宋杰峰，張亞珍，符孔,李傳資

流行病學調(diào)查顯示，胃癌起源于胃黏膜上皮，男性發(fā)病率僅次于肺癌，男女發(fā)病率之比為1.5～2.5∶1，與飲食習慣、幽門螺桿菌感染、家族遺傳等因素有關[1]。既往報道稱臨床上胃癌侵犯胰腺并不少見，占胃癌的15.00%～25.00%；而胃癌侵犯胰腺者胃癌根治性手術聯(lián)合胰腺切除術后5年生存率為3.00%～5.00%，關于其治療方案的制定目前尚存在爭議[2]。Kobayashi N[3]等報道聯(lián)合臟器切除術能獲取較為滿意的效果；而Zheng L[4]等認為聯(lián)合胰尾或胰體切除術，會導致術后胰漏、糖尿病、膈下膿腫等并發(fā)癥發(fā)生率增加，患者長期生存率下降，當胃癌直接侵犯胰腺時方可考慮行聯(lián)合切除。近幾年，有報道稱Ⅲb、Ⅳ期胃癌患者接受輔助化療后再行手術切除，可改善患者預后[5]?？梢姡赴┬g前判斷胰腺有無侵犯對臨床治療方案的制定有重要意義。目前影像學檢查是術前無創(chuàng)評價胃癌侵犯胰腺及原發(fā)灶可切除性的關鍵手段，其中CT檢查臨床應用廣泛。對此，本文主要納入93例胃癌患者，旨在進一步明確胃癌侵犯胰腺CT影像學特征，并分析其評估原發(fā)灶可切除性的價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年6月至2018年6月于我院收治的93例胃癌患者為研究對象，均對本研究知情，且簽署同意書，獲我院醫(yī)學倫理委員會批準。按術前CT檢查結果(胃癌侵犯胰腺情況)及手術情況，將術前CT檢查示胃癌與胰腺脂肪間隙消失而診斷為可疑侵犯，但術中確診胰腺未受侵者納為A組(33例)，其中男24例，女9例，年齡18～75歲，平均(55.72±7.86)歲。手術明確胃癌侵犯胰腺，接受胃癌根治性手術聯(lián)合胰腺切除術者納為B組(33例)，其中男25例，女8例，年齡20～76歲，平均(55.98±7.63)歲；手術明確胃癌侵犯胰腺，但不能行根治性切除者納為C組(27例)，其中男21例，女6例，年齡18～78歲，平均(56.28±7.90)歲。三組性別、年齡一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入、排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合《食管癌和胃癌治療指南》[6]中胃癌診斷標準，經(jīng)胃鏡、B超等檢查確診；②胃癌初診者，無其他部位腫瘤；③無既往腫瘤病史或腹部炎癥病史、腹部手術史；④術前14 d內(nèi)接受規(guī)范胃癌腹部增強CT檢查，提示胃原發(fā)腫瘤侵出漿膜>cT4a期，CT圖像清晰無偽影；⑤術前評估無遠處轉移或原發(fā)灶浸潤周圍臟器組織；⑥開腹探查或接受根治性手術判斷胰腺與胃癌的關系；⑦年齡>18歲。

1.2.2 排除標準 ①伴肝、腎等重要臟器功能障礙；②伴心肌梗死、出血性休克等疾?。虎郯榫窦不颊?；④妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 方法

1.3.1 CT檢查方法

CT檢查前禁食8 h，檢查前15～20 min肌注消旋山莨菪堿(河南鼎昌藥業(yè)有限公司，國藥準字H41022678，規(guī)格1 mL：10 mg)10 mg。待低張起效后予以產(chǎn)氣粉3～6 g，使胃腔充盈。采用GE Light Speed VCT掃描儀(GE公司生產(chǎn))、GE Discovery CT 750HD掃描儀(GE公司生產(chǎn))，先予以常規(guī)仰臥位掃描，以膈頂?shù)谨尼账?或涵蓋全胃)為掃描范圍。設置掃描參數(shù)，管電流運用自動毫安技術，管電壓120 kV，螺距比0.984∶1，準直器寬64 mm×0.625 mm，層厚5 mm，重建層厚0.625 mm。通過肘正中靜脈，以高壓注射器行非離子型碘對比劑(北京北陸藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20174099，規(guī)格：50 mL)注射，按患者體質(zhì)量進行注射量調(diào)整，確保用量1.5 mL/kg，注射濃度300 mg/mL，速率3.50 mL/s。注意注射后40 s時啟動動脈期掃描，注射70 s時啟動靜脈期掃描。

1.3.2 影像學分析方法

利用操作臺工作站，對CT檢查矢狀位、冠狀位、軸位圖像進行重建，完成后輸至PACS工作站。由2名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師采用雙盲法評估測量數(shù)據(jù)。對窗寬窗位進行調(diào)節(jié)，經(jīng)窄窗分析原發(fā)病灶、胰腺侵犯狀況，測量相關量化指標，包括接觸面長度、厚度等：經(jīng)寬窗分析胰腺與胃癌間脂肪間隙狀況，測量CT值。另外，采用多平面重組聯(lián)合評價，通過矢狀位、冠狀位、軸位分別測量胃癌與胰腺接觸面長度，取其平均值。于靜脈期完成所有測量。

1.4 觀察指標

觀察胰腺與胃癌接觸面形態(tài)分型情況，分析三組CT檢查指標(包括胃癌原發(fā)灶部位、Borrmann分型、胃癌外侵形態(tài)、胃癌厚度、胰腺與胃癌接觸面長度、胃癌外侵明顯處屬胰腺與胃鄰近區(qū)域、胰腺受侵或接觸部位、胃癌與胰腺接觸面形態(tài)分型、胃癌與胰腺接觸面清晰度、受侵或接觸胰周CT值、正常胰周CT值)、治療結果。所有患者治療后均采用電話方式隨訪12個月，隨訪時間截至2019年1月，明確患者生存情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 胰腺與胃癌接觸面形態(tài)分型觀察

分析胰腺與胃癌接觸面形態(tài)分型，CT檢查結果顯示，93例胃癌患者中15例Ⅰ型，胃癌貼于胰腺，二者接觸面弧度、形態(tài)未發(fā)生改變(圖1)；30例Ⅱ型，胃癌貼于胰腺，二者接觸面弧度呈淺凹陷狀，或明顯變平(圖2)；12例Ⅲ型，胃癌與胰腺接觸面呈凹陷狀，或伴嵌插征(圖3)；36例Ⅳ型，胃癌并未接觸胰腺，二者間脂肪間隙密度明顯增高，伴小淡片影或索條影，或伴污跡征(圖4)。

圖1病灶與胰腺接觸面小，胰腺周圍脂肪間隙仍清晰可見，形態(tài)無明顯變化;圖2病變侵犯胰腺頸部，病變呈凹面與胰腺接觸;圖3病變侵犯胰腺頭頸部分界不清，接觸面凹陷，可見嵌插征;圖4病變侵犯胰腺頭頸部分界不清，胰腺周圍脂肪間隙消失，腹腔大量積液，見污跡征

2.2 三組CT檢查指標比較

三組胃癌原發(fā)灶部位、Borrmann分型、胃癌厚度、正常胰周CT值、胰腺與胃癌接觸面長度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。三組胃癌外侵形態(tài)、胃癌外侵明顯處屬胰腺與胃鄰近區(qū)域、胃癌與胰腺接觸面形態(tài)分型、胰腺受侵或接觸部位、受侵或接觸胰周CT值、胃癌與胰腺接觸面清晰度比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。A、B、C組受侵或接觸胰周CT值分別與正常胰周CT值比較，差異均有統(tǒng)計學意義(Z=12.630、13.850、7.930，P=0.000、0.000、0.000)。CT檢查動態(tài)調(diào)窗與多平面重組技術，能準確評估胃癌侵犯胰腺狀況。

2.3 臨床治療及隨訪結果分析

93例胃癌患者中，66例行根治性切除，27例因無法根治切除而接受短路手術或單純探查術。所有患者均獲得有效隨訪，隨訪時間為3～12個月。隨訪期間失訪2例，術后1年生存率為83.87%(78/93)，見圖5。

表1 三組CT檢查指標比較

圖5 胃癌患者12個月累積生存曲線圖

3 討論

有報道表明目前國內(nèi)胃癌缺少早期診斷方法，大數(shù)患者就診時已處于中晚期，手術切除率和5年生存率均較低，如何提高胃癌早期診斷率、改善患者預后已成為臨床重點研究方向[7-8]。而胰腺受侵與T4b期胃癌患者生存密切相關，既往報道稱影像學檢查胃癌是否侵犯胰腺及判斷原發(fā)灶可切除性，屬胃癌術前關鍵評估內(nèi)容，能判斷患者是否適合手術及選擇何種手術方式[9-10]?，F(xiàn)階段，鮮有關于胃癌侵犯胰腺的CT影像學報道，尤其是觀察CT影像學特征的報道較為少見。既往報道多以胰腺與病變間脂肪間隙消失為金標準[11]，雖可取得一定效果，但假陽性診斷結果較多，而關于胃癌可切除性的報道更少[12]。目前美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡指南中，僅以周圍大血管侵犯為胃癌原發(fā)灶不可切除指征，關于侵犯周圍臟器嚴重程度、影像學何種特征判斷胃癌原發(fā)灶不可切除均缺乏規(guī)范描述[13]。唐磊[14]報道胃癌侵犯周圍臟器(如胰腺等)屬原發(fā)灶不可切除指征。但陳凜[15]等認為部分胃癌小范圍侵犯周圍臟器(如胰腺等)，經(jīng)聯(lián)合臟器切除術，可實現(xiàn)原發(fā)灶根治性切除目的。

本研究發(fā)現(xiàn)，C組患者中原發(fā)灶多處于胃竇，與該類型胃癌多侵犯胰頭相符；而胰頭部受侵者手術切除率低．與該部位解剖結構較為復雜、腫瘤浸潤往往延續(xù)至肝門等部位、臨床上結合臟器切除術無法確保陰性切緣確切有關。孫曉衛(wèi)[16]等報道胃癌Borrmann分型、厚度與患者預后相關。但本研究發(fā)現(xiàn)，三組上述指標并無明顯變化，可能與樣本量偏小、分期較晚有關。針對胃癌外侵情況，術前CT檢查示胃癌與胰腺脂肪間隙消失診斷為可疑侵犯，但術中確診胰腺未受侵者CT影像學特征主要表現(xiàn)為接觸相貼；手術明確胃癌侵犯胰腺，接受胃癌根治性手術聯(lián)合胰腺切除術者CT影像學特征主要表現(xiàn)為結節(jié)外突，胰腺受侵時呈嵌插樣，侵犯范圍局限，切除率高[17]；手術明確胃癌侵犯胰腺，但無法接受根治性切除者CT影像學特征多表現(xiàn)為片狀模糊形態(tài)，廣泛浸潤，切除難度大[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，A組與B、C組比較，后兩者胰腺與胃鄰近區(qū)域屬胃癌外侵明顯處，提示胃癌外侵明顯者胰腺受侵率高，與生物學行為邏輯相符，能為判斷胃癌與胰腺關系提供參考依據(jù)。另外，本研究中，A組胃癌與胰腺接觸面形態(tài)均屬Ⅰ、Ⅱ型，B組多表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ型，而C組均屬Ⅳ型，其中胰腺貼于胃癌但無侵犯者主要表現(xiàn)為平面或突面相交，界面十分清晰，而受侵犯者胰腺接觸面往往凹陷或變平，呈嵌插樣交界時，胃癌侵犯胰腺特征特異性明顯[19]。本研究還發(fā)現(xiàn)術前未評估胰腺與胃癌關系，手術探查時方發(fā)現(xiàn)胰腺受侵且不可切除者中，胰腺與胃癌未直接接觸，但兩者脂肪間隙密度上升明顯，相對彌漫，CT值較A、B組高，證實此種情況屬影像學漏診胰腺受侵且不可切除時的影像學特征。胰腺受侵明確，但范圍存在局限，有望經(jīng)聯(lián)合切除實現(xiàn)根治目的；而腫瘤浸潤性生長引起邊界模糊，胰腺與胃癌間脂肪間隙密度上升明顯，相對彌漫，則難以行根治性切除[20-21]。此該特征與胃癌腹膜轉移污跡征具有相似性，預示其對胃癌生物學行為和預后有一定影響。

筆者認為，本研究需注意兩個問題：一是胰腺受侵時需靈活運用窗技術?？紤]到脂肪間隙內(nèi)污跡征浸潤會引起原發(fā)灶不可切除，而常規(guī)窄窗上難以顯示這一特征，故需調(diào)整為寬窗，確保窗寬窗位合格(顯示正常脂肪問隙內(nèi)均勻噪點結構)；二是多方位(矢狀位、冠狀位、軸位)觀察。由于胃與胰腺在解剖角度上屬上下關系，判斷兩者間隙時僅靠CT軸位可能無法清晰顯示，部分容積效應會引起兩者間隙模糊，可能存在假陽性結果，而矢狀位可清晰顯示兩臟器短軸橫斷面，從而判斷胃后壁病變是否侵犯胰腺前緣。另外，本研究雖證實CT檢查可判斷胃癌與胰腺的關系，但仍存在局限性，表現(xiàn)在以下幾個方面：①C組患者相應病理學檢查結果缺乏驗證，炎性粘連致不可切除可能性無法排除；②本研究未入組術前CT檢查確診為原發(fā)灶明確不可切除未接受手術者，存在患者選擇偏倚可能；③影像學特征存在一定主觀性，再加上選取樣本量偏少，導致組間部分指標比較差異無明顯區(qū)別；④本研究中CT檢查指標受病例數(shù)影響，無法行診斷試驗獲取評判閾值。因此，筆者認為，今后仍需擴大樣本量，開展前瞻性研究，深入分析胃癌患者CT檢查特征，從而評估胰腺受侵及原發(fā)灶可切除性閾值。

綜上，CT檢查可判斷胃癌是否侵犯胰腺，若胃癌侵犯胰腺，其CT檢查往往示二者接觸面多處于胃癌外侵明顯處，接觸面相對模糊，胰腺呈嵌插征或內(nèi)凹征；若胃癌僅貼于胰腺，則二者接觸面相對清晰，胰腺表面呈外凸征，周圍脂肪間隙密度升高并不明顯，可能屬假陽性侵犯，臨床上應引起足夠重視。