范宇威，鞠 婷，孫莉娜，張黎明

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，哈爾濱 150001)

腦卒中是威脅人類健康的一個全球性問題，目前腦血管病在我國城鄉(xiāng)人口致殘和致死原因中居第1位，且發(fā)病率逐年增加[1]。流行病學(xué)研究顯示，我國每年有150萬～200萬新發(fā)腦卒中患者，其中缺血性腦卒中占60%～80%[2]。腦梗死的復(fù)發(fā)相當(dāng)普遍，是此類疾患者面臨的嚴(yán)重問題之一，且復(fù)發(fā)后會進(jìn)一步加重患者的功能障礙，甚至導(dǎo)致死亡，給患者及家屬帶來極大的困擾和生活負(fù)擔(dān)。所以首次卒中后盡早開展二級預(yù)防非常重要，而臨床研究也驗證了二級預(yù)防的有效性[3]。本研究主要探討影響腦梗死復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，以期為腦梗死的二級預(yù)防工作提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年10月1日至12月31日哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房收治的262例首次發(fā)病的腦梗死患者作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn):①病例符合中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡≥18歲；③復(fù)發(fā)腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)為首發(fā)癥狀和體征加重(除外進(jìn)展性卒中)或出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損癥狀；④經(jīng)頭部CT或磁共振成像證實(shí)有新發(fā)缺血灶。排除標(biāo)準(zhǔn):無癥狀、體征的靜止性腦梗死，其他疾病導(dǎo)致的感覺、運(yùn)動神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重肝腎功能障礙以及自身免疫性疾病，惡性腫瘤，血液病等患者。隨訪2年，根據(jù)患者的預(yù)后結(jié)局將患者分為未復(fù)發(fā)組(173例)和復(fù)發(fā)組(89例)。

1.2方法

1.2.1調(diào)查方法 通過醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)查詢神經(jīng)內(nèi)科病房2013年10月1日至12月31日住院的腦梗死患者，對患者的病房、床號、姓名等基本信息進(jìn)行記錄，篩選出本次首次腦梗死住院的患者，在病房以調(diào)查問卷的形式對腦梗死患者及家屬進(jìn)行調(diào)查問卷，向患者及其家屬交代本次調(diào)查的目的和方法，在患者及家屬知情同意的情況下進(jìn)行問卷調(diào)查，輔助檢查結(jié)果通過醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)查詢。

1.2.2調(diào)查內(nèi)容 對入選患者進(jìn)行調(diào)查，填寫課題組調(diào)查問卷《復(fù)發(fā)腦梗死二級預(yù)防調(diào)查問卷》，調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、抗血小板聚集藥物服用情況、他汀類藥物服用情況、血脂、吸煙、飲酒、高血壓病史、糖尿病史、體質(zhì)指數(shù)、顱內(nèi)外動脈狹窄、同型半胱氨酸水平等。判斷標(biāo)準(zhǔn)：三酰甘油≤1.7 mmol/L為正常，總膽固醇≤5.72 mmol/L為正常，發(fā)病前收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg為高血壓。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀+任意時間 血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖 ≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗2 h后，血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L[5]。肥胖采用體質(zhì)指數(shù)衡量，在中國體質(zhì)指數(shù)<18.5 kg/m2為體重過低，18.5～23.9 kg/m2為體重正常，24.0～27.9 kg/m2為超重，體質(zhì)指數(shù)≥28 kg/m2為肥胖[6]。顱內(nèi)動脈狹窄：至少有1支顱內(nèi)動脈狹窄程度超過50%，根據(jù)頭磁共振血管成像或頭部計算機(jī)斷層掃描血管造影判斷顱內(nèi)動脈狹窄程度，依照華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)狹窄的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷[7]；采用頸動脈彩色多普勒超聲判斷頸內(nèi)動脈顱外段的狹窄程度，依照放射醫(yī)師學(xué)會公布的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷[8]。血同型半胱氨酸≤16 μmol/L為正常。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SAS 9.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗，采用Logistic回歸模型分析腦梗復(fù)發(fā)的影響因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1影響腦梗死患者復(fù)發(fā)的單因素分析 兩組患者的文化程度、抗血小板聚集藥用藥情況、飲酒情況、糖尿病、體質(zhì)指數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，未復(fù)發(fā)組患者文化程度較高，規(guī)律服用抗血小板聚集藥的人數(shù)較多、飲酒人數(shù)、糖尿病患者較少、體質(zhì)指數(shù)較低。兩組患者的性別、年齡、他汀類藥、血脂異常、吸煙、高血壓、顱內(nèi)外動脈狹窄、同型半胱氨酸比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2影響腦梗死患者復(fù)發(fā)的Logistic回歸分析 以腦梗死是否復(fù)發(fā)作為因變量，以性別、年齡、文化程度、抗血小板聚集藥、他汀類藥、血脂異常、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、體質(zhì)指數(shù)、顱內(nèi)外動脈狹窄、同型半胱氨酸作為自變量。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、文化程度、抗血小板聚集藥、飲酒、糖尿病、體質(zhì)指數(shù)、顱內(nèi)外動脈狹窄是影響腦梗死復(fù)發(fā)的因素(P<0.05)，見表2。

3 討 論

流行病學(xué)研究顯示，我國每年有90萬～160萬新發(fā)腦梗死病例[9]。研究顯示，首發(fā)腦梗死患者2年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為30%，而5年內(nèi)復(fù)發(fā)率可達(dá)40%[10]。近年來對影響腦梗死復(fù)發(fā)的危險因素進(jìn)行了大量研究，但由于調(diào)查對象和方法不同，報道的結(jié)論也不同。本研究結(jié)果顯示，年齡越大、文化程度越低、顱內(nèi)動脈狹窄、肥胖和超重、糖尿病、不規(guī)律或未使用抗血小板聚集藥的患者腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險大。

表1 影響腦梗死復(fù)發(fā)的單因素分析 [例(%)]

年齡是無法干預(yù)的 危險因素，在腦卒中患者中，60歲以上占2/3[11]。王娟[12]研究認(rèn)為，60歲以上患者復(fù)發(fā)風(fēng)險明顯升高，且年齡越大，卒中風(fēng)險越高[13]。55歲以后，年齡每增加10歲，腦卒中風(fēng)險增加2倍[14]。老年人多患有血管動脈硬化，管壁順應(yīng)性差，復(fù)發(fā)常與吸煙及合并高血壓、糖尿病、顱內(nèi)動脈狹窄等因素相關(guān)[15]。

以往研究顯示，文化程度低與腦梗死后長期致殘相關(guān)[16]。本研究結(jié)果顯示，文化程度低是腦梗死復(fù)發(fā)的危險因素，這可能與文化程度低的患者依從性差，不能與醫(yī)師進(jìn)行良好溝通，不能更好地理解長期腦梗死二級預(yù)防的重要性，且不能主動了解和學(xué)習(xí)預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)的知識有關(guān)。飲酒與腦卒中復(fù)發(fā)的關(guān)系已引起人們的關(guān)注，但國內(nèi)外研究結(jié)果并不一致。本研究結(jié)果認(rèn)為，戒酒可降低腦梗死的復(fù)發(fā)風(fēng)險，過量飲酒會導(dǎo)致高血壓、血液高凝、心律失常及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而增加腦梗死的發(fā)生率。高濃度的乙醇長期刺激交感神經(jīng)可使血管收縮，血壓升高，隨著年齡的增長，動脈硬化逐漸加重，增加腦梗死的發(fā)生風(fēng)險[17]。

肥胖人群易患腦血管病，而肥胖是腦卒中的一個危險因素，其可加快動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，并與高血壓、高血脂、高血糖的發(fā)生密不可分[18]。有研究表明，體質(zhì)指數(shù)與腦梗死的復(fù)發(fā)密切相關(guān)，肥胖患者腦梗死后第2年、第3年及以上的復(fù)發(fā)風(fēng)險高于正常體質(zhì)量者[19]。流行病學(xué)研究顯示，當(dāng)體質(zhì)指數(shù)>25 kg/m2，卒中相關(guān)病死率呈直線性增長，體質(zhì)指數(shù)25～50 kg/m2時，體質(zhì)指數(shù)每增加5 kg/m2，腦卒中的病死率風(fēng)險增加40%[20]。

顱內(nèi)外動脈狹窄與腦梗死的復(fù)發(fā)相關(guān)，動脈硬化狹窄程度與腦梗死的復(fù)發(fā)風(fēng)險呈正相關(guān)[21]。顱內(nèi)主要動脈的粥樣硬化導(dǎo)致的動脈管壁增厚至血流動力學(xué)顯著變化的管腔狹窄是全球卒中最常見的原因[22]。在華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動脈疾病試驗中，腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險隨管腔狹窄程度的增加而增加，1年內(nèi)，顱內(nèi)動脈狹窄≥70%者與狹窄<70%者相比，同側(cè)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險增加了近1倍[23]。顱內(nèi)動脈狹窄更易發(fā)生腦梗死，可能是因為嚴(yán)重的狹窄與遠(yuǎn)端血流動力學(xué)改變相關(guān)，在嚴(yán)重顱外頸動脈狹窄患者中，狹窄遠(yuǎn)端的血管舒縮性腦血管儲備減少會增加缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險[24]。孫會成等[25]認(rèn)為，顱內(nèi)外動脈狹窄是分水嶺梗死和動脈到動脈栓塞的常見原因。高血壓、高脂血癥、糖尿病及吸煙是顱內(nèi)外動脈狹窄可改變的危險因素[26]。對于卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險較高的顱內(nèi)外動脈狹窄患者，要積極控制危險因素，并進(jìn)行抗血小板治療。

表2 影響腦梗死復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

糖尿病也是影響腦梗死復(fù)發(fā)的危險因素。有研究表明，腦梗死復(fù)發(fā)患者中有10%～30%合并糖尿病，復(fù)發(fā)可能與糖尿病導(dǎo)致的微小血管內(nèi)皮功能障礙和大動脈粥樣硬化有關(guān)[27]。糖尿病引起的血流動力學(xué)改變、血小板聚集和紅細(xì)胞黏附力增強(qiáng)、高凝狀態(tài)等均可導(dǎo)致腦梗死復(fù)發(fā)[28]。因此，早期積極控制糖尿病患者的血糖可降低腦梗死的復(fù)發(fā)風(fēng)險。

抗血小板聚集藥對于預(yù)防缺血性腦卒中十分有效，能顯著降低腦梗死的復(fù)發(fā)風(fēng)險[29]。阿司匹林是最常用的預(yù)防血管事件的抗血小板藥。薈萃分析顯示，阿司匹林能使既往腦卒中患者的卒中、心肌梗死以及血管性死亡聯(lián)合事件減少23%；在二級預(yù)防試驗中，阿司匹林可使缺血性卒中風(fēng)險降低22%，而出血性卒中風(fēng)險無明顯增加[30]。研究顯示，30～1 300 mg/d的阿司匹林在缺血事件的二級預(yù)防中是有效的，但較高劑量會導(dǎo)致胃腸道不適和胃腸道出血[29]。對于預(yù)防非心源性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作首選阿司匹林或氯吡格雷，阿司匹林的劑量通常為50～325 mg/d，其成本較低[31]。與阿司匹林相比，氯吡格雷更具耐受性，對非腦血管事件的益處更大，胃腸道不良反應(yīng)較少[32]。阿司匹林、氯吡格雷加阿司匹林預(yù)防動脈粥樣硬化事件的對照研究顯示，與單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林相比，長期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林與氯吡格雷不能降低缺血性卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險，反而增加了出血風(fēng)險[32]。研究表明，在短暫性腦缺血發(fā)作或輕型卒中發(fā)病24 h內(nèi)，與單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林相比，阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合治療能降低90 d缺血性卒中的再發(fā)風(fēng)險，且不增加出血風(fēng)險[33]。

本研究結(jié)果顯示，大部分調(diào)查對象未長期、規(guī)律、足量應(yīng)用抗血小板聚集藥物的原因有很多，一部分因個人原因未能堅持用藥，包括癥狀好轉(zhuǎn)，認(rèn)為沒有必要繼續(xù)用藥；也有患者擔(dān)心不良反應(yīng)；也有患者是因為不重視、不想吃，有癥狀時再服藥等。這主要是因為未認(rèn)識到腦梗死二級預(yù)防的重要性，對疾病復(fù)發(fā)抱有僥幸心理。此外，也有一部分調(diào)查對象未用抗血小板聚集藥物進(jìn)行二級預(yù)防是因為醫(yī)師未建議。醫(yī)師的建議是促使患者服藥的動力，這就需要醫(yī)師不僅要重視腦梗死急性期的治療，同樣也要重視患者出院后的二級預(yù)防，提高二級預(yù)防用藥比例，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。研究發(fā)現(xiàn)，出院后持續(xù)、系統(tǒng)的健康教育可以提高腦卒中患者二級預(yù)防的依從性，改善康復(fù)效果，改變患者生活方式，提高患者生活質(zhì)量[34]。但短期內(nèi)，國內(nèi)還不具備這樣的條件。

本研究結(jié)果提示年齡越大、文化程度越低、顱內(nèi)動脈狹窄、肥胖和超重、糖尿病、不規(guī)律或未用抗血小板聚集藥的患者腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險越大。對可控因素進(jìn)行積極管理，對于存在多種危險因素的患者，采取系統(tǒng)治療方案，同時規(guī)范二級預(yù)防用藥，改變患者生活方式，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。腦梗死復(fù)發(fā)不是單一因素作用的結(jié)果，往往是多種因素綜合作用導(dǎo)致的，本研究僅對部分危險因素進(jìn)行探討，存在一定的局限性，今后應(yīng)進(jìn)一步深入研究，以期全面了解影響腦梗死復(fù)發(fā)的危險因素，最終改善患者生活質(zhì)量。