陳楚流，陳偉生，鐘楚揚(yáng)，吳紉，黃偉鵬

重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis, SAP)約占急性胰腺炎的30%，病情極兇險(xiǎn)，臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜，并發(fā)癥多且病死率極高[1]。SAP的局部并發(fā)癥主要有急性液體積聚、無(wú)菌性胰腺壞死、感染性胰腺壞死、包裹性壞死感染、急性胰腺假性囊腫、胰腺膿腫等[2]。SAP患者的體內(nèi)炎癥反應(yīng)活躍，致使患者出現(xiàn)多臟器功能不全或者衰竭(MODS)，影響SAP患者的預(yù)后，局部并發(fā)癥促使患者機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)加劇[3-4]。因此，對(duì)于SAP患者及時(shí)治療其局部并發(fā)癥就顯得尤為重要。本文通過(guò)分析經(jīng)皮穿刺抽液置管引流治療SAP局部并發(fā)癥的臨床療效，為臨床工作提供治療選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年1月至2018年7月本院收治的48例SAP局部并發(fā)癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，合并一種或者多種局部并發(fā)癥，APACHEⅡ評(píng)分≥8 分，存在穿刺引流的手術(shù)指征[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤，膽道梗阻，短時(shí)間休克死亡，特發(fā)性胰腺炎，孕婦及哺乳期患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組24例。其中，觀察組男19例，女5例，年齡34～52歲，平均年齡(39.24±6.18)歲，入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分9～19分，平均(17.00±5.73)分；Balthazar CT 分級(jí)：D 級(jí)14例，E 級(jí)10例，其中合并急性液體積聚7例、無(wú)菌性胰腺壞死3例、感染性胰腺壞死6例、包裹性壞死感染2例、急性胰腺假性囊腫2例、胰腺膿腫3例。對(duì)照組男18例，女6例，年齡34～55歲，平均年齡(39.31±6.22)歲，入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分9～19分， 平均(16.67±6.40)分；Balthazar CT 分級(jí)：D 級(jí)15例，E 級(jí)9例，其中合并急性液體積聚5例、無(wú)菌性胰腺壞死2例、感染性胰腺壞死8例、包裹性壞死感染3例、急性胰腺假性囊腫1例、胰腺膿腫3例。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，符合科研設(shè)計(jì)均衡性原則。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者給予禁食、禁水、補(bǔ)液、抑酸、糾正酸堿電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療；觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予經(jīng)皮穿刺抽液置管引流術(shù)。具體實(shí)施步驟如下：①定位，對(duì)于積液距離腹壁較近、入路結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單則行B超定位，如積液距離腹壁較遠(yuǎn)、結(jié)構(gòu)復(fù)雜則行CT掃描定位引導(dǎo)；②穿刺引流，消毒、鋪巾、局部麻醉后按照定位引導(dǎo)進(jìn)針，到達(dá)靶位后拔出針芯抽取95%的積液送檢，引流需要置入12F艾貝爾多邊孔導(dǎo)管，縫合切口；③拔管，當(dāng)引流量不足10 mL/d，夾閉引流管48 h，CT掃描液性暗區(qū)消失則可以拔除引流管[6]。見(jiàn)圖1。

圖1經(jīng)皮穿刺抽液置管引流術(shù) A ：CT引導(dǎo)下定位；B：經(jīng)皮套擴(kuò)張；C：放置引流導(dǎo)管；D：積液CT征象；E：放置引流管CT征象

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床指標(biāo) 比較兩組患者住院時(shí)間、臨床癥狀消失時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 血鈣(方法：原子吸收分光光度法，試劑：北京百奧萊博科技有限公司提供的試劑盒)、WBC(白細(xì)胞計(jì)數(shù)，Countstar Altair全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀)、PCT(降鈣素原，方法：膠乳增強(qiáng)免疫比濁法，試劑：浙江藍(lán)森生物科技有限公司提供的試劑盒)、BUN(血尿素氮，方法：電極法，試劑：寧波美康生物科技股份有限公司提供的試劑盒)和SCr(血肌酐，方法：氧化酶法，試劑：紹興美迪康生物技術(shù)有限公司提供的試劑盒)；

1.3.3 APACHEⅡ評(píng)分 由APS、年齡及 CPS三部分組成，目前已成為世界范圍內(nèi)ICU普遍使用的評(píng)分系統(tǒng)，得分越高，表明患者癥狀越嚴(yán)重[7]。

1.3.4 CTSI 評(píng)分 急性胰腺炎的CT嚴(yán)重度指數(shù)(CT severity index, CTSI)，Althazar和Ranson等根據(jù)胰腺實(shí)質(zhì)壞死程度和胰周侵犯的CT征象提出了預(yù)測(cè)重癥胰腺炎的CT分級(jí)方法(CTSI)，Ⅰ級(jí)0～3分、Ⅱ級(jí)4～6分、Ⅲ級(jí)7～10分，以CTSI>4分為重癥，可以更準(zhǔn)確地反映CT影像的早期預(yù)后價(jià)值[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時(shí)間、臨床癥狀改善及血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間比較

觀察組住院時(shí)間、臨床癥狀消失時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后血鈣、WBC、PCT水平比較

治療前，兩組血鈣、WBC、PCT水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組血鈣均顯著上升，WBC、PCT水平顯著下降，且治療后觀察組血鈣、WBC、PCT水平改善更顯著，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前后APACHEⅡ、CTSI 評(píng)分比較

治療前，兩組APACHEⅡ、CTSI 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組APACHEⅡ、CTSI 評(píng)分均顯著下降，且觀察組APACHEⅡ、CTSI 評(píng)分下降更顯著，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組治療前后BUN、SCr水平比較

治療前，兩組BUN、SCr水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組BUN、SCr水平均顯著下降，且觀察組BUN、SCr水平下降更顯著，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表1 兩組住院時(shí)間、臨床癥狀改善及血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間比較

表2 兩組治療前后血鈣、WBC、PCT水平比較

注：*與治療前比較，P<0.05

表3 兩組治療前后APACHEⅡ、CTSI 評(píng)分比較分)

注：*與治療前比較，P<0.05

表4 兩組治療前后BUN、SCr水平比較

注：*與治療前比較，P<0.05

3 討論

目前臨床上對(duì)于SAP局部并發(fā)生癥患者主要采取禁食、禁水、持續(xù)給氧、抑酸、糾正酸堿電解質(zhì)紊亂、抑制酶的活性、抗感染等保守治療，雖然在一定程度上能夠起到控制疾病的作用，但是隨著疾病的不斷進(jìn)展以及炎癥加劇，局部并發(fā)癥逐漸加重，極易導(dǎo)致感染加重，患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭、MODS等并發(fā)癥，危及生命[9-10]。

近年來(lái)，伴隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展和損傷控制理念不斷強(qiáng)化，超聲或者CT引導(dǎo)下輔助穿刺技術(shù)在臨床上得到了廣泛應(yīng)用并取得滿意效果[11]。超聲或者CT引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺引流能夠明確腹腔積液的部位，依據(jù)患者積液或病變的位置選取仰臥位、側(cè)臥位、斜位等合適的體位，最大限度減少對(duì)患者的損傷，因而安全可靠[12]。該技術(shù)一方面能夠避免開(kāi)腹手術(shù)治療造成的過(guò)大損傷，減少對(duì)患者機(jī)體防御機(jī)制的破壞，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，防止胰腺進(jìn)一步壞死，降低了患者并發(fā)癥和感染的發(fā)生[13-14]；另一方面，放置引流管對(duì)積液進(jìn)行持續(xù)引流，機(jī)體內(nèi)炎癥介質(zhì)不斷減少，炎癥反應(yīng)降低，并且腹腔內(nèi)的胰源性毒素及胰酶不斷減少，糾正代謝紊亂，炎性滲出液、壞死的組織被引流后，腹膜刺激減輕促進(jìn)機(jī)體內(nèi)單核細(xì)胞抗原的呈遞能力改善，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，減少對(duì)其他重要器官的損傷[15-16]。

本研究顯示，經(jīng)皮穿刺抽液置管引流治療的患者住院時(shí)間、臨床癥狀消失時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間顯著縮短，血鈣、WBC、PCT、APACHEⅡ評(píng)分、CTSI 評(píng)分、BUN、SCr水平改善更顯著，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明經(jīng)皮穿刺抽液置管引流診治SAP局部并發(fā)癥可提高治療效果，改善患者臨床癥狀，促進(jìn)患者恢復(fù)。

經(jīng)皮穿刺抽液置管引流診治SAP局部并發(fā)癥時(shí)還應(yīng)該注意以下問(wèn)題：①若在引流一段時(shí)間后積液減少，但是接下來(lái)一段時(shí)間無(wú)引流物，調(diào)整后仍舊不見(jiàn)效果，要明確積液區(qū)是否已形成間隔，或引流區(qū)域囊壁塌陷，此時(shí)要多部位再次穿刺，以到達(dá)充分引流的目的[17-18]；②要注意引流管的拔出時(shí)間，過(guò)早則炎性胰液、壞死組織未完全引流出，過(guò)晚則對(duì)患者生理造成傷害，因此，要選擇合適的時(shí)間拔除引流管[19-20]。

綜上所述，經(jīng)皮穿刺抽液置管引流治療SAP局部并發(fā)癥可提高治療效果，改善患者臨床癥狀，有效清除了炎性胰液、壞死的組織，降低炎性反應(yīng)，促進(jìn)患者恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。