成立急診胸痛中心對急性ST段抬高型心?；颊呔戎蔚挠绊?/h1>
2019-05-24 14:24:14劉義
中外醫(yī)療 2019年2期
劉義
[摘要] 目的 考察急診胸痛中心成立前后對急性ST段抬高型心肌梗死患者救治的療效差異。 方法 按照時間段設(shè)立對照組、觀察組，對該院未成立胸痛中心之前1年（2016年3月—2017年3月）的患者126例列為對照組，成立胸痛中心之后1年（2017年4月—2018年4月）的患者147例列為觀察組。以兩組患者的一般情況、首份心電圖完成時間、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療支架置入及成功率、入門球囊擴(kuò)張時間、平均住院時間、院內(nèi)死亡率、人均住院費(fèi)用等為觀察指標(biāo)進(jìn)行比較，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，觀察胸痛中心對上述指標(biāo)的影響。 結(jié)果 結(jié)果顯示，患者首次醫(yī)療接觸第一份心電圖完成時間[對照組（6.11±2.53）min，觀察組（3.47±1.39）min ]、入門球囊擴(kuò)張時間[對照組（168.64±86.95）min，觀察組（96.02±31.08）min]、平均住院時間[對照組（11.3±4.1）d，觀察組（8.2±3.7）d]、人均住院費(fèi)用[對照組（32 187±7 962）元，觀察組（28 257±6 891）元]等項(xiàng)目比較，觀察組顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.766、9.254、8.692、11.547，P=0.002、0.006、0.003、0.002 <0.05）。 結(jié)論 胸痛中心的建立有助于提高心肌梗死患者救治質(zhì)量。
[關(guān)鍵詞] 胸痛中心；急性心肌梗死；急癥醫(yī)學(xué)；急性冠狀動脈綜合征
[中圖分類號] R542.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）01（b）-0074-03
[Abstract] Objective To investigate the effect of emergency chest pain center on the treatment of patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction. Methods The control group and the observation group were established according to the time period. For the year before the establishment of the chest pain center in our hospital （from March 2016 to March 2017）， 126 patients were listed as the control group， and one year（ from April2017 to April 2018 ） after the establishment of the chest pain center 147 patientswere included in the observation group. The general situation of the two groups of patients， the first ECG completion time， percutaneous coronary intervention， stent placement and success rate， entry balloon dilation time， average hospital stay， in-hospital mortality， per capita hospitalization costs， etc. were compared. And statistical processing， to observe the impact of chest pain center on the above indicators. Results The results showed that the patient's first medical contact with the first ECG completion time [control group （6.11±2.53）min， observation group （3.47±1.39） min]， entry balloon expansion time [control group （168.64±86.95）min， observation Group （96.02±31.08）min]， mean hospital stay [control group （11.3±4.1）d， observation group （8.2±3.7）d]， per capita hospitalization cost [control group （32 187±7 962） yuan， observation group（28 257±6 891）yuan]， the observation group was significantly better than the control group， the difference was statistically significant （t=8.766， 9.254， 8.692， 11.547， P=0.002， 0.006， 0.003， 0.002 <0.05）. Conclusion The establishment of chest pain center can improve the quality of treatment for patients with myocardial infarction.
[Key words] Chest pain center； Acute myocardial infarction； Emergency medicine； Acute coronary syndrome
急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI） 具有起病急、病情進(jìn)展快、病死率高等特點(diǎn)，對于STEMI治療，專業(yè)內(nèi)公認(rèn)的最佳方案是直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（ Percutaneous coronary intervention，PCI），PCI治療STEMI作用效果有明顯的時間依賴性，患者救治成功率、收益效果與接受PCI時間早晚呈正相關(guān)[1-6]。該院設(shè)立的急診胸痛中心，是針對急性冠狀動脈綜合征患者接診、分診、檢查、轉(zhuǎn)運(yùn)、監(jiān)護(hù)、常規(guī)藥物治療和PCI為1體的救治工作單元。該文對該院未成立急診胸痛中心之前一年2016年3月—2017年3月）的126例患者和成立胸痛中心之后1年2017年4月—2018年4月的147例患者進(jìn)行回顧性研究，考察成立胸痛中心對STEMI救治的影響。
1 資料與方法
1.1 一般資料
對該院成立急診胸痛中心前后各一年時間段內(nèi)的STEMI患者分別納入對照組和觀察組，入院10min內(nèi)死亡的STEMI患者，不納入統(tǒng)計(jì)。該研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。對照組患者126例，其中男103例，女23例，年齡37～81歲，平均（59±9.7）歲。觀察組患者147例，其中男116例，女31例，年齡35～83歲，平均（62±11.9）歲。兩組患者的基礎(chǔ)疾病分布等情況一致，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組STEMI患者基礎(chǔ)疾病臨床資料見表1。
1.2 STEMI診療方案
STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照中華心血管病學(xué)分會《急性ST段抬高型心急梗死診斷和治療指南》等文獻(xiàn)制定[7-8]，一般需具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條： ①典型胸痛持續(xù)30 min 以上，缺血性胸痛臨床病史；②心電圖ST 段抬高；③心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物濃度升高，或升高后下降。
對照組診療方案。按急診綠色通道接診，進(jìn)行常規(guī)臨床急救。患者由急診科首診醫(yī)師接診，完成首份心電圖及相關(guān)標(biāo)志物檢查。診斷STEMI后進(jìn)入心臟監(jiān)護(hù)病房，進(jìn)入導(dǎo)管室完成PCI。
觀察組診療方案。按照急診胸痛中心STEMI診療流程進(jìn)行。重視時間節(jié)點(diǎn)管理，患者在院前急救即進(jìn)入?yún)⒖肌吨袊赝粗行恼J(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》等制定STEMI診治流程。院前急救即行心電圖及相關(guān)標(biāo)志物檢查并信息回傳，入院后繞行急診科，即進(jìn)入導(dǎo)管室完成PCI。
對照組、觀察組所有患者行急診冠狀動脈造影前均予以阿司匹林300 mg 和氯吡格雷600 mg 負(fù)荷劑量的雙抗治療。
1.3 觀察指標(biāo)
觀察兩組STEMI患者一般情況、首份醫(yī)療接觸心電圖完成時間（First medicalcontact to electrocardiogram，F(xiàn)MC2ECG）、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療支架置入及成功率、入門球囊擴(kuò)張時間（Door-to-balloon，簡稱D2B）、平均住院時間、院內(nèi)死亡率、人均住院費(fèi)用等指標(biāo)，進(jìn)行比較分析。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法
采用PEMS 3.1 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)量資料均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率比較采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 PCI開展情況
對照組急診冠狀動脈造影顯示正常冠狀動脈患者15例，成功行直接PCI 手術(shù)患者111 例（ 88.1%）。觀察組急診冠狀動脈造影顯示正常冠狀動脈患者16例，成功行直接PCI 手術(shù)患者131例（ 89.1%）。兩組患者的PCI 成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.946，P=0.725 >0.05）。
2.2 臨床觀察指標(biāo)結(jié)果
比較對照組與觀察組的第一份心電圖完成時間、D2B總時間、平均住院時間、平均住院費(fèi)用等指標(biāo)，各項(xiàng)指標(biāo)觀察組顯著優(yōu)于對照組，數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對照組與觀察組的院內(nèi)死亡率分別為5.6%（7例）、3.4%（5例）。臨床觀察指標(biāo)結(jié)果見表2。
STEMI觀察組與對照組均未觀察到因?yàn)樗幬锊涣挤磻?yīng)等藥物因素導(dǎo)致的治療終止和其他影響STEMI治療的因素。
3 討論
胸痛中心的建設(shè)可以有效地緩解和改善STEMI病情急驟，病死率高的問題[4]。該文觀察對該院急診胸痛中心建立前后進(jìn)行的回顧性總結(jié)比較顯示，胸痛中心成立后，STEMI患者首份醫(yī)療接觸第一份心電圖完成時間、入門球囊擴(kuò)張時間、平均住院時間、院內(nèi)死亡率、人均住院費(fèi)用等指標(biāo)，顯著優(yōu)于胸痛中心成立前。國內(nèi)多個作者的研究揭示，胸痛中心的建立顯著節(jié)省了胸痛確診時間，眾所周知，PCI治療STEMI作用效果有明顯的時間依賴性，患者救治成功率、收益與接受PCI時間呈正相關(guān)[10]?；鶎俞t(yī)院創(chuàng)建胸痛中心對STEMI作用確切。陳國欽等[9]研究認(rèn)為，改善胸痛中心就診模式對STEMI患者再灌注時間有顯著影響。羅志剛[11]研究認(rèn)為，成立胸痛中心可以降低STEMI再灌注治療時間，STEMI患者D2B時間達(dá)到（66.75±12.46）min、住院時間達(dá)到（7.46±2.81）d，均優(yōu)于對照組（P<0.05），住院費(fèi)用少于對照組，生活質(zhì)量評分高于對照組，顯著改善STEMI患者的健康質(zhì)量和就診滿意度，該文觀察數(shù)據(jù)住院時間（8.2±3.7）d與文獻(xiàn)基本一致，但STEMI患者D2B時間（96.02±31.08）min與文獻(xiàn)有差距。張磊等[12]研究認(rèn)為，胸痛中心后對于STEMI患者的救治效果能夠得到明顯提升，STEMI患者第一份心電圖完成時間（3.58±2.59）min，住院時間達(dá)到（10.15±4.16）d，均優(yōu)于對照組（P<0.05）。該文觀察數(shù)據(jù)第一份心電圖完成時間（3.47±1.39）min，與文獻(xiàn)基本一致，但STEMI患者住院時間優(yōu)于文獻(xiàn)報道。
文獻(xiàn)顯示[13]，冠狀動脈閉塞時間達(dá)到18 min，即發(fā)生心內(nèi)膜下心肌細(xì)胞壞死，閉塞時間達(dá)到3 h時，壞死區(qū)即擴(kuò)大到全層2/3，達(dá)到6 h時，心肌梗死可能發(fā)展為透壁性心肌梗死。國內(nèi)外的各種STEMI指南和共識均趨向于要求患者在90 min開始接受PCI治療。文獻(xiàn)研究顯示，影響STEMI患者接受急診PCI治療的主要因素是對患者的延誤，包括接診醫(yī)生到達(dá)時間、轉(zhuǎn)運(yùn)過程延誤、化驗(yàn)檢查時間延誤、患者以及家屬自身的認(rèn)識不足、醫(yī)保費(fèi)用及患者經(jīng)濟(jì)條件限制等。該院急診胸痛中心成立以前，雖然也對急性冠狀動脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）的救治開通了綠色通道，但是由于院前診斷設(shè)備的欠缺、患者家屬溝通、介入治療科、影像檢驗(yàn)等與急診科協(xié)調(diào)等問題存在，該院D2B時間長達(dá)（168.64±86.95）min。急診胸痛中心成立后，由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任中心主任，各相關(guān)科室主任擔(dān)任中心成員，在人財(cái)物各方面對胸痛中心進(jìn)行傾斜，尤其對院前急救的設(shè)備、人員的同質(zhì)化培訓(xùn)下了力氣，同時根據(jù)胸痛中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)對STEMI患者就診救治流程進(jìn)行優(yōu)化，一切圍繞“時間維度”開展，極力減少各環(huán)節(jié)的時間消耗。目前該院D2B縮短為（96.02±31.08）min，證實(shí)胸痛中心模式可更好地使院前急救和院內(nèi)各科室協(xié)調(diào)合作，時間壓縮顯著。雖然D2B仍然與高標(biāo)準(zhǔn)有差距[5-6，10-11]，但是相信隨著工作的開展，流程的梳理理順，D2B會得到進(jìn)一步改善。
綜上，1981年在美國巴爾地摩ST.ANGLE醫(yī)院建立第一家胸痛中心，2002年美國胸痛中心協(xié)會（societyof chest pain center，SCPC）成立，實(shí)踐證明胸痛中心采用快速、標(biāo)準(zhǔn)化的診斷方案，為胸痛患者提供更快和更準(zhǔn)確的評估，受到世界各國的青睞。目前美國的絕大多數(shù)胸痛中心的入門至球囊擴(kuò)張時間D2B已經(jīng)降至70 min以下，部分中心甚至降至60 min以下[2]。我國從2005年開始，急性心肌梗死死亡率呈現(xiàn)快速上升趨勢，臨床上以胸痛為主訴癥狀的病人約占急診內(nèi)科患者的5%～20%[13-14]?！吨袊难懿蟾?016》統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，中國心血管病死亡已經(jīng)是城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位。在下步工作中，胸痛中心需要從多角度完善工作，包括人員培訓(xùn)、醫(yī)療不良事件處置、院前和院內(nèi)救治流程規(guī)范化，加大社區(qū)健康教育，提高患者以及家屬對胸痛疾病的認(rèn)識，各方形成合力，達(dá)到疾病早期識別、快速診斷、早期治療，把握最佳救治時間，從而降低死亡率，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后，提高生命質(zhì)量。
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（收稿日期：2018-10-12）
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1 資料與方法
1.1 一般資料
對該院成立急診胸痛中心前后各一年時間段內(nèi)的STEMI患者分別納入對照組和觀察組，入院10min內(nèi)死亡的STEMI患者，不納入統(tǒng)計(jì)。該研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。對照組患者126例，其中男103例，女23例，年齡37～81歲，平均（59±9.7）歲。觀察組患者147例，其中男116例，女31例，年齡35～83歲，平均（62±11.9）歲。兩組患者的基礎(chǔ)疾病分布等情況一致，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組STEMI患者基礎(chǔ)疾病臨床資料見表1。
1.2 STEMI診療方案
STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照中華心血管病學(xué)分會《急性ST段抬高型心急梗死診斷和治療指南》等文獻(xiàn)制定[7-8]，一般需具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條： ①典型胸痛持續(xù)30 min 以上，缺血性胸痛臨床病史；②心電圖ST 段抬高；③心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物濃度升高，或升高后下降。
對照組診療方案。按急診綠色通道接診，進(jìn)行常規(guī)臨床急救。患者由急診科首診醫(yī)師接診，完成首份心電圖及相關(guān)標(biāo)志物檢查。診斷STEMI后進(jìn)入心臟監(jiān)護(hù)病房，進(jìn)入導(dǎo)管室完成PCI。
觀察組診療方案。按照急診胸痛中心STEMI診療流程進(jìn)行。重視時間節(jié)點(diǎn)管理，患者在院前急救即進(jìn)入?yún)⒖肌吨袊赝粗行恼J(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》等制定STEMI診治流程。院前急救即行心電圖及相關(guān)標(biāo)志物檢查并信息回傳，入院后繞行急診科，即進(jìn)入導(dǎo)管室完成PCI。
對照組、觀察組所有患者行急診冠狀動脈造影前均予以阿司匹林300 mg 和氯吡格雷600 mg 負(fù)荷劑量的雙抗治療。
1.3 觀察指標(biāo)
觀察兩組STEMI患者一般情況、首份醫(yī)療接觸心電圖完成時間（First medicalcontact to electrocardiogram，F(xiàn)MC2ECG）、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療支架置入及成功率、入門球囊擴(kuò)張時間（Door-to-balloon，簡稱D2B）、平均住院時間、院內(nèi)死亡率、人均住院費(fèi)用等指標(biāo)，進(jìn)行比較分析。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法
采用PEMS 3.1 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)量資料均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率比較采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 PCI開展情況
對照組急診冠狀動脈造影顯示正常冠狀動脈患者15例，成功行直接PCI 手術(shù)患者111 例（ 88.1%）。觀察組急診冠狀動脈造影顯示正常冠狀動脈患者16例，成功行直接PCI 手術(shù)患者131例（ 89.1%）。兩組患者的PCI 成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.946，P=0.725 >0.05）。
2.2 臨床觀察指標(biāo)結(jié)果
比較對照組與觀察組的第一份心電圖完成時間、D2B總時間、平均住院時間、平均住院費(fèi)用等指標(biāo)，各項(xiàng)指標(biāo)觀察組顯著優(yōu)于對照組，數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對照組與觀察組的院內(nèi)死亡率分別為5.6%（7例）、3.4%（5例）。臨床觀察指標(biāo)結(jié)果見表2。
STEMI觀察組與對照組均未觀察到因?yàn)樗幬锊涣挤磻?yīng)等藥物因素導(dǎo)致的治療終止和其他影響STEMI治療的因素。
3 討論
胸痛中心的建設(shè)可以有效地緩解和改善STEMI病情急驟，病死率高的問題[4]。該文觀察對該院急診胸痛中心建立前后進(jìn)行的回顧性總結(jié)比較顯示，胸痛中心成立后，STEMI患者首份醫(yī)療接觸第一份心電圖完成時間、入門球囊擴(kuò)張時間、平均住院時間、院內(nèi)死亡率、人均住院費(fèi)用等指標(biāo)，顯著優(yōu)于胸痛中心成立前。國內(nèi)多個作者的研究揭示，胸痛中心的建立顯著節(jié)省了胸痛確診時間，眾所周知，PCI治療STEMI作用效果有明顯的時間依賴性，患者救治成功率、收益與接受PCI時間呈正相關(guān)[10]?；鶎俞t(yī)院創(chuàng)建胸痛中心對STEMI作用確切。陳國欽等[9]研究認(rèn)為，改善胸痛中心就診模式對STEMI患者再灌注時間有顯著影響。羅志剛[11]研究認(rèn)為，成立胸痛中心可以降低STEMI再灌注治療時間，STEMI患者D2B時間達(dá)到（66.75±12.46）min、住院時間達(dá)到（7.46±2.81）d，均優(yōu)于對照組（P<0.05），住院費(fèi)用少于對照組，生活質(zhì)量評分高于對照組，顯著改善STEMI患者的健康質(zhì)量和就診滿意度，該文觀察數(shù)據(jù)住院時間（8.2±3.7）d與文獻(xiàn)基本一致，但STEMI患者D2B時間（96.02±31.08）min與文獻(xiàn)有差距。張磊等[12]研究認(rèn)為，胸痛中心后對于STEMI患者的救治效果能夠得到明顯提升，STEMI患者第一份心電圖完成時間（3.58±2.59）min，住院時間達(dá)到（10.15±4.16）d，均優(yōu)于對照組（P<0.05）。該文觀察數(shù)據(jù)第一份心電圖完成時間（3.47±1.39）min，與文獻(xiàn)基本一致，但STEMI患者住院時間優(yōu)于文獻(xiàn)報道。
文獻(xiàn)顯示[13]，冠狀動脈閉塞時間達(dá)到18 min，即發(fā)生心內(nèi)膜下心肌細(xì)胞壞死，閉塞時間達(dá)到3 h時，壞死區(qū)即擴(kuò)大到全層2/3，達(dá)到6 h時，心肌梗死可能發(fā)展為透壁性心肌梗死。國內(nèi)外的各種STEMI指南和共識均趨向于要求患者在90 min開始接受PCI治療。文獻(xiàn)研究顯示，影響STEMI患者接受急診PCI治療的主要因素是對患者的延誤，包括接診醫(yī)生到達(dá)時間、轉(zhuǎn)運(yùn)過程延誤、化驗(yàn)檢查時間延誤、患者以及家屬自身的認(rèn)識不足、醫(yī)保費(fèi)用及患者經(jīng)濟(jì)條件限制等。該院急診胸痛中心成立以前，雖然也對急性冠狀動脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）的救治開通了綠色通道，但是由于院前診斷設(shè)備的欠缺、患者家屬溝通、介入治療科、影像檢驗(yàn)等與急診科協(xié)調(diào)等問題存在，該院D2B時間長達(dá)（168.64±86.95）min。急診胸痛中心成立后，由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任中心主任，各相關(guān)科室主任擔(dān)任中心成員，在人財(cái)物各方面對胸痛中心進(jìn)行傾斜，尤其對院前急救的設(shè)備、人員的同質(zhì)化培訓(xùn)下了力氣，同時根據(jù)胸痛中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)對STEMI患者就診救治流程進(jìn)行優(yōu)化，一切圍繞“時間維度”開展，極力減少各環(huán)節(jié)的時間消耗。目前該院D2B縮短為（96.02±31.08）min，證實(shí)胸痛中心模式可更好地使院前急救和院內(nèi)各科室協(xié)調(diào)合作，時間壓縮顯著。雖然D2B仍然與高標(biāo)準(zhǔn)有差距[5-6，10-11]，但是相信隨著工作的開展，流程的梳理理順，D2B會得到進(jìn)一步改善。
綜上，1981年在美國巴爾地摩ST.ANGLE醫(yī)院建立第一家胸痛中心，2002年美國胸痛中心協(xié)會（societyof chest pain center，SCPC）成立，實(shí)踐證明胸痛中心采用快速、標(biāo)準(zhǔn)化的診斷方案，為胸痛患者提供更快和更準(zhǔn)確的評估，受到世界各國的青睞。目前美國的絕大多數(shù)胸痛中心的入門至球囊擴(kuò)張時間D2B已經(jīng)降至70 min以下，部分中心甚至降至60 min以下[2]。我國從2005年開始，急性心肌梗死死亡率呈現(xiàn)快速上升趨勢，臨床上以胸痛為主訴癥狀的病人約占急診內(nèi)科患者的5%～20%[13-14]?！吨袊难懿蟾?016》統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，中國心血管病死亡已經(jīng)是城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位。在下步工作中，胸痛中心需要從多角度完善工作，包括人員培訓(xùn)、醫(yī)療不良事件處置、院前和院內(nèi)救治流程規(guī)范化，加大社區(qū)健康教育，提高患者以及家屬對胸痛疾病的認(rèn)識，各方形成合力，達(dá)到疾病早期識別、快速診斷、早期治療，把握最佳救治時間，從而降低死亡率，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后，提高生命質(zhì)量。
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（收稿日期：2018-10-12）
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