■ 鄧 靜

醫(yī)療負性事件是指患者所受的損害產(chǎn)生于治療過程中，并非產(chǎn)生于自身疾病，不但影響患者身心健康，還造成較大的經(jīng)濟損失。醫(yī)療質(zhì)量負性事件能客觀地反映醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量問題，是現(xiàn)今醫(yī)院質(zhì)量管理重點強調(diào)的內(nèi)容，也是推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的核心評價指標，其中包括非計劃再次手術(shù)、非計劃再入院和低風險死亡率等。

DRGs被用于對醫(yī)療服務(wù)績效評價項目中，成為績效評價標準化的基礎(chǔ)[1-3]。DRGs能解決醫(yī)療服務(wù)中因不同病種、不同專業(yè)、收治病例等差異難以有效比較等問題，保障數(shù)據(jù)真實可信，被現(xiàn)代醫(yī)院作為一種重要的質(zhì)量管理工具。它運用統(tǒng)計控制理論根據(jù)疾病診斷、年齡、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理。DRGs系統(tǒng)依病情的不同、病人的不同、治療手段的不同會有不同的DRG編碼相對應(yīng)。DRGs工具可在不同的DRG組里篩選出醫(yī)療負性事件病例的比率，然后點對點地查找出病例詳細情況，分析發(fā)生原因。四川省人民醫(yī)院于2018年1月通過運用DRGs工具，為全面質(zhì)量管理注入新方法，用其對醫(yī)療質(zhì)量負性事件指標進行監(jiān)測、評估，加強事件根因分析與風險因素控制，提早干預(yù)，降低負性事件發(fā)生率。

1 醫(yī)療質(zhì)量負性事件指標

1.1 非計劃再次手術(shù)

非計劃再次手術(shù)是評價醫(yī)療質(zhì)量的重要指標之一，也是我國醫(yī)療質(zhì)量指標體系中“重返類”指標之一，作為我國三級綜合醫(yī)療機構(gòu)評審的核心指標[2]。非計劃再次手術(shù)指同次住院期間，住院患者因手術(shù)或有創(chuàng)操作后，由于種種原因所導致并發(fā)癥或其他不良結(jié)果而重返手術(shù)室，可能是手術(shù)技術(shù)、麻醉或感染控制等問題而發(fā)生。非計劃再次手術(shù)會造成住院日延長、醫(yī)療費用增加及患者術(shù)后發(fā)生器官功能障礙等風險，直接影響病員康復(fù)，甚至導致患者死亡。對非計劃再次手術(shù)高風險因素的查找和干預(yù)，勢在必行。

1.2 非計劃再入院

非計劃再入院是指在出院后，因各種原因?qū)е禄颊咴诙虝r間內(nèi)再次入院（7天內(nèi)）。非計劃再入院也是導致患者負擔加重和社會衛(wèi)生資源浪費的重要原因。我院重點篩查24 48小時非計劃再入院的病例，以此作為醫(yī)療不良事件重點監(jiān)控指標。

1.3 中低風險死亡率

醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管部門應(yīng)把中低風險死亡作為醫(yī)療質(zhì)量抓手和監(jiān)管重點，加強對中低風險死亡病例的分析和經(jīng)驗總結(jié)，能持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量?；贒RGs系統(tǒng)，將不同DRG進行死亡風險分級。醫(yī)院把高風險死亡系數(shù)定為2，中風險死亡系數(shù)定為1，低風險死亡系數(shù)定為0。醫(yī)務(wù)部每月在死亡案例中篩查出死亡系數(shù)為0和1的病案號，作深入分析。

2 DRGs系統(tǒng)分組與指標評價

2.1 利用DRGs工具進行疾病分組

DRGs數(shù)據(jù)來源于病案首頁的填寫，病案首頁里包含患者基本信息、診斷信息、手術(shù)操作信息、其他診療信息和費用信息。根據(jù)病案信息統(tǒng)計，運用DRGs分組工具，按照每組的疾病和醫(yī)療資源占用相近性將醫(yī)院所有收治患者分為700多個組，且分組信息在持續(xù)更新擴展。對各組疾病編碼，以便于評估對院內(nèi)外同組的疾病治療情況，包括住院床日、藥品比例、耗材比例、死亡率、重返率、治療費用等核心指標的分析評估，把握醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的優(yōu)劣勢，找準改進方向，有利于強化醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理能力。

2.2 DRGs重要指標分類

（1）醫(yī)療服務(wù)廣度：DRG總組數(shù)；（2）醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)：各DRG組比重；（3）醫(yī)療服務(wù)難度：病例組合指數(shù)（CMI）；（4）醫(yī)療服務(wù)數(shù)量：各DRG組出院人數(shù)；（5）醫(yī)療服務(wù)效率：各DRG組、病種平均住院日；（6）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：風險調(diào)整死亡率、負性事件發(fā)生率；（7）醫(yī)療服務(wù)成本：各DRG組平均費用，成本結(jié)構(gòu)。

2.3 DRGs用于負性指標的測評方法

2.3.1 O/E值定義。擬將反映我院醫(yī)療質(zhì)量控制的核心指標與全國排名前38所三甲醫(yī)院的同組疾病相關(guān)指標進行對照，包括住院床日、藥品比例、耗材比例、死亡率、重返率、治療費用等。采用O/E值進行考核：O為實際完成值（observe），E為理想值（expect）=（38所三甲醫(yī)院指標均值+我院2017年指標值）/2。E值的設(shè)定方法既兼顧全國三甲醫(yī)院服務(wù)能力，又結(jié)合我院實際完成情況，可作為一個理想值的指標對照值。運用此方法，也充分考慮各專業(yè)特點和疾病特點，采用同疾病組對標的方式，更能突顯我院?？圃\治水平在三甲醫(yī)院中的優(yōu)劣勢。通過對每組疾病的精準分析，查找超出指標范圍、完成情況不佳的科室和醫(yī)師，并共同制定改進方案，以此方式來推動各?？漆t(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

2.3.2 O/E值判斷標準。O/E=1：符合理想值；O/E＜1：優(yōu)于理想值；O/E＞1為低于理想值，即完成情況不佳。我院醫(yī)務(wù)部每月底會對各指標O/E值大于1.5的異常指標綜合分析，抽調(diào)相關(guān)疾病組、科室信息，可具體到主治醫(yī)師的服務(wù)效能，并對科室質(zhì)量控制情況提出意見與建議。

3 DRGs系統(tǒng)對負性事件指標考評結(jié)果

3.1 負性事件指標OE值

部分科室負性事件指標OE值詳見表1。

表1 DRGs中幾項負性事件指標OE值

3.2 利用DRGs系統(tǒng)分析非計劃再手術(shù)情況

醫(yī)院A科室5月手術(shù)室重返率詳見表2；各外科科室非計劃再次手術(shù)情況詳見表3。

3.3 全院24～48小時住院重返率

全院24 48小時住院重返率詳見表4。

表2 利用DRGs系統(tǒng)分析A科室5月手術(shù)室重返率

表3 2018年1～10月各外科科室非計劃再次手術(shù)情況

表4 2018年1～10月24～48小時全院住院重返率分析

3.4 全院中低風險死亡系數(shù)統(tǒng)計

利用DRGs系統(tǒng)，每月篩選出死亡風險系數(shù)≤1的科室，再針對性地抽查病例，深入分析死亡原因。詳見表5。

表5 2018年6月全院中低風險死亡率統(tǒng)計

4 討論

4.1 基于DRGs系統(tǒng)，創(chuàng)建全面質(zhì)量管理運行體系

DRGs較客觀地考核醫(yī)務(wù)人員的工作量和技術(shù)水平。醫(yī)院作為四川省DRGs的首批試點醫(yī)院，也是DRGs醫(yī)療付費的試點改革單位，在DRGs 的應(yīng)用上日益完善，取得突出成績。把DRGs相關(guān)管理措施融入到醫(yī)療質(zhì)控工作中，將O/E值、CMI、低風險死亡率、非計劃再次手術(shù)、48小時住院重返等新指標融于原考核指標體系，在院內(nèi)培訓推廣，全院臨床醫(yī)務(wù)人員熟知各項指標考核方法與控制要點，與科室、個人績效相關(guān)。依照DRGs評價方法，我院在診療能力、工作效率、醫(yī)療安全、醫(yī)療不良事件預(yù)防、病歷質(zhì)量等方面管理成效顯著，各項指標運行良好，質(zhì)控數(shù)據(jù)科學可信，獲得93.5%的臨床醫(yī)務(wù)人員認可。把新方法融入醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，融入學科建設(shè)，能確保我院抓基礎(chǔ)、保質(zhì)量、調(diào)結(jié)構(gòu)等工作順利推進，擴大醫(yī)院服務(wù)的經(jīng)濟和社會效應(yīng)[3-4]。

表1顯示為DRGs系統(tǒng)統(tǒng)計的全院負性指標O/E值情況，醫(yī)務(wù)部每月對表中O/E值進行全院排名，統(tǒng)計O/E值大于1和小于1的科室，并將當月結(jié)果反饋給科主任，讓其動態(tài)把握本科室基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、重點環(huán)節(jié)管理和疑難手術(shù)開展等方面在院內(nèi)的對比情況。

4.2 DRGs系統(tǒng)及時監(jiān)測非計劃再手術(shù)情況

用DRGs系統(tǒng)監(jiān)測各科室、各DRG組的手術(shù)重返率實際獲得值（O值），與標準參照值（E值）進行比對，找出偏移標準值≥5%的科室與其DRG組，作深入根因分析。如表2顯示，A科的兩個疾病組BS01Z組和EM13B，與標準值偏差較大。同時，利用DRGs系統(tǒng)把各科室非計劃再次手術(shù)發(fā)生率進行自身前后對比，觀察該指標趨勢（表3）；將全院所有手術(shù)科室非計劃再次手術(shù)例數(shù)排序，發(fā)現(xiàn)高居前5位的科室，每月以質(zhì)量月報的形式反饋給科主任分析整改。

除此之外，醫(yī)院每月會將此項負性指標實際完成值與國家對非計劃再手術(shù)發(fā)生率0.5%的標準做橫向?qū)Ρ?，對標準差距較大的科室（率偏移標準≥0.5%）[5]，如表3中神經(jīng)外科、胃腸外科和胸外科，要求主治醫(yī)生就案例分析總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)部遞交分析報告。醫(yī)務(wù)部對此項指標匯總后，每季度在全院質(zhì)量分析會上將結(jié)果公示，加強了醫(yī)院精細化管理方案的落實，督促醫(yī)師加強術(shù)前討論，加大對手術(shù)后并發(fā)癥的管理力度，有利于促進專業(yè)技術(shù)水平和患者滿意度的提升，減少醫(yī)療不良事件發(fā)生。

4.3 準確監(jiān)測24～48小時住院重返率

出院患者24 48小時重返率是影響醫(yī)療質(zhì)量的敏感性指標，也是醫(yī)院風險重要管控指標。近年來，重返住院現(xiàn)象的增加與醫(yī)保支付政策、績效考核方案有關(guān)，也很大程度上受?？漆t(yī)療技術(shù)水平的影響。我院也正著力從主觀影響因素上加大管控力度，聯(lián)合多個職能部門制定專項整治方案，降低出院患者計劃重返住院現(xiàn)象。非計劃重返也是造成醫(yī)療糾紛的常見原因之一，加強這項指標的監(jiān)測，能把握醫(yī)療高風險因素，將糾紛矛頭控制在事發(fā)前，減少不良事件的發(fā)生。表4顯示我院1 10月各科室DRG組住院重返的情況，出現(xiàn)重返率的科室和疾病組按重返率高低排序，篩選全院排序前十位的高重返科室，由醫(yī)務(wù)部約談，幫助科室提出整改意見與建議，后續(xù)重點評估約談科室該項指標的變化。

4.4 DRGs系統(tǒng)精準監(jiān)測全院中低風險死亡情況

利用DRGs系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)部每月可以查找出死亡風險系數(shù)為1和0的病例，視為中低風險死亡案例。就篩選出的案例再分析科室分布、死亡診斷、醫(yī)囑記錄和搶救記錄，綜合分析死亡原因，包括從患者基礎(chǔ)條件、疾病演變過程、診治方案到該疾病類似并發(fā)癥發(fā)生幾率等因素影響。由醫(yī)務(wù)部通知科室就篩選出的案例寫出死亡情況說明并上報，同時將中低風險死亡率納入質(zhì)控負性指標，與科室績效考核掛鉤。如此方式，能精準地監(jiān)測全院死亡病例發(fā)生動態(tài)，也有利于推動醫(yī)療核心制度中疑難死亡病例討論制度的落實鞏固，讓臨床科室在中低風險死亡案例中不斷總結(jié)、整改，降低該指標發(fā)生率，大力推動我院整體醫(yī)療水平提升。

4.5 探索DRGs精細化管理新方向

DRGs質(zhì)量管理方法對醫(yī)院質(zhì)量管理工作意義重大，全院應(yīng)深入學習關(guān)于DRGs的技術(shù)應(yīng)用理論，明確DRGs在醫(yī)院發(fā)展中的實質(zhì)性作用。讓新質(zhì)控體系在DRGs運行中不斷總結(jié)、擴展，增加負性事件核心指標的考評。在后期系統(tǒng)應(yīng)用中，除了考評質(zhì)量管理常規(guī)指標和負性事件指標外，還可在DRGs系統(tǒng)里加入部分全面考核項目，如住院人均費用、醫(yī)保、院感和醫(yī)療糾紛等，讓管理工作能精準地找出癥結(jié)，強化薄弱環(huán)節(jié)，提高科室管理水平，對醫(yī)院成本控制、增效提質(zhì)起到推動作用。

今后，醫(yī)院可以在DRGs系統(tǒng)增設(shè)“科室病種對照”項目，對科室收治病種與《三級綜合醫(yī)院服務(wù)能力指南》對照作為基本要求，與《重點?？瓶疾煲呻y病種》對照作為發(fā)展目標。首先，確定科室重點病種，包括：重點考察病種和績效鼓勵病種；再調(diào)整病種結(jié)構(gòu)：對入院病種進行篩選，各科室制定入院病種優(yōu)先級順序，從入院處開始，按優(yōu)先級排序入院。同時，基于DRGs調(diào)整醫(yī)院疾病付費不合理之處。

DRGs還能幫助細化檔案內(nèi)容，提高醫(yī)生書寫病歷能力，避免病歷中可能出現(xiàn)的缺項與漏項[6]；系統(tǒng)也為醫(yī)院構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)績效平臺、優(yōu)化醫(yī)保付費制度提供良好的數(shù)據(jù)支持[7]。另一方面，讓DRGs分組也在臨床醫(yī)療發(fā)展中持續(xù)更新，與醫(yī)療政策、當?shù)夭》N分布特點相結(jié)合。醫(yī)院借助DRGs運用，找準發(fā)展機遇，調(diào)整發(fā)展觀念，促進醫(yī)院綜合管理體系的持續(xù)優(yōu)化，更好地為社會民眾和國家醫(yī)療事業(yè)服務(wù)。