【摘 要】目的：分析恩替卡韋治療失代償期乙型肝炎肝硬化患者臨床效果。方法：2017年2月～2018年5月，醫(yī)院收治失代償期乙型肝炎肝硬化70例，每入選1名對(duì)象便隨機(jī)分組，分為對(duì)照組（n=35）、觀察組（n=35），均基礎(chǔ)治療，觀察組聯(lián)合恩替卡韋，持續(xù)8周。結(jié)果：觀察組整體療效優(yōu)于對(duì)照組、無(wú)效率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組病毒學(xué)突破率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，觀察組與對(duì)照組PCⅢ、CG低于治療前，觀察組CG低于對(duì)照組，兩組谷草/谷丙比值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率14.3%高于對(duì)照組0.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：恩替卡韋治療失代償期乙型肝炎肝硬化，有助于增進(jìn)療效，減輕肝損傷，但是短期內(nèi)并不能提升病毒學(xué)突破控制效果，在肝纖維化控制上也無(wú)明顯的優(yōu)勢(shì)，還可能增加不良反應(yīng)，用藥需要考慮患者耐受。

【關(guān)鍵詞】乙肝；肝硬化；失代償期；恩替卡韋；臨床療效

中國(guó)是乙肝高發(fā)國(guó)家[1]。乙肝尚無(wú)根治方法，肝硬化發(fā)生率可以達(dá)到30%～40%。失代償期乙肝肝硬化患者肝功能已嚴(yán)重?fù)p傷，可并發(fā)腹水、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)展為肝癌風(fēng)險(xiǎn)顯著上升[2]。失代償期乙型肝炎肝硬化治療是臨床難題。恩替卡韋是治療乙肝的一線藥物，針對(duì)失代償期乙型肝炎肝硬化抗病毒治療適應(yīng)癥的選擇仍然存在一定的爭(zhēng)議，特別是那些HBV-DNA載量1000拷貝/ml以下的對(duì)象，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)及早進(jìn)行抗病毒治療，另有報(bào)道顯示，應(yīng)先保肝治療，病情穩(wěn)定后再進(jìn)行抗病毒治療。2017年2月～2018年5月，醫(yī)院采用恩替卡韋治療35例失代償期乙型肝炎肝硬化患者，現(xiàn)報(bào)道如下，評(píng)價(jià)療效。

1 資料及方法

1.1 一般資料

2017年2月～2018年5月，醫(yī)院收治失代償期乙型肝炎肝硬化患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②參照《慢性乙型肝炎防治指南》相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行診斷，進(jìn)入失代償期[1]；③未并發(fā)急性肝衰竭；④血清總膽紅素在正常水平的最大值3倍以內(nèi)；⑤HBV-DNA檢測(cè)陽(yáng)性500～1000拷貝/ml，需要進(jìn)行抗病毒治療；⑥知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類(lèi)型的肝硬化；②合并其他類(lèi)型的病毒性肝炎，重疊感染；③有繼發(fā)肝癌的傾向，AFP≥400μg/l，或連續(xù)兩月檢測(cè)≥200μg/L；④恩替卡韋耐藥；⑤其他重大疾病，膽總管結(jié)石；⑥嚴(yán)重的感染，重大疾病急性發(fā)作；⑦哺乳期、妊娠期女性。退出標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差，無(wú)法獲得隨訪；②計(jì)劃外治療，如中藥湯劑；③醫(yī)師要求退出研究。入選對(duì)象70例，每入選1名對(duì)象便隨機(jī)分組，分為對(duì)照組（n=35）、觀察組（n=35）。對(duì)照組35例，其中男28例、女7例，年齡（57.4±7.4）歲。乙肝病程3～14年，平均（5.1±1.2）年。Child-Pugh分級(jí)：B級(jí)20例、C級(jí)15例。觀察組35例，其中男28例、女7例，年齡（57.0±7.2）歲。乙肝病程3～16年，平均（5.4±1.3）年。Child-Pugh分級(jí)：B級(jí)21例、C級(jí)14例。HBeAg陽(yáng)性13例。兩組對(duì)象年齡、性別、病程、Child-Pugh分級(jí)、HBV DNA水平、HBeAg陽(yáng)性比重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組：根據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》中提出的標(biāo)準(zhǔn)診斷、治療，給予基礎(chǔ)的護(hù)肝、利尿、退黃等。針對(duì)消化道出血等并發(fā)癥，對(duì)癥治療，常規(guī)補(bǔ)液、擴(kuò)容、止血、抑酸，糾正貧血、降血氨、退腹水、利尿等基礎(chǔ)治療，泵入生長(zhǎng)抑素，糾正低蛋白血癥，快速擴(kuò)容，輸注紅細(xì)胞、血漿，門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸顆粒降血氨，預(yù)防肝性腦病。每隔4周檢測(cè)一次病毒載量、肝功能等指標(biāo)，連續(xù)8周，病毒學(xué)突破后再考慮進(jìn)行抗病毒治療。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合恩替卡韋治療，0.5mg/日，1日1次，持續(xù)8周。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組對(duì)象臨床療效，病毒學(xué)突破率（HBV DNA 載量上升一個(gè)數(shù)量級(jí)）。兩組對(duì)象Ⅲ型前膠原（PCⅢ）、谷草/谷丙比值、甘膽酸（CG）水平。不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效判定

參照《慢性乙型肝炎防治指南》評(píng)價(jià)療效[1]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0軟件以及WPS表格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)服從正態(tài)分布，采用（均數(shù) 標(biāo)準(zhǔn)差s）表示，觀察組與對(duì)照組組間組內(nèi)對(duì)比分別采用t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)，臨床療效整體比較采用秩和檢驗(yàn)，病毒學(xué)突破率、不良反應(yīng)發(fā)生率比較采用X2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組控制1例、顯效11例、有效20例、無(wú)效3例，病毒學(xué)突破0例。對(duì)照組則為0例、6例、17例、12例、3例。觀察組整體療效優(yōu)于對(duì)照組、無(wú)效率8.6%低于對(duì)照組34.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組病毒學(xué)突破率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比

觀察組治療前PCⅢ、谷草/谷丙比值、CG分別為（25.18±11.43）ng/ml、（1.13±0.35）、（1.81±0.43）μg/L，治療后則為（15.32±8.76）ng/ml、（1.46±0.42）、（1.15±0.66）μg/L。對(duì)照組則為（27.42±8.38）ng/ml、（1.12±0.38）、（1.94±0.52）μg/L，（18.41±7.19）ng/ml、（1.35±0.34）、（1.42±0.66）μg/L。治療后，觀察組與對(duì)照組PCⅢ、CG低于治療前，觀察組CG低于對(duì)照組，兩組谷草/谷丙比值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 不良反應(yīng)

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率14.3%（5/35）（頭痛1例、疲勞2例、惡心2例），高于對(duì)照組0.0%（0/35），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

失代償期乙肝肝硬化并發(fā)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著上升，肝移植機(jī)會(huì)低，常規(guī)治療以保肝降酶、抗感染、利尿、并發(fā)癥綜合治療為主，對(duì)于病毒復(fù)制活躍的對(duì)象，考慮抗病毒治療。對(duì)于HBV-DNA檢測(cè)陽(yáng)性1000拷貝/ml以內(nèi)、存在肝損傷急性期的對(duì)象，是否同時(shí)抗病毒治療仍然存在較大的爭(zhēng)議[3]。本次研究顯示，單純從療效來(lái)看，恩替卡韋聯(lián)合治療失代償期乙肝肝硬化，確實(shí)可以增進(jìn)療效，整體總有效率達(dá)到91.4%高于對(duì)照組65.7%（P<0.05）。但是單純從病毒學(xué)突破來(lái)看，兩組差異不顯著（P>0.05），既對(duì)于此類(lèi)對(duì)象，短期內(nèi)不進(jìn)行抗病毒治療，也不會(huì)導(dǎo)致病毒學(xué)突破顯著上升[4]。從PCⅢ、谷草/谷丙比值來(lái)看，恩替卡韋輔助治療的療效與未進(jìn)行抗病毒治療對(duì)象差異不顯著，前者是肝纖維化指標(biāo)，后者是肝損傷指標(biāo)[5]。有報(bào)道顯示，谷草/谷丙比值與死亡風(fēng)險(xiǎn)有有關(guān)，及早控制可以降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[6]。從兩項(xiàng)指標(biāo)來(lái)看，恩替卡韋輔助治療短期內(nèi)可能并不能提升肝纖維化控制效果。研究顯示，恩替卡韋輔助治療主要優(yōu)勢(shì)在于可以減輕病毒導(dǎo)致的肝損傷，降CG效果顯著。目前針對(duì)恩替卡韋治療失代償期乙型肝炎肝硬化急性期時(shí)機(jī)、劑量的選擇仍然存在爭(zhēng)議，不同的患者耐受也存在顯著的差異，治療需要堅(jiān)持個(gè)體化原則，監(jiān)測(cè)腎功能。

4 小結(jié)

恩替卡韋治療失代償期乙型肝炎肝硬化，有助于增進(jìn)療效，減輕肝損傷，但可能增加不良反應(yīng)，用藥需要考慮患者耐受。

參考文獻(xiàn)

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作者簡(jiǎn)介

汪婷婷（1985-），女，湖北省丹江口市第一醫(yī)院感染性疾病與肝病科，職務(wù)：主治醫(yī)生，專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)：病毒性肝炎、肝硬化、肺結(jié)核、胸膜炎、發(fā)熱待查、糖尿病等疾病，尤其擅長(zhǎng)急救、重型肝炎、肝硬化的救治和慢性肝炎的抗病毒治療。