李潔 劉寶真 徐琳琳 李建志

[摘要] 目的 觀察超聲造影評(píng)價(jià)TIPSS支架管的價(jià)值。方法 臨床資料方便采集該院2017年7月—2018年7月接受TIPSS手術(shù)治療的60例患者，均行超聲造影檢查，觀察TIPSS術(shù)后支架管通暢、狹窄及閉塞情況。結(jié)果 60例TIPSS術(shù)患者經(jīng)術(shù)后超聲造影檢查，支架管通暢共30例（50.00%）；支架管輕微狹窄共12例（20.00%），其中中段6例（10.00%）、下腔段6例（10.00%）；支架管中度狹窄9例（15.00%），其中中段6例（10.00%）、下腔段3例（5.00%）；支架管重度狹窄6例（10.00%），其中門(mén)脈段-中段3例（5.00%）、中段-下腔段3例（5.00%）；支架管閉塞3例（5.00%）。 結(jié)論 TIPSS術(shù)患者術(shù)后實(shí)施超聲造影監(jiān)測(cè)，能顯示支架管功能狀態(tài)，判斷狹窄程度及閉塞狀況。

[關(guān)鍵詞] TIPSS；支架；超聲；超聲造影

[中圖分類(lèi)號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）03（b）-0010-03

[Abstract] Objective To evaluate the value of contrast-enhanced ultrasound in evaluating TIPSS stents. Methods Convenient select clinical data were collected from 60 patients who underwent TIPSS surgery from July 2017 to July 2018 in our hospital. All patients underwent contrast-enhanced ultrasonography to observe the patency， stenosis and occlusion of the stent after TIPSS. Results 60 patients with TIPSS underwent postoperative contrast-enhanced ultrasonography. The stent tube was patency in 30 cases （50.00%）. The stent tube was slightly narrowed in 12 cases （20.00%）， including 6 cases （10.00%） in the middle segment and 6 cases in the inferior segment （10.00%）； 9 cases （15.00%） with moderate stenosis of the stent tube， including 6 cases （10.00%） in the middle segment and 3 cases （5.00%） in the inferior segment； 6 cases （10.00%） with severe stenosis of the stent tube， including portal vein 3 cases （5.00%） in the segment-middle segment， 3 cases （5.00%） in the middle segment-lower segment， and 3 cases （5.00%） in the stent tube. Conclusion Ultrasonography monitoring can be performed in patients with TIPSS after surgery， which can show the functional status of the stent tube and determine the degree of stenosis and occlusion.

[Key words] TIPSS； Stent； Ultrasound； Contrast ultrasound

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystem stent-shunt，TIPSS），即手術(shù)通路通過(guò)頸靜脈進(jìn)入，在肝內(nèi)肝、門(mén)靜脈的分支之間建立人工分流通道，置入金屬內(nèi)支架，維持通道順暢，以減小門(mén)靜脈高壓，預(yù)防并控制胃底靜脈發(fā)生曲張而破裂出血，迅速吸收腹水的一種手術(shù)，被廣泛運(yùn)用于肝硬化門(mén)脈高壓、布加氏綜合征、胸腹腔頑固性積液、食管胃底靜脈曲張出血等疾病治療中[1-2]。該院將2017年7月—2018年7月收治的TIPSS手術(shù)患者選入研究對(duì)象，探究超聲造影的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床資料方便采集該院接受TIPSS手術(shù)治療的60例患者，男患48例，女患12例，年齡35～76歲，平均（54.15±10.21）歲，病程6個(gè)月～2年，平均（1.02±0.23）年；疾病類(lèi)型：食管-胃底靜脈曲張破裂出血39例，頑固性腹水15例，Budd-Chiarri綜合征6例。該組患者均同意接受超聲造影檢查，簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

超聲檢查儀器為Philips公司生產(chǎn)的EIPQ7超聲診斷儀，腹部C5-2純凈波單晶體凸陣探頭，探頭頻率3.5～5.0 MHz。機(jī)械指數(shù)0.04～0.08；選用諾維造影劑，磷脂包裹的六氟化硫微泡作為造影微小泡，應(yīng)用前先注射5 mL的0.9%生理鹽水，振蕩溶解后制成混懸液，諾維造影劑混懸液使用18 G套管針抽取2 mL，經(jīng)肘靜脈注入，再推注5 mL生理鹽水。取仰臥位，在肋緣下斜切處放置探頭，觀察支架管長(zhǎng)軸切面，二維超聲檢查T(mén)IPSS術(shù)后支架管位置，觀察是否脫落；調(diào)高彩色多普勒血流標(biāo)尺，設(shè)置適當(dāng)彩色取樣框，觀察支架管內(nèi)血流充盈狀態(tài)，層流即正常。分別在門(mén)脈、中段、下腔段使用頻譜多普勒測(cè)量血流速度，若局部管腔呈花色湍流，則集中測(cè)量此處血速，血速增快提示狹窄，并行超聲造影檢查疑似狹窄管腔。調(diào)至超聲造影模式，造影劑注入時(shí)開(kāi)啟計(jì)時(shí)器，觀察門(mén)脈相，并保存動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)圖像，造影檢查支架管內(nèi)造影劑充盈狀態(tài)，采集圖像分析，統(tǒng)計(jì)狹窄率。中度狹窄以上，再行X線(xiàn)造影。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察該組患者超聲造影檢查結(jié)果。

2 結(jié)果

60例TIPSS手術(shù)患者經(jīng)超聲造影檢查顯示：①支架管通暢30例。支架管血流充盈有27例，血速范圍97.20～189.70 cm/s，超聲造影可見(jiàn)管腔完全充盈；門(mén)脈段-中段呈細(xì)血流束有1例，血流顯示花色，血速正常，約231.30 cm/s，未見(jiàn)充盈欠缺。②支架管輕微狹窄12例，中段、下腔段各6例。12例局部管腔顯示花色血流，血速較快，約245.00～268.00 cm/s，管腔前、后壁局部存在細(xì)條充盈欠缺，狹窄率約30%～40%。③支架管中度狹窄9例，中段、下腔段各占6例、3例。管腔局部血束顯示花色血流，血速增快，約284.90～300.6 cm/s，管腔前、后壁局部均顯示充盈欠缺，狹窄率約50～60%。④支架管重度狹窄6例，門(mén)脈段-中段、中段-下腔段各占3例。支架管血流充盈差，只顯示細(xì)束血流，血速難以測(cè)量，支架管大段顯示充盈欠缺，狹窄率約70%-80%。⑤支架管閉塞3例。支架管無(wú)血流信號(hào)，完全充盈欠缺。由此可知，在60例TIPSS手術(shù)患者中，支架管通暢共30例（50.00%）；支架管輕微狹窄共12例（20.00%），其中中段6例（10.00%）、下腔段6例（10.00%）；支架管中度狹窄9例（15.00%），其中中段6例（10.00%）、下腔段3例（5.00%）；支架管重度狹窄6例（10.00%），其中門(mén)脈段-中段3例（5.00%）、中段-下腔段3例（5.00%）；支架管閉塞3例（5.00%）。

3 討論

TIPSS術(shù)后支架管功能障礙在臨床極為多見(jiàn)，主要是指TIPSS支架管術(shù)后狹窄或閉塞，進(jìn)而造成減壓門(mén)靜脈系統(tǒng)失敗[3]。支架管功能障礙早期多是血栓所致，后期則是由內(nèi)膜增生引起[4]。對(duì)于TIPSS手術(shù)，支架管通暢是保證手術(shù)效果的基礎(chǔ)。因此，術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)TIPSS支架管，既可以評(píng)價(jià)門(mén)靜脈高壓疾病癥狀的緩解及手術(shù)療效，還能及早檢出支架管異常，以重建、擴(kuò)張肝內(nèi)分流道[5]。目前，臨床監(jiān)測(cè)TIPSS術(shù)后支架管的首選方式是超聲檢查，但是，二維超聲只能觀察支架管的位置、形態(tài)，無(wú)法評(píng)價(jià)支架管功能狀態(tài)；彩色多普勒雖然能反映出支架管內(nèi)血流的充盈狀態(tài)，顯示出局部血流花色、血流束，但易受各種因素干擾，造成不真實(shí)的血流顯像[6]。另外，多普勒頻譜測(cè)量支架管的正常血流速度為80～240 cm/s，若血流低于80 cm/s或高于240 cm/s，提示支架管可能狹窄，但因檢查角度、呼吸運(yùn)動(dòng)會(huì)影響多普勒頻譜，故血速測(cè)量結(jié)果存在質(zhì)疑性。因此，總體來(lái)說(shuō)，超聲檢查T(mén)IPSS支架管功能仍具局限性。

超聲造影通過(guò)靜脈注入造影劑，利用微氣泡可以強(qiáng)化散射信號(hào)在血液中的強(qiáng)度，更為清晰的顯示出血流信號(hào)，從而清楚觀察到支架管的內(nèi)外結(jié)構(gòu)、輪廓，顯示血流全程充盈狀態(tài)，觀察管腔內(nèi)是否存在狹窄或充盈欠缺，從而準(zhǔn)確的判斷支架管通暢狀態(tài)，在診斷支架管功能上的敏感性、特異性均較高[7-8]。同時(shí)，血流經(jīng)多普勒檢查受限時(shí)，利用超聲造影亦可以判斷支架管的通暢狀態(tài)。為此，該院對(duì)收治的TIPSS手術(shù)患者術(shù)后實(shí)施超聲造影檢查，結(jié)果顯示：60例TIPSS術(shù)患者經(jīng)術(shù)后超聲造影檢查，支架管通暢共30例（50.00%）；支架管輕微狹窄共12例（20.00%），其中中段6例（10.00%）、下腔段6例（10.00%）；支架管中度狹窄9例（15.00%），其中中段6例（10.00%）、下腔段3例（5.00%）；支架管重度狹窄6例（10.00%），其中門(mén)脈段-中段3例（5.00%）、中段-下腔段3例（5.00%）；支架管閉塞3例（5.00%）。這與李加伍等[9]研究結(jié)果較為相似，可見(jiàn)，超聲造影能有效監(jiān)測(cè)TIPSS術(shù)后支架管功能，預(yù)測(cè)狹窄或閉塞風(fēng)險(xiǎn)，為術(shù)后支架管異常處理提供指導(dǎo)依據(jù)。支架管無(wú)造影劑充盈顯示是超聲造影判斷支架管閉塞的診斷依據(jù)。部分患者受角度、深度的干擾，支架管血流信號(hào)在彩色多普勒模式下顯示不明顯，通過(guò)注射造影劑后，能良好的填充支架管，從而避免檢查結(jié)果的假陽(yáng)性[10]。若支架管超聲造影顯示局部增強(qiáng)信號(hào)變細(xì)或欠缺充盈，則提示支架管狹窄。若支架管彩色多普勒未顯示血流信號(hào)，且造影檢查支架管亦無(wú)填充造影劑，則能明確判斷支架管呈閉塞狀態(tài)[11]。由此可見(jiàn)，相比于常規(guī)超聲檢查，超聲造影的診斷的價(jià)值更高。另外，超聲造影存在時(shí)間分辨率的優(yōu)勢(shì)。超聲造影可以分析目標(biāo)定位血管，從而獲得時(shí)間強(qiáng)度曲線(xiàn)。造影微泡到達(dá)臟器、組織的數(shù)量、速度，能體現(xiàn)出該部位的血流灌注循環(huán)的狀態(tài)。通過(guò)時(shí)間強(qiáng)度曲線(xiàn)，計(jì)算渡越時(shí)間，從而能對(duì)TIPSS術(shù)后門(mén)靜脈高壓、肝硬化的緩解情況作出判斷，間接地反映出TIPSS支架管功能。支架管置入后，明顯縮短了造影劑到肝靜脈的時(shí)間，這是因?yàn)楸緫?yīng)由門(mén)靜脈為肝臟提供血液后，再經(jīng)肝靜脈流出的血液，在支架分流作用下，避開(kāi)肝竇，從支架直接流向肝靜脈，故時(shí)間縮短，繼而縮短渡越門(mén)靜脈-肝靜脈的時(shí)間[12]。一旦TIPSS支架管發(fā)生障礙，在肝內(nèi)未出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)時(shí)，肝靜脈被門(mén)靜脈高壓壓迫，阻礙肝靜脈的回流，促使肝靜脈血液在肝內(nèi)蓄積，故而延遲造影劑到達(dá)肝靜脈的時(shí)間。

綜上所述，超聲造影評(píng)價(jià)TIPSS支架是彩色多普勒超聲的有益補(bǔ)充，對(duì)TIPSS支架管具顯著的評(píng)價(jià)效果，能判斷支架管是否存在狹窄或閉塞的障礙，指導(dǎo)TIPSS手術(shù)治療，值得推廣。

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（收稿日期：2018-12-15）