，在腫瘤形態(tài)、密度、皮髓交界期腫瘤強化程度（與同側(cè)正常腎皮質(zhì)相比）及實質(zhì)期腫瘤強化減退程度方面與WHO/ISUP病理學(xué)分級具有相關(guān)性，具體分析如下：

（1）腫瘤形態(tài)：惡性腫瘤具有浸潤性生長、癌細胞生長速度不一致的生物學(xué)行為特點，分化程度越低，病理學(xué)級別越高的惡性腫瘤表現(xiàn)更明顯，所以高級別組CCRCC也更易呈現(xiàn)不規(guī)則外形。本研究中，高級別組50%的腫瘤呈不規(guī)則形，而低級別組僅7.1%的腫瘤呈不規(guī)則形。

（2）密度：Yamashita等[7］認為腫瘤的密度與細胞排列方式有關(guān)，另外出血會導(dǎo)致腫瘤密度增高，而高級別CCRCC腫瘤細胞更豐富，排列致密，腫瘤級別越高，惡性程度越高，更易出血。本研究中，高級別組83.3%的腫瘤呈稍高密度或伴有稍高密度，低級別組僅10.7%的腫瘤呈稍高密度。

（3）皮髓交界期腫瘤強化程度（與同側(cè)正常腎皮質(zhì)相比）及實質(zhì)期腫瘤強化減退程度：本研究中，高級別組CCRCC腫瘤實質(zhì)部分在增強掃描皮髓交界期強化程度及實質(zhì)期強化減退程度均低于低級別組；這與以往相關(guān)報道[2，5，8-9］的觀點一致。原因可能為：① 根據(jù)WHO/ISUP分級，CCRCC級別越高，分化越差，腫瘤新生血管分布不均，并伴有動靜脈短路，因此腫瘤內(nèi)的血流量也分布不均；腫瘤細胞易堆積并浸潤血管壁，致使管腔狹窄。這些因素均可減弱腫瘤的灌注速度及通透性。而級別低、分化好的CCRCC腎組織支架相對完整，微血管密度高，供血動脈相對成熟（圖3），管徑粗，血液流速快，血流量大，造影劑更容易進出病灶，導(dǎo)致增強掃描早期強化更顯著，后期減退更明顯。② 高級別CCRCC生長迅速，細胞排列致密，微血管密度相對低（圖4），腫瘤組織易因血供不足而發(fā)生壞死，也可能表現(xiàn)為強化程度相對較低。③ 腫瘤級別越高，血管通透性越高，腫瘤血管高滲透性導(dǎo)致血液黏度和間質(zhì)滲透壓增高，使其血流速度和滲漏性降低[10］。

有研究[11-12］表明，腫瘤的強化程度與瘤內(nèi)微血管的多少呈正相關(guān)，因此增強掃描時腫瘤強化程度可直接反映瘤內(nèi)血管生成情況。有學(xué)者[13-14］發(fā)現(xiàn)CCRCC瘤內(nèi)微血管密度隨病理學(xué)級別的增高而減低，且微血管密度低的腫瘤預(yù)后較差，進一步證明不同級別CCRCC的64排多層螺旋CT增強掃描強化方式與病理分級之間存在一定的相關(guān)性。

Chen等[15］也發(fā)現(xiàn)，隨著腫瘤病理學(xué)級別升高，其內(nèi)惡性成分更多，侵襲性更強，生長速度更快，腫瘤的體積也更大。李剛等[16］的研究表明，腫瘤浸潤和穿透假包膜與病理學(xué)分級以及腫瘤直徑相關(guān)。但本研究中以上兩項直接征象高低級別組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本數(shù)較少有關(guān)。

圖3 右腎透明細胞癌（WHO/ISUP Ⅰ級）病理學(xué)表現(xiàn)

圖4 右腎透明細胞癌（WHO/ISUP Ⅳ級）病理學(xué)表現(xiàn)

本研究主要針對CCRCC的64排多層螺旋CT腫瘤直接征象進行分析，而對腫瘤周圍侵犯、靜脈癌栓、淋巴結(jié)遠處轉(zhuǎn)移等間接表現(xiàn)未涉及，聯(lián)合間接征象等指標判斷CCRCC術(shù)前病理學(xué)分級的準確性是否更高，是下一步探究的方向和重點。另外本研究系回顧性研究，樣本量較少，應(yīng)收集足夠的各病理學(xué)級別樣本，以提高研究的準確性。

綜上所述，本研究初步分析了CCRCC的64排多層螺旋CT直接征象與WHO/ISUP病理學(xué)分級之間的相關(guān)性，認為CT直接征象中的腫瘤形態(tài)、平掃密度、皮髓交界期腫瘤強化程度及實質(zhì)期腫瘤強化減退程度等可以作為判斷其WHO/ISUP病理學(xué)分級的依據(jù)，能為術(shù)前制定治療方案提供幫助。