廉建麗,李繼玲,陳俊松

支氣管哮喘是由炎癥細(xì)胞(肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等)、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞(氣道平滑肌細(xì)胞等)和細(xì)胞組分等參與的氣道慢性炎癥性疾病，是學(xué)齡前兒童常見的慢性呼吸道疾病之一，具有跌宕遷延、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響兒童健康和生活質(zhì)量，會給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[1-2]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織研究數(shù)據(jù)顯示，許多國家和地區(qū)兒童哮喘發(fā)病形勢不容樂觀，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，而根據(jù)中國兒科哮喘協(xié)作組研究報道顯示，近10年期間我國兒童哮喘發(fā)病率累及增加超過60%，因此兒童哮喘防控已成為兒科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)[3]。目前，兒童哮喘的臨床診斷和評估標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)臨床癥狀和肺功能指標(biāo)，而當(dāng)病兒肺功能發(fā)生改變時，其氣道炎癥多已發(fā)生不可逆的病理性改變，因此，臨床上急需能夠早期提示哮喘病情嚴(yán)重程度和癥狀控制情況，且更為精確和敏感的客觀指標(biāo)來實(shí)時監(jiān)測疾病進(jìn)展情況[4]。小氣道功能變化是兒童哮喘早期的臨床表現(xiàn)之一，研究顯示，在病兒相關(guān)檢查提示部分肺功能指標(biāo)正?；蛟缙谙Y狀不明顯時，仍然存在小氣道慢性炎癥，表現(xiàn)為小氣道功能指標(biāo)異常，這提示小氣道功能變化與哮喘癥狀存在密切聯(lián)系[5]。本研究通過探討小氣道功能指標(biāo)在兒童哮喘病情嚴(yán)重程度評估及臨床診斷中的臨床價值，旨在為指導(dǎo)兒童哮喘防治提供新的線索。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年5月至2016年4月于鄭州市第二人民醫(yī)院呼吸科就診的56例哮喘病兒為哮喘組，年齡范圍6～14歲，其中6～8歲者25例，9～11者歲13例，12～14歲者18例，所有病兒入院時均處于哮喘急性發(fā)作期，均符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重程度分為輕度(21例)、中度(20例)和重度(15例)三個亞組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院時病兒處于急性發(fā)作期；病兒依從性好并配合完成各項(xiàng)肺功能檢查；病兒經(jīng)1個月持續(xù)性規(guī)范化抗哮喘治療癥狀好轉(zhuǎn)并處于哮喘慢性持續(xù)期；本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求,征得病人或其近親屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺結(jié)核、氣胸、肺炎、胸膜病變、先天性心臟病等心肺功能疾??；不能遵循醫(yī)囑用藥導(dǎo)致治療期間哮喘反復(fù)發(fā)作；病兒依從性差不能配合完成各項(xiàng)肺功能檢測。同時選取同期、年齡相仿及性別相匹配的30例因其他原因引起喘息咳嗽的慢性炎癥病兒(小兒支氣管肺炎、過敏性哮喘等)和32例入院檢查健康兒童分別作為非哮喘組和對照組，排除哮喘病史及家族史，無其他系統(tǒng)性疾病，哮喘組、非哮喘組和對照組兒童在性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 各組兒童一般資料比較

1.2 研究方法檢測儀器為Master Screen肺功能測定系統(tǒng)(德國Jaeger公司)，霧化液為萬托林霧化溶液(葛蘭素史克中國公司)，霧化泵為PARI壓縮霧化器(德國百瑞公司)，測試前由專業(yè)人員對測試系統(tǒng)進(jìn)行校準(zhǔn)，包括環(huán)境參數(shù)、容量定標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，記錄被測兒童姓名、年齡、身高、體質(zhì)量等基本信息，測試兒童根據(jù)規(guī)定指示進(jìn)行坐直和站直，保持頭部自然水平，夾上鼻夾，口唇含緊口器避免漏氣，腰帶及衣領(lǐng)口調(diào)節(jié)為適宜松緊，測試過程中根據(jù)病兒掌握基本情況并能按照規(guī)范動作進(jìn)行測定，取3次測定平均值作為最終結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)大氣道肺功能指標(biāo)：用力肺活量(FVC)、最大呼氣流量(PEF)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)和FEV1/FVC比值。小氣道肺功能指標(biāo)：呼出25%肺活量時呼氣流速(FEF25%)、呼出50%肺活量時呼氣流速(FEF50%)、呼出75%肺活量時呼氣流速(FEF75%)、最大中期呼氣流速(MMEF)。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重程度分級參考《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》，根據(jù)實(shí)測值與預(yù)計(jì)值之間比值將病兒哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重程度分為正常、輕度、中度和重度四個等級。正常：PEF占正常預(yù)計(jì)值比值≥80%；輕度：60%≤PEF占正常預(yù)計(jì)值比值<80%；中度：40%≤PEF占正常預(yù)計(jì)值比值<60 %；重度：PEF占正常預(yù)計(jì)值比值<40 %。

2 結(jié)果

2.1 各組兒童肺功能指標(biāo)實(shí)測值比較與對照組比較，非哮喘組和哮喘組病兒FVC、FEV1、PEF、FEF25%、FEF50%、FEF75%和MMEF等指標(biāo)均顯著降低(P<0.05)，且哮喘組病兒上述指標(biāo)顯著低于非哮喘組(P<0.05)，而三組病兒FEV1/FVC指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.169)，見表2。

2.2 哮喘急性發(fā)作期不同程度病兒小氣道功能指標(biāo)實(shí)測值占預(yù)計(jì)值比值的比較哮喘急性發(fā)作期不同程度病兒用力呼出25%肺活量的呼氣流量占預(yù)計(jì)值百分比(FEF25pred%)、用力呼出50%肺活量的呼氣流量占預(yù)計(jì)值百分比(FEF50pred%)、用力呼出75%肺活量的呼氣流量占預(yù)計(jì)值百分比(FEF75pred%)、最大呼氣中期流量占預(yù)計(jì)值的百分比(MMEFpred%)等指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與輕度組比較，中度和重度病兒FEF25%pred、FEF50%pred、FEF75%pred、MMEF%pred顯著降低(P<0.05)，且重度病兒FEF25%pred、FEF50%pred、FEF75%pred、MMEF%pred指標(biāo)顯著低于中度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 哮喘急性發(fā)作期不同程度病兒小氣道功能指標(biāo)實(shí)測值占預(yù)計(jì)值百分比的比較

注：與輕度組比較，aP<0.05；與中度組比較，bP<0.05

2.3 哮喘急性發(fā)作期不同程度病兒小氣道功能指標(biāo)異常率比較FEF25%和FEF75%指標(biāo)在不同嚴(yán)重程度哮喘病兒中異常率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，F(xiàn)EF50%和MMEF指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其中FEF25%主要表現(xiàn)為輕度異常，而FEF75%主要表現(xiàn)為重度異常。見表4。

表4 哮喘急性發(fā)作期不同程度病兒小氣道功能指標(biāo)異常率比較/例(%)

注：與輕度異常比較，aP<0.05；與中度異常比較，bP<0.05

3 討論

支氣管哮喘是由于氣道慢性炎癥而引起個體出現(xiàn)的氣道高反應(yīng)，當(dāng)機(jī)體受到各種刺激時導(dǎo)致機(jī)體嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞釋放大量炎性因子，引起平滑肌收縮，黏液分泌增加，血管通透性發(fā)生變化，導(dǎo)致氣道管壁增厚、氣道狹窄，出現(xiàn)可逆性氣流受限[7-8]。肺功能檢測對哮喘的診斷、鑒別、病情嚴(yán)重程度的評估、治療效果判斷及預(yù)后起著重要作用，也是臨床診斷兒童哮喘的重要指標(biāo)[9]。研究顯示，支氣管哮喘發(fā)病早期，哮喘病兒氣道內(nèi)炎癥和臨床癥狀表明不明顯，根據(jù)病人臨床癥狀往往不能全面反映氣道炎癥程度，如多數(shù)早期哮喘病兒臨床上并無明顯癥狀，但機(jī)體內(nèi)已存在呼吸道炎癥反應(yīng)和氣道阻塞[10]。而小氣道是呼吸道疾病存在慢性炎癥的部位，小氣道炎癥程度較重時，容易出現(xiàn)氣道管壁增厚、管腔狹窄、氣道外周阻力和氣道高反應(yīng)性增加，即使在哮喘癥狀得到緩解或無明顯臨床癥狀表現(xiàn)時，小氣道功能指標(biāo)也存在一定異常[11]。也有學(xué)者研究報道顯示，吸煙者、大氣污染環(huán)境中的受試者、早期肺氣腫、早期塵肺、慢性阻塞性肺病病人均有可能出現(xiàn)小氣道功能指標(biāo)異常[12]。周妍卉、魯軍體[13]研究表明，哮喘病兒由于氣道受阻，往往表現(xiàn)為FEV1和FVC指標(biāo)降低。但也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，哮喘病兒急性發(fā)作期間FEV1測量值大多位于正常范圍內(nèi)，這說明FEV1指標(biāo)不能夠準(zhǔn)確反映出疾病嚴(yán)重程度[14]。本研究通過檢測哮喘病兒、非哮喘病兒和對照組兒童小氣道功能指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，非哮喘組和哮喘組病兒在FVC、FEV1、PEF、FEF25%、FEF50%、FEF75%和MMEF等指標(biāo)均顯著降低(P<0.05)，且哮喘組病兒上述指標(biāo)顯著低于非哮喘組(P<0.05)，提示非哮喘病兒由于其他炎癥影響能夠降低病兒部分肺功能，而哮喘病兒肺功能指標(biāo)降低更加明顯，這可能與哮喘急性發(fā)作期時氣道堵塞，呼氣流量降低明顯有關(guān)，而各組病兒FEV1/FVC指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能由于FVC、FEV1指標(biāo)均降低，使得FEV1/FVC比值變化范圍不明顯或變化數(shù)值處于正常范圍內(nèi)，這也說明利用FEV1/FVC指標(biāo)判斷兒童哮喘氣道阻塞可能存在一定弊端，利用小氣道功能指標(biāo)進(jìn)行診斷可能具有一定臨床意義，這與魏文憑等[15]研究結(jié)論相一致。

表2 各組兒童肺功能指標(biāo)實(shí)測值比較

注：與對照組比較，aP<0.05；與非哮喘組比較，bP<0.05

小氣道功能指標(biāo)中MMEF是指用力呼氣25%～75%肺活量時的平均流速，是判斷氣道阻塞的主要指標(biāo)，其數(shù)值降低表明小氣道阻塞，反映小氣道病變具有較高的敏感性和準(zhǔn)確性[16]。FEF25%、FEF50%、FEF75%分別反映呼氣早期、中期和末期的流速指標(biāo)。氣道炎癥是哮喘主要特征之一，在早期哮喘癥狀中，呼氣中期流速指標(biāo)在肺功能檢測中被認(rèn)為比FEV1更敏感[17]。楊哲等[18]研究顯示，F(xiàn)EF25%、FEF50%及FEF75%在輔助FEV1診斷哮喘方面具有一定價值，能夠提高哮喘診斷率。白艷君[19]在200例兒童哮喘肺功能指標(biāo)FEV1和PEF與小氣道的研究中發(fā)現(xiàn)，3～6歲年齡段病兒肺功能指標(biāo)FEF25%與FEV1和PEF無明顯相關(guān)性，其余哮喘病兒小氣道指標(biāo)FEF50%、FEF75%和MMEF與FEV1和PEF均存在明顯正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，隨著哮喘急性發(fā)作期癥狀程度增加，其小氣道功能指標(biāo)FEF25%pred、FEF50%pred、FEF75%pred和MMEF%pred均表現(xiàn)出逐漸降低趨勢，其中FEF75%pred、MMEF%pred指標(biāo)較輕度和重度降低更加顯著，說明哮喘病兒臨床癥狀越嚴(yán)重，肺功能指標(biāo)越低，總體呈現(xiàn)出一致性，這與陳泓伶等[20]研究結(jié)論相一致。同時對各小氣道功能指標(biāo)異常分析發(fā)現(xiàn)，不同嚴(yán)重程度哮喘病兒FEF25%和FEF75%指標(biāo)異常率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而FEF50%和MMEF指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其中FEF25%主要表現(xiàn)為輕度異常，而FEF75%主要表現(xiàn)為重度異常，提示哮喘病兒小氣道指標(biāo)異?？赡芘c小氣道持久性病理變化有關(guān)，在哮喘急性發(fā)作期間不同程度癥狀病兒均存在小氣道功能受損，臨床上檢測小氣道功能指標(biāo)對哮喘早診斷、早治療、治療療效判斷及預(yù)后具有重要意義。

綜上所述，小氣道功能指標(biāo)在兒童哮喘病情嚴(yán)重程度評估及臨床診斷中可能具有一定臨床意義，特別對于無明顯臨床癥狀或FVC/FEV1指標(biāo)正常的早期哮喘兒童可能具有一定指導(dǎo)意義，臨床上可以加強(qiáng)對此類病兒肺功能小氣道指標(biāo)檢測，從而指導(dǎo)病兒抗哮喘治療，改善病兒預(yù)后。