■ 吳家鋒 程陶朱 孟 潔 王燕慶 趙前前 韓媛媛 路 璐 宿 奇 陳 勇

醫(yī)院是為群眾提供健康醫(yī)療服務(wù)的主體?！?017年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，2016年全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次達(dá)81.8億人次，比2015年增加2.5億人次，其中三級(jí)醫(yī)院17.3億人次(占21.1%)。三級(jí)醫(yī)院門診醫(yī)療質(zhì)量在一定程度上代表并影響著全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)的整體質(zhì)量水平?，F(xiàn)階段缺少門診醫(yī)生醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)方法不是某一所醫(yī)院的問題，而是整個(gè)行業(yè)的問題[1]。本文應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建適用于三級(jí)醫(yī)院功能定位的門診醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系框架，并對(duì)某三級(jí)醫(yī)院具有代表性的4個(gè)臨床科室的門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，檢驗(yàn)此評(píng)價(jià)體系的科學(xué)性和有效性。

1 資料及方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 專家咨詢與訪談對(duì)象。按照代表性與權(quán)威性原則、學(xué)術(shù)專家與管理專家相結(jié)合的原則[2]，選擇北京市衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)管理者、三級(jí)醫(yī)院管理者、三級(jí)醫(yī)院高年資門診醫(yī)生、醫(yī)院

管理研究者等14名人員為咨詢專家，開展三級(jí)醫(yī)院門診醫(yī)生醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的專家咨詢；對(duì)7名來(lái)自衛(wèi)生行政管理部門和三級(jí)醫(yī)院的管理者進(jìn)行訪談，著重訪談三級(jí)醫(yī)院門診醫(yī)生質(zhì)量評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容，同時(shí)驗(yàn)證課題組指標(biāo)賦值原則。

1.1.2 實(shí)證分析樣本對(duì)象。選取北京市某三甲醫(yī)院具有代表性的4個(gè)臨床科室：國(guó)家臨床重點(diǎn)?？瓶剖?個(gè)（HXK）、院級(jí)重點(diǎn)培育學(xué)科科室1個(gè)（PWK）、院級(jí)特色學(xué)科科室1個(gè)（YK）、慢性病常見病科室1個(gè)（NFMK）；選取4個(gè)科室全部91名門診醫(yī)生2018年8月1日至8月31日出診信息為研究對(duì)象，收集相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)，包括診療患者42 019名、門診病歷42 019份、門診處方37 599份等，評(píng)價(jià)其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)研究法。通過文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，收集醫(yī)院及醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)及其遴選方法，建立三級(jí)醫(yī)院門診醫(yī)生質(zhì)量評(píng)價(jià)初級(jí)指標(biāo)庫(kù)。

1.2.2 專家訪談法。通過專家訪談，了解分級(jí)診療背景下三級(jí)醫(yī)院門診醫(yī)生質(zhì)量評(píng)價(jià)中存在的問題和急需解決的問題，驗(yàn)證課題組制定的指標(biāo)賦值原則是否可行。

1.2.3 德爾菲法。運(yùn)用德爾菲專家咨詢法，通過函詢的方式對(duì)指標(biāo)的重要性、敏感性和可操作性在1 9分打分，并進(jìn)行專家咨詢；對(duì)第一輪回收的問卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，剔除不重要的指標(biāo)，納入專家建議的新指標(biāo)，并將第一輪咨詢結(jié)果反饋給各位專家，開展第二輪專家咨詢，直至得到一致的意見。

1.2.4 資料收集方法。收集樣本醫(yī)院信息系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

開展描述性統(tǒng)計(jì)分析和非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)算各指標(biāo)重要性、可操作性、敏感性的得分均值、方差、變異系數(shù)以及Kendall W協(xié)調(diào)系數(shù)，采用加權(quán)平均數(shù)計(jì)算公式計(jì)算門診醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量得分。統(tǒng)計(jì)分析和計(jì)算借助SPSS 16.0軟件完成。

2 結(jié)果

2.1 初始指標(biāo)體系框架

在文獻(xiàn)研究和專家訪談基礎(chǔ)上，依照多納比第安(Avedis Donabedian)的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”評(píng)價(jià)理論，確定包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、16個(gè)二級(jí)指標(biāo)和35個(gè)三級(jí)指標(biāo)的三級(jí)醫(yī)院門診醫(yī)生醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的初始指標(biāo)體系框架。

2.2 專家咨詢的可靠性

專家咨詢可靠性從專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)程度3個(gè)維度來(lái)考量，用以判斷專家評(píng)分的可靠程度和最終指標(biāo)的權(quán)威性[3]。

2.2.1 專家積極系數(shù)。專家積極系數(shù)通過專家咨詢表的有效回收率來(lái)測(cè)量。有效的專家咨詢表是指未進(jìn)行打分的指標(biāo)數(shù)小于或等于3個(gè)，且各指標(biāo)打分不盡相同。本研究的兩輪德爾菲專家咨詢表的有效回收率均為100%，達(dá)到了非常好的標(biāo)準(zhǔn)[4]。

2.2.2 專家權(quán)威系數(shù)。專家權(quán)威系數(shù)通過專家權(quán)威程度量化表和專家基本情況調(diào)查表測(cè)量，專家的權(quán)威程度由專家判斷系數(shù)和專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度系數(shù)兩個(gè)因素決定。本研究?jī)奢唽＜易稍冎校髦笜?biāo)的權(quán)威系數(shù)均大于0.82，表示專家組權(quán)威程度很高。

2.2.3 專家協(xié)調(diào)系數(shù)。專家協(xié)調(diào)系數(shù)用以判斷各專家對(duì)指標(biāo)的評(píng)分是否具有一致性，可用協(xié)調(diào)系數(shù)（W）指標(biāo)來(lái)反映專家意見協(xié)調(diào)程度。協(xié)調(diào)系數(shù)W取值在0 1，越接近1且通過統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，說(shuō)明專家評(píng)分一致性越高。本研究各級(jí)指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)均通過統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，個(gè)別協(xié)調(diào)系數(shù)低于0.3，有文獻(xiàn)指出有些研究的專家協(xié)調(diào)系數(shù)會(huì)很小，甚至為0，但對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果沒有什么影響[5]。觀測(cè)本研究專家打分結(jié)果，14名專家中存在意見高度協(xié)調(diào)的幾個(gè)專家小組，高協(xié)調(diào)組之間相互對(duì)立，可能導(dǎo)致較低的專家協(xié)調(diào)系數(shù)。

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建

2.3.1 指標(biāo)篩選原則和方法。構(gòu)建科學(xué)的指標(biāo)體系應(yīng)考慮指標(biāo)的重要性、可操作性和敏感性[4]。重要性是指能有效反映臨床結(jié)果，較好體現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)；可操作性是指監(jiān)測(cè)的指標(biāo)能被快速且經(jīng)濟(jì)地收集；敏感性是指標(biāo)能準(zhǔn)確區(qū)分評(píng)價(jià)的結(jié)果。

根據(jù)指標(biāo)重要性、敏感性和可操作性3個(gè)維度得分均值、變異系數(shù)和專家意見，確定是否刪除指標(biāo)。3個(gè)維度中有2個(gè)及以上維度的得分均值小于6分，則刪除該指標(biāo)；如果僅有1個(gè)維度的得分均值小于6分，而另外2個(gè)維度的得分均值大于6分，則進(jìn)行相關(guān)討論，確定是否刪除該指標(biāo)。如果3個(gè)維度中任意2個(gè)維度的變異系數(shù)大于0.3，則刪除該指標(biāo)；如果有1個(gè)維度的變異系數(shù)大于0.3，而其余2個(gè)維度的變異系數(shù)小于或等于0.3，則進(jìn)行相關(guān)討論，確定是否刪除該指標(biāo)。如果有專家反映某些指標(biāo)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，則通過課題組討論確定是否刪除該指標(biāo)。

2.3.2 指標(biāo)篩選結(jié)果及權(quán)重計(jì)算。根據(jù)第二輪專家咨詢結(jié)果中指標(biāo)重要性得分，計(jì)算各級(jí)指標(biāo)權(quán)重。經(jīng)過兩輪專家咨詢后構(gòu)建的指標(biāo)體系中，三級(jí)指標(biāo)數(shù)由52個(gè)調(diào)整為35個(gè)，指標(biāo)構(gòu)成見表1。表1中指標(biāo)后面括號(hào)內(nèi)數(shù)值為指標(biāo)權(quán)重，根據(jù)各指標(biāo)權(quán)重可最終計(jì)算出三級(jí)指標(biāo)相對(duì)于總評(píng)價(jià)目標(biāo)的權(quán)重。

2.4 實(shí)證分析結(jié)果

某三甲醫(yī)院4個(gè)臨床科室91名門診醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量總評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

3 討論

3.1 門診醫(yī)生醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)與難點(diǎn)

醫(yī)療質(zhì)量即醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣程度，也即醫(yī)療效果，它既包括了診療質(zhì)量的內(nèi)容、工作效率、醫(yī)療費(fèi)用的合理性，也包括了社會(huì)對(duì)醫(yī)院整體服務(wù)功能評(píng)價(jià)的滿意度。門診是患者到醫(yī)院就診最早接觸的場(chǎng)所，是醫(yī)院面向社會(huì)、為患者提供醫(yī)療服務(wù)的重要窗口。門診醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的綜合體現(xiàn)，是醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的集中反映和衡量醫(yī)院管理水平的重要標(biāo)志。門診工作的時(shí)效性較強(qiáng)，醫(yī)生接診時(shí)間相對(duì)較短，質(zhì)量生成時(shí)間短，監(jiān)管難度大，門診醫(yī)生醫(yī)療質(zhì)量成為醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)與難點(diǎn)。

表1 三級(jí)醫(yī)院門診醫(yī)生質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

表2 門診醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)得分情況

3.2 通過門診醫(yī)療信息數(shù)據(jù)挖掘可構(gòu)建出診醫(yī)生醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)體系

近年來(lái)，隨著醫(yī)院信息化建設(shè)工作的廣泛開展，特別是“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)在醫(yī)療行業(yè)的深入推進(jìn)，在醫(yī)院醫(yī)療工作中的各個(gè)環(huán)節(jié)均積累了大量的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)。其中，門診醫(yī)生工作站可記錄醫(yī)生從接診、診斷、檢查、處置、用藥等門診患者全流程的醫(yī)療數(shù)據(jù)。由于門診醫(yī)生多為獨(dú)立工作，因此可將一名門診患者的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)與接診醫(yī)生相關(guān)聯(lián)，便于對(duì)該名醫(yī)生的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量涵蓋了患者滿意度，因此可通過門診患者問卷調(diào)查信息推送的方式，對(duì)門診患者診后進(jìn)行無(wú)記名的滿意度隨訪和數(shù)據(jù)采集。從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果、患者滿意度等維度采集醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)，可構(gòu)建出診醫(yī)生醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)體系。

3.3 出診醫(yī)生醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系的構(gòu)建研究方法合理

德爾菲法是目前公認(rèn)的具有比較廣泛代表性的研究方法。在德爾菲法的應(yīng)用中，專家的選擇是咨詢成敗的關(guān)鍵。一般情況下，專家應(yīng)選擇在研究領(lǐng)域從事10年以上技術(shù)工作的專業(yè)人員，且選擇范圍不能僅局限于一個(gè)區(qū)域，不僅要選擇精通本學(xué)科業(yè)務(wù)的專家，同時(shí)還要選擇一些相關(guān)領(lǐng)域?qū)W科的專家[3]；同時(shí)德爾菲法要求對(duì)專家組人數(shù)和組成具有較為嚴(yán)格的要求，一般認(rèn)為專家人數(shù)8 20人為宜。此外，咨詢結(jié)果的精確度與參加咨詢的人數(shù)呈函數(shù)關(guān)系，在一定范圍內(nèi)精確度隨著人數(shù)的增加而不斷增加，當(dāng)人數(shù)接近15人時(shí)，再增加人數(shù)對(duì)提高咨詢結(jié)果的精確性作用不大[4]。因此，本研究選取14位專家，平均專業(yè)年限為12.79年，涉及的領(lǐng)域包括衛(wèi)生行政管理、醫(yī)院管理、臨床診療和醫(yī)院管理研究，專家構(gòu)成為本研究結(jié)果的可靠性和權(quán)威性提供了保障。

指標(biāo)體系的構(gòu)建充分考慮到指標(biāo)的可獲得性，保證所有數(shù)據(jù)可以通過醫(yī)院管理信息系統(tǒng)獲得，每個(gè)指標(biāo)都備有具體、詳細(xì)的指標(biāo)內(nèi)涵、數(shù)據(jù)來(lái)源和相應(yīng)的評(píng)估方法，構(gòu)建指標(biāo)體系的同時(shí)計(jì)算各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重，整體的指標(biāo)體系具有較好的可操作性。

3.4 指標(biāo)體系的權(quán)重分析

4個(gè)一級(jí)指標(biāo)權(quán)重基本相同，與現(xiàn)代醫(yī)院管理思想相符合。在評(píng)價(jià)門診醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量過程中，服務(wù)的結(jié)果固然重要，門診醫(yī)生的構(gòu)成、提供服務(wù)的過程均對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響患者就醫(yī)體驗(yàn)。

二級(jí)指標(biāo)中的診療質(zhì)量、處置質(zhì)量、效率指標(biāo)權(quán)重位列前三，充分體現(xiàn)了《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》中強(qiáng)調(diào)的績(jī)效考核指標(biāo)體系應(yīng)突出服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量安全、工作量等指標(biāo)；權(quán)重次高的是勞動(dòng)紀(jì)律指標(biāo)和效益指標(biāo)，符合政策文件中圍繞社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)管理、人才培養(yǎng)、崗位職責(zé)履行開展考核的要求[5]。

3.5 評(píng)價(jià)結(jié)果反映了科室和醫(yī)生門診服務(wù)質(zhì)量差距

4個(gè)樣本科室門診醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)得分真實(shí)反映了科室診療技術(shù)、管理制度落實(shí)執(zhí)行狀況和管理規(guī)范程度。HXK是樣本醫(yī)院重點(diǎn)專（學(xué)）科，科室平均分最高，門診醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)最高分在該科室，但該科室標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)相對(duì)較高，說(shuō)明該科室門診醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量存在一定的差距，需要加強(qiáng)對(duì)得分較低門診醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量的管理；YK得分普遍偏低，鑒于樣本醫(yī)院整體上門診管理規(guī)范化程度高，該科室門診醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量最低分在80分以上，標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)在4個(gè)科室中最低，說(shuō)明科室內(nèi)部不同醫(yī)生之間得分差異小，提示應(yīng)加強(qiáng)科室整體服務(wù)能力和服務(wù)態(tài)度的管理；PWK的門診醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量得分總體上低于HXK和NFMK，高于YK，但PWK的醫(yī)生得分差距較大，提示需加強(qiáng)科室內(nèi)部重點(diǎn)人群的管理，縮小不同醫(yī)生間服務(wù)質(zhì)量差距。

3.6 與相關(guān)研究比較

國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)估的研究起步較晚，對(duì)醫(yī)院門診服務(wù)質(zhì)量特別是對(duì)門診醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量的研究較少。本研究在文獻(xiàn)學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上[6-8]，從廣義的角度界定門診服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，鑒于門診服務(wù)提供的復(fù)雜性和門診醫(yī)生的主體性與獨(dú)立性，界定門診醫(yī)生這一研究主體。針對(duì)北京市三甲醫(yī)院吸引了來(lái)自全國(guó)各地的疑難重癥患者，為改善門診服務(wù)，加強(qiáng)門診管理，杜絕對(duì)號(hào)源的倒賣行為，需要明確哪些醫(yī)生的號(hào)源是倒賣的熱點(diǎn)，因此增加了預(yù)約掛號(hào)等指標(biāo)；為體現(xiàn)不同醫(yī)院、不同職稱門診醫(yī)生服務(wù)對(duì)象和提供服務(wù)內(nèi)容的差異，增加了藥占比、檢查率、檢驗(yàn)率等指標(biāo)。指標(biāo)體系的構(gòu)建充分考慮到患者滿意度、醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性以及三級(jí)醫(yī)院功能定位的落實(shí)。試圖通過評(píng)價(jià)實(shí)現(xiàn)門診醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量的全面、系統(tǒng)、持續(xù)地提升，縮小門診醫(yī)療質(zhì)量水平與社會(huì)期望之間的差距，在實(shí)踐中提升人民群眾接受醫(yī)療服務(wù)的獲得感。