李曉蕓，劉 蕊，李志松

(唐山市人民醫(yī)院急診科,河北 唐山 063001)

支氣管哮喘是因氣道慢性炎癥導(dǎo)致咳喘、胸悶、氣促反復(fù)發(fā)作的病癥，我國(guó)約有300萬(wàn)患者，且有逐年增加的趨勢(shì)[1-2]，而且哮喘患者在接觸變應(yīng)原等哮喘誘發(fā)因素時(shí)容易引發(fā)哮喘急性發(fā)作，病情危重者可在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命。因此，有效及時(shí)地緩解哮喘癥狀在哮喘急性發(fā)作的臨床治療中尤為重要。目前多采用吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑，但激素長(zhǎng)期使用會(huì)有咽部不適、口咽部真菌感染、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)[3]，因此降低激素用量，提高患者肺功能一直是學(xué)術(shù)界的研究熱點(diǎn)，其中中西醫(yī)結(jié)合療法，針灸等均取得了較好的效果[4-5]。本研究主要探討穴位藥物注射聯(lián)合西藥對(duì)支氣管哮喘急性發(fā)作期患者肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月至2015年12月唐山市人民醫(yī)院收治的72例支氣管哮喘急性發(fā)作期患者為研究對(duì)象，依據(jù)治療方法不同分為觀察組和對(duì)照組。觀察組34例，男16例，女18例，年齡27～65歲，平均(43±10)歲；病程13～19個(gè)月，平均(16.1±3.1)個(gè)月；輕度20例，中度14例。對(duì)照組38例，男18例，女20例，年齡28～65歲，平均(45±8)歲；病程14～20個(gè)月，平均(16.4±4.3)個(gè)月；輕度22例，中度16例。兩組患者性別、年齡、病程等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審定、批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)支氣管哮喘防治指南(基層版)——支氣管哮喘的診斷與鑒別診斷》[6]：咳喘、胸悶、氣急反復(fù)發(fā)作，且多因運(yùn)動(dòng)和(或)接觸冷空氣、理化刺激性氣體、變應(yīng)原等有關(guān)，發(fā)作時(shí)雙肺聞及散在和(或)彌漫性的哮鳴音，呼氣明顯，哮喘發(fā)作治療后可緩解或自行緩解。如患者運(yùn)動(dòng)喘息發(fā)作時(shí)癥狀或體征不明顯，但至少一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，第一秒用力呼氣量(forced expiritary volume in first second,FEV1)升高≥15%，同時(shí)FEV1升高的絕對(duì)值≥200 mL；③最大呼氣流量(peak expiration flow rate，PEF)日變異率≥20%。支氣管哮喘急性發(fā)作指突然發(fā)作咳喘、氣急、胸悶等癥狀，或喘息等癥狀急劇加重，主要特征為呼氣流量降低，呼吸困難，有明確的變應(yīng)原接觸史或治療不當(dāng)?shù)仍蛞l(fā)，急性發(fā)作的輕重程度不同，可在接觸誘發(fā)因素的數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)發(fā)作，嚴(yán)重者可危及生命。

1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，處于急性發(fā)作期；年齡在18～65歲；病情嚴(yán)重程度采用癥狀積分評(píng)定見表1[7]，選擇病情輕度或中度的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他疾病引起的呼吸困難，氣急，如肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張，慢性阻塞性肺疾病，充血性心力衰竭等；皮膚敏感難以接受穴位注射試驗(yàn)者；有心、肝、腎等重要器官功能衰竭者；精神失常者；凝血系統(tǒng)障礙患者；激素依賴者，或在4周內(nèi)使用過(guò)腎上腺皮質(zhì)激素者(肌內(nèi)注射，靜脈注射，皮下注射或口服)。

1.4治療方案 對(duì)照組：沙美特羅替卡松粉吸入劑(葛蘭素史克，批號(hào):20140101，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20090240，沙美特羅50 μg/丙酸氟替卡松100 μg)，必要時(shí)使用，每次1噴，每日不超過(guò)2次。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加用穴位藥物注射治療。

表1 主要癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)

穴位注射治療選穴：定喘穴、肺腧、足三里[8]。穴位注射治療藥物為：甲潑尼龍(Pfize Manufacturing Belgium NV，批號(hào)：20140101)抽取2 mg注射于定喘穴；維生素B1針(廣州白云山天心制藥股份有限公司，2 mL∶50 mg)2 mL、維生素C針(河北天成藥業(yè)有限公司，2 mL∶0.5 g)2 mL，混合后分別左或右側(cè)交替注射于雙側(cè)肺腧穴和足三里穴，約1.5 mL/穴。第1周隔日1次；第2、3周每3日1次，共8次，3周為1個(gè)療程。1個(gè)療程后，對(duì)比兩組觀察指標(biāo)的變化。

1.5觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前和治療后各癥狀總分。沙美特羅替卡松粉吸入劑,治療期間每日觀察記錄患者夜間憋醒次數(shù)使用次數(shù)，療程結(jié)束時(shí)分別計(jì)算療程內(nèi)平均每日夜間憋醒次數(shù)與平均每周沙美特羅替卡松粉吸入劑使用次數(shù)。治療前后使用肺功能儀(型號(hào)：Masterscreen，德國(guó)耶格公司出品)測(cè)定FEV1和PEF。

1.6療效判定標(biāo)準(zhǔn) 按照《支氣管哮喘防治指南》[9]評(píng)定療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，顯效：哮喘發(fā)作顯著減輕，肺功能(FEV1)提高26%～35%；好轉(zhuǎn):哮喘癥狀減輕，肺功能(FEV1)提高16%～25%；無(wú)效：哮喘癥狀和肺功能(FEV1)均未出現(xiàn)明顯變化或者加重?？傆行?(顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組[88.2%(30/34)比68.4%(26/38)](χ2=4.076,P=0.043)；觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(Z=5.382,P=0.027)。見表2。

表2 兩組支氣管哮喘急性發(fā)作期患者臨床療效比較 (例)

對(duì)照組：給予沙美特羅替卡松粉吸入劑常規(guī)治療；觀察組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予穴位藥物注射

2.2兩組患者治療前后癥狀總積分比較 治療前，兩組患者癥狀總積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組癥狀總積分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組支氣管哮喘急性發(fā)作期患者癥狀總積分的比較 (分，

對(duì)照組：給予沙美特羅替卡松粉吸入劑常規(guī)治療；觀察組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予穴位藥物注射

2.3兩組患者治療期間平均夜間憋醒次數(shù)與舒利迭使用次數(shù)比較 觀察組平均夜間憋醒次數(shù)與沙美特羅替卡松粉吸入劑使用次數(shù)均顯著少于對(duì)照組(P<0.01)，見表4。

表4 兩組支氣管哮喘急性發(fā)作期患者治療期間夜間憋醒次數(shù)與沙美特羅替卡松粉吸入劑使用次數(shù)比較

對(duì)照組：給予沙美特羅替卡松粉吸入劑常規(guī)治療；觀察組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予穴位藥物注射

2.4兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)的比較 治療前，兩組患者FEV1、PEF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者FEV1、PEF均高于對(duì)照組(P<0.01)。見表5。

表5 兩組支氣管哮喘急性發(fā)作期患者治療前后肺功能指標(biāo)的比較

FEV1：第一秒用力呼氣量；PEF：最大呼氣流量；對(duì)照組：給予沙美特羅替卡松粉吸入劑常規(guī)治療；觀察組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予穴位藥物注射

3 討 論

支氣管哮喘是由多種炎性細(xì)胞如T淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞等參與的慢性氣道炎癥性疾病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。支氣管哮喘急性發(fā)作是由于氣道炎癥持續(xù)存在，當(dāng)機(jī)體遇到冷空氣、過(guò)敏原等誘發(fā)因素時(shí)，這些炎性細(xì)胞短時(shí)間內(nèi)釋放的大量炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，引起氣道平滑肌的收縮、分泌黏液增加，呼吸道上皮神經(jīng)調(diào)控失調(diào)導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性而哮喘發(fā)作。沙美特羅替卡松粉吸入劑是目前較為有效的哮喘治療方法，沙美特羅替卡松粉吸入劑是丙酸氟替卡松與沙美特羅的復(fù)方制劑，屬于吸入性糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素丙酸氟替卡松可有效抑制多種炎癥細(xì)胞活性，減少炎性因子的產(chǎn)生和釋放，避免氣道重塑使病情加重[10]。沙美特羅是長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑，對(duì)氣道平滑肌有選擇性的松弛作用，同時(shí)抑制肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)，能夠起到抗炎的輔助作用[11]。沙美特羅替卡松粉吸入劑中的糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)β2受體表達(dá)，同時(shí)β2受體激動(dòng)劑沙美特羅又能促進(jìn)激素受體從細(xì)胞質(zhì)到細(xì)胞核轉(zhuǎn)運(yùn)的增加，增強(qiáng)激素的抗炎活性，在支氣管哮喘的臨床治療中取得了很好的效果。但在臨床使用中也出現(xiàn)了一些不良反應(yīng)：長(zhǎng)期使用沙美特羅替卡松粉吸入劑時(shí)，仍有部分患者病情不能完全控制；長(zhǎng)期吸入沙美特羅替卡松粉吸入劑患者會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞、咽部刺激不適、口咽部真菌感染、心律失常、骨質(zhì)疏松、激素抵抗等，部分患者會(huì)因此對(duì)沙美特羅替卡松粉吸入劑產(chǎn)生恐懼而放棄治療[3]。因此，對(duì)支氣管哮喘的治療，亟待尋求高效、不良反應(yīng)小的治療方法。其中中西醫(yī)結(jié)合穴位藥物注射療法在治療支氣管哮喘取得了良好的臨床效果。

穴位藥物注射是以現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合理論為基礎(chǔ)的治療技術(shù)，運(yùn)用中醫(yī)針灸學(xué)經(jīng)絡(luò)臟腑理論辨證循經(jīng)選擇經(jīng)絡(luò)穴位為注射位點(diǎn)，同時(shí)將現(xiàn)代藥物與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)注射療法有機(jī)地結(jié)合，不僅可以通過(guò)注射對(duì)經(jīng)脈穴位進(jìn)行有效刺激，而且注射進(jìn)穴位的藥物還可產(chǎn)生持續(xù)的針刺樣反應(yīng)，藥物作用與穴位刺激相輔相成使治療效果更好、更持久。張維等[12]運(yùn)用穴位中藥敷貼結(jié)合西藥常規(guī)治療，對(duì)支氣管哮喘急性發(fā)作取得了較好療效，患者臨床癥狀及肺功能均得到顯著改善。李影捷等[13]用喘可治注射液、自體血穴位注射治療支氣管哮喘臨床療效確切，患者哮喘控制水平、血清特異性總免疫球蛋白E、嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和FEV1%預(yù)計(jì)值均得到了明顯改善。

研究報(bào)道[14]，刺激穴位治療哮喘的是通過(guò)調(diào)控T淋巴細(xì)胞因子、免疫球蛋白等而調(diào)節(jié)全身免疫功能，使機(jī)體的免疫抗病功能逐步增強(qiáng)，同時(shí)，可抑制炎性細(xì)胞脫落顆粒，拮抗炎性介質(zhì)，減輕炎癥反應(yīng)而發(fā)揮抗炎作用，從而減輕哮喘發(fā)作時(shí)的癥狀。中醫(yī)學(xué)中定喘穴屬于經(jīng)外奇穴，為治療咳嗽、喘息、胸痛、氣短、等疾病的必選穴位，肺腧穴也是治療一切肺部疾病的重要穴位，刺激肺腧穴有調(diào)理胸肺氣機(jī)，化痰平喘的功效，足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)要穴，具有調(diào)節(jié)肺胃、運(yùn)化痰濕的作用。研究表明，針刺定喘穴、肺俞穴和足三里能增強(qiáng)肺臟功能，可調(diào)節(jié)臟腑，強(qiáng)健機(jī)體，加強(qiáng)機(jī)體免疫能力，使哮喘得以逐步緩解或痊愈[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。本治療方法通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合療法調(diào)理和恢復(fù)人體自身臟腑功能，在有效緩解癥狀的同時(shí)，有利于消除患者對(duì)激素類藥物的依賴，避免產(chǎn)生不良反應(yīng)，達(dá)到全面系統(tǒng)治療的目的。

哮喘的病理特征主要是阻塞性通氣功能障礙導(dǎo)致的肺功能異常，F(xiàn)EV1是1 s內(nèi)能呼出的最大氣體量，肺功能損傷的最重要指標(biāo)。PEF是呼氣流速值，反映了氣道暢通性和呼吸肌力量，是臨床評(píng)判哮喘嚴(yán)重程度的指標(biāo)[16]，提高肺功能的這兩項(xiàng)指標(biāo)對(duì)改善患者臨床癥狀和生活質(zhì)量非常重要。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組FEV1和PEF高于對(duì)照組，提示觀察組肺功能康復(fù)狀態(tài)良好，與此同時(shí)，觀察組的臨床癥狀總積分，臨床癥狀的改善相應(yīng)地提高了患者生活質(zhì)量，該組患者的平均夜間憋醒次數(shù)以及舒利迭的使用次數(shù)均顯著降低。表明穴位藥物注射聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑治療支氣管哮喘急性發(fā)作可以減少或停用糖皮質(zhì)激素的使用，避免長(zhǎng)期過(guò)量單獨(dú)使用β受體激動(dòng)劑(包括速效和長(zhǎng)效制劑)而產(chǎn)生的耐藥性和可能掩蓋氣道炎癥反應(yīng)的問(wèn)題。因穴位注射治療的放大性、即時(shí)效應(yīng)、慢效應(yīng)、后作用、雙向作用的特點(diǎn)[17]，使其直接注射于定喘穴的甲潑尼龍[18]，能充分發(fā)揮穴位藥物注射即時(shí)性的作用，能立刻控制哮喘的作用；維生素B1、維生素C對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用，在規(guī)律的穴位注射治療后，可對(duì)機(jī)體免疫功能起到增強(qiáng)作用[19-20]。

總之，穴位藥物注射聯(lián)合西藥治療支氣管哮喘急性發(fā)作期患者療效顯著，可有效緩解患者臨床癥狀，改善肺功能。同時(shí)，由于藥物在注射部位有一定時(shí)間的存留又使藥效的發(fā)揮更加持久，達(dá)到了減少藥物用量，提高治療效果的目的。