呂光享

[摘要] 目的 探討潑尼松聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療兒童紫癜性腎炎的療效。方法 方便選擇2010年1月—2017年12月該院收治的紫癜性腎炎患兒104例，以隨機(jī)數(shù)表法將其分為對照組與研究組，每組52例。對照組應(yīng)用環(huán)磷酞胺與潑尼松治療，研究組應(yīng)用嗎替麥考酚酯與潑尼松治療。觀察對比兩組臨床療效、尿蛋白與血尿的消失時(shí)間，以及藥物不良反應(yīng)。 結(jié)果 研究組治療的總有效率為96.15%，高于對照組82.69%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.981，P<0.05）。研究組尿蛋白消失時(shí)間（19.2±5.3）d、血尿消失時(shí)間（35.2±8.5）d，均低于對照組（26.5±4.5）d、（47.5±8.8）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.523，6.230，P<0.05）。研究組胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生率3.85%低于對照組19.23%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.029，P<0.05）。研究組致病菌感染的發(fā)生率1.92%與對照組3.85%對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P>0.05）。結(jié)論 潑尼松聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療兒童紫癜性腎炎療效可靠，能夠縮短恢復(fù)速度，安全性較佳，適于臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 潑尼松；嗎替麥考酚酯；兒童；紫癜性腎炎

[中圖分類號] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）02（b）-0001-03

Therapeutic Effect of Prednisone Combined with Mycophenolate Mofetil on Children with Purpuric Nephritis

LYU Guang-xiang

Department of Pediatrics， Second People's Hospital of Chengyang District， Qingdao， Shandong Province， 266112 China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of prednisone combined with mycophenolate mofetil in the treatment of children with purpuric nephritis. Methods 104 children with purpuric nephritis admitted to our hospital from January 2010 to December 2017 were convenient randomly divided into control group and study group， with 52 cases in each group. The control group was treated with cyclophosphamide and prednisone， and the study group was treated with mycophenolate mofetil and prednisone. The clinical efficacy， disappearance time of urinary protein and hematuria， and adverse drug reactions were observed and compared. Results The total effective rate of the study group was 96.15%， which was higher than that of the control group （82.69%）. The difference was statistically significant （χ2=4.981， P<0.05）. The urinary protein disappearance time （19.2±5.3） d and the hematuria disappearance time （35.2±8.5） d were lower in the study group than in the control group （26.5±4.5） d and （47.5±8.8） d，the different was statistically significant（t=5.523， 6.230， P<0.05）. The incidence of gastrointestinal adverse reactions in the study group was 3.85% lower than that in the control group 19.23% （χ2=6.029， P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of pathogenic infection between the study group 1.92% and the control group 3.82%，the different was statistically significant（χ2=0.000， P>0.05）. Conclusion Prednisone combined with mycophenolate mofetil in the treatment of children with purpuric nephritis is reliable， can shorten the recovery rate， and has better safety and is suitable for clinical promotion.

[Key words] Prednisone； Mycophenolate mofetil； Children； Purpuric nephritis

紫癜性腎炎又稱為過敏性紫癜性腎炎，是一種以壞死性小血管炎為病理變化的全身性疾病，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、皮膚紫癜、便血、腹痛等癥狀，并可伴有蛋白尿與血尿。兒童是紫癜性腎炎的多發(fā)群體，具有遷徙難愈、易反復(fù)等特點(diǎn)，給小兒的健康與成長發(fā)育質(zhì)量帶來了巨大的危害[1]。目前，激素類藥物是治療紫癜性腎炎的主要方法，然而單純激素治療效果不夠理想，且藥物副反應(yīng)較強(qiáng)[2]。為了進(jìn)一步完善兒童紫癜性腎炎的治療方案，該研究對2010年1月—2017年12月該院收治的52例紫癜性腎炎患兒應(yīng)用了潑尼松聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療，臨床收效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的紫癜性腎炎患兒104例，以隨機(jī)數(shù)表法將其分為對照組與研究組，每組各52例。對照組：男30例，女22例；年齡3～12歲，平均年齡（7.8±2.2）歲；病程10～92 d，平均病程（42.5±2.2）d。研究組：男28例，女24例；年齡3～12歲，平均年齡（7.5±2.8）歲；病程13～95 d，平均病程（42.0±3.3）d。兩組患兒在性別、年齡、病程對比中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《兒童常見腎臟疾病診治循證指南（試行）》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診；病程<6個月，伴有蛋白尿或血尿；病理學(xué)國際兒童腎臟病研究協(xié)作組（ISKDC）分級≥Ⅲb級；該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且研究內(nèi)容已告知患兒家屬知情，均已簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：狼瘡性腎為、乙肝病毒相關(guān)性腎炎、原發(fā)性腎病綜合征等繼發(fā)的腎小球腎炎；患有其他免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾??；肝腎功能障礙或有其他危重癥。

1.3 方法

對照組：應(yīng)用環(huán)磷酞胺（國藥準(zhǔn)字H12020201）與潑尼松（國藥準(zhǔn)字H33021207）治療，即環(huán)磷酞胺10 mg/kg，1次/d，靜脈滴注，持續(xù)治療2 d，每間隔2周為1個療程，共治療6個療程，環(huán)磷酞胺量控制在150 mg/kg以下；潑尼松，0.5～1 mg/kg，1次/d，尿蛋白轉(zhuǎn)陰2周后降低用量，維持用量為5～10 mg/d。研究組：應(yīng)用嗎替麥考酚酯（國藥準(zhǔn)字H20066762）與潑尼松治療，7.5～15 mg/kg，2 次/d，最大劑量為1 g/d，治療3個月后調(diào)整藥量至0.25～0.5 mg/d；研究組潑尼松用量與對照組一致。兩組治療時(shí)間均為6個月。

1.4 觀察指標(biāo)

①根據(jù)《兒童常見腎臟疾病診治循證指南（試行）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)兩組臨床療效。顯效：臨床癥狀與體征消失，血清白蛋白與24 h尿蛋白恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀與體征明顯改善，24 h尿蛋白改善≥50%，血清白蛋白上升；無效：臨床癥狀與體征無變化，24 h尿蛋白降低<50%，血清白蛋白無改善?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100.00%。②觀察對比兩組尿蛋白與血尿的消失時(shí)間。③觀察對比兩組藥物不良反應(yīng)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比

研究組治療的總有效率為96.15%，高于對照組82.69%（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組尿蛋白與血尿的消失時(shí)間對比

研究組尿蛋白消失時(shí)間（19.2±5.3）d、血尿消失時(shí)間（35.2±8.5）d，對照組尿蛋白消失時(shí)間（26.5±4.5）d、血尿消失時(shí)間（47.5±8.8）d。研究組尿蛋白與血尿的消失時(shí)間均低于對照組（t=5.523，6.230，P<0.05）。

2.3 兩組藥物不良反應(yīng)情況對比

研究組出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)2例（3.85%），條件致病菌感染1例（1.92%）。對照組出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)10例（19.23%），條件致病菌感染2例（3.85%）。研究組胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生率低于對照組（χ2=6.029，P<0.05），兩組致病菌感染的發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P>0.05）。

3 討論

過敏性紫癜是由免疫復(fù)合物所致的系統(tǒng)性小血管炎，其發(fā)病原因與過度產(chǎn)生IgA自身抗體的體液免疫異常有關(guān)，并可以涉及炎癥細(xì)胞因子與細(xì)胞免疫異常[3-4]。過敏性紫癜可累及多個臟器，其中所致的腎臟損害可稱為紫癜性腎炎，紫癜性腎炎的發(fā)病原因尚未完全明確，普遍認(rèn)為紫癜性腎炎主要與感染、藥物、食物與冷刺激有關(guān)[5-6]。目前，國內(nèi)外對于兒童紫癜性腎炎的治療方案并無統(tǒng)一的意見，臨床主要根據(jù)小兒具體情況、病理診斷及臨床分型來制定治療方案[7-8]。通常情況下，對于病理IV級、IIIb級的患兒，主要使用免疫抑制劑聯(lián)合激素治療，臨床最常見的方案為環(huán)磷酞胺聯(lián)合激素[9]。然而，部分研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)磷酞胺聯(lián)合激素起效較慢，且易導(dǎo)致胃腸道不良反應(yīng)，整體收效不夠理想[10]。因此，探尋一種高效且安全的方案保證兒童紫癜性腎炎患兒的治療質(zhì)量十分必要。

嗎替麥考酚酯是一種可逆性、非競爭性、選擇性、高效性的次黃嘌呤核苷酸脫氫酶抑制劑，可以特異性抑制淋巴細(xì)胞嘌呤合成時(shí)次黃嘌呤核苷酸脫氫酸的活性，繼而發(fā)揮出強(qiáng)大的淋巴細(xì)胞增殖抑制功效[11-12]。學(xué)者姜松等[13]對31例紫癜性腎炎患兒應(yīng)用了嗎替麥考酚酯聯(lián)合潑尼松治療，并與24例環(huán)磷酰胺聯(lián)合潑尼松患兒進(jìn)行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者完全緩解率90.32%，高于后者的63.64%。學(xué)者莫曉露[14]對比了40例嗎替麥考酚酯聯(lián)合潑尼松與環(huán)磷酰胺聯(lián)合潑尼松治療紫癜性腎炎患兒的臨床療效，結(jié)果顯示嗎替麥考酚酯聯(lián)合潑尼松組蛋白尿消失時(shí)間（19.13±7.21）d、血尿消失時(shí)間（35.15±10.24）d，低于環(huán)磷酰胺聯(lián)合潑尼松組（29.35±8.40）d、（69.74±9.71）d。該文研究結(jié)果與此結(jié)果相近，研究組治療的總有效率為96.15%，高于對照組82.69%（P<0.05），且研究組尿蛋白消失時(shí)間（19.2±5.3）d、血尿消失時(shí)間（35.2±8.5）d，均低于對照組（26.5±4.5）d、（47.5±8.8）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。可見，潑尼松聯(lián)合嗎替麥考酚酯能夠有效提高紫癜性腎炎患兒的治療效果，縮短恢復(fù)速度，究其原因在于：雖然環(huán)磷酞胺能夠抑制DNA合成，但無明顯的特異性，而嗎替麥考酚酯消化吸收后能夠立即水解成具有免疫抑制活性的產(chǎn)物霉酚酸，霉酚酸對鳥嘌呤核苷具有抑制作用，B與T淋巴細(xì)胞的增殖也依賴于此，所以進(jìn)一步抑制了B與T淋巴細(xì)胞[15]。此外，研究組胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生率低于對照組（P<0.05），兩組致病菌感染的發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相較于潑尼松聯(lián)合嗎替麥考酚酯，潑尼松聯(lián)合環(huán)磷酞胺對胃腸道的影響更小，安全性更佳。

綜上，潑尼松聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療兒童紫癜性腎炎療效顯著，安全可靠，適于臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 孫智才，楊華彬.免疫抑制劑治療兒童紫癜性腎炎的進(jìn)展[J].實(shí)用藥物與臨床，2014，17（3）：350-353.

[2] 張斯時(shí)，張艷.雷公藤多苷、潑尼松聯(lián)合中藥治療兒童過敏性紫癜性腎炎臨床觀察[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2015，24（5）：389-390.

[3] 吳瑞.大劑量環(huán)磷酰胺聯(lián)合甲基潑尼龍沖擊治療過敏性紫癜性腎炎的療效分析[J].中外醫(yī)療，2016，35（35）：104-106.

[4] 李蕾，張俊毅，馬飛，等.兒童紫癜性腎炎臨床和病理關(guān)系分析[J].中外醫(yī)療，2016，35（25）：20-22.

[5] 海冬.兒童紫癜性腎炎外周血炎癥因子水平與病情嚴(yán)重程度相關(guān)性的臨床分析[J].貴州醫(yī)藥，2015，39（5）：437-438.

[6] CHOI JY，HO JH，PASOTO SG，et al. Circulating follicular helper-like T cells in systemic lupus erythematosus： association with disease activity[J].Arthritis Rheumatol，2015， 67（4）：988-999.

[7] 符慶瑛，賀發(fā)貴，孫鐵忠，等.兒童紫癜性腎炎臨床病理特征及治療轉(zhuǎn)歸分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2016，17（7）：609-611.

[8] HATAI K，NANCE JP，KROENKE MA，et al.BCL6 orchestrates Tfh cell differentiation via multiple distinct mechanisms[J].J Exp Med，2015，212（4）：539-553.

[9] 王紅軍，張瑞華.熱毒寧注射液聯(lián)合潑尼松治療兒童紫癜性腎炎60例療效觀察[J].中國民間療法，2016，24（3）：64.

[10] 苗靜，周俊霖，彭曉杰，等.霉酚酸酯和環(huán)磷酰胺治療兒童腎病綜合征型紫癜性腎炎的臨床研究[J].江西醫(yī)藥，2015， 50（11）：1140-1142，1156.

[11] De WIT J，JORRITSMA T，MAKUCH M，et al.Human B cells promote T-cell plasticity to optimize antibody response by inducing coexpression of Th1/Tfh signatures[J].J Allergy Clin Immunol，2015，135（4）：1053-1060.

[12] 吳麗敏，汪珍珍，張海燕.嗎替麥考酚酯聯(lián)合潑尼松治療兒童紫癜性腎炎療效觀察[J].兒科藥學(xué)雜志，2015，21（9）：16-19.

[13] 姜松，虎春元.嗎替麥考酚酯與環(huán)磷酰胺聯(lián)合潑尼松治療兒童紫癜性腎炎療效對比[J].河北醫(yī)學(xué)，2016，22（3）：464-467.

[14] 莫曉露.嗎替麥考酚酯與潑尼松聯(lián)用對兒童紫癜性腎炎患者的臨床效果分析[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2017，24（4）：519-520.

[15] 向明.雷公藤多苷聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療兒童紫癜性腎炎的臨床療效觀察[J].上海醫(yī)藥，2014，35（17）：25-27.

（收稿日期：2018-11-12）