韋鵬翔 張紅波 汪延明

[摘要] 目的 探討立體定向放射神經外科（SRNS）機器人CYBER刀系統(tǒng)治療垂體瘤的治療途徑，為垂體腺瘤的治療開辟無創(chuàng)治療新路。 方法 選取2015年5月～2018年12月解放軍960醫(yī)院及山東省醫(yī)學科學院附屬醫(yī)院收治的垂體瘤患者12例，應用美國第五代無創(chuàng)機器人賽博刀（CYBERKNIFE）系統(tǒng)治療，采用126個放射節(jié)點，分3次治療，每次間隔24 h，三次總劑量20 Gy；腫瘤邊緣視神經劑量20 Gy，結合臨床癥狀及內分泌變化，分析CYBERKNIFE治療垂體腺瘤的效果。 結果 泌乳素（PRL）腫瘤6例，生長激素（GH）腫瘤6例；腫瘤直徑2.0～3.5 cm，平均（2.30±0.78）cm。術前4例PRL顯著升高>200 ng/L，平均（390.00±45.32）ng/L，2例增高37.5～68.6 ng/L，平均（46.00±17.69）ng/L，6例GH升高，平均（14.00±9.13）ng/L。治療2周后復查MRT2顯示腫瘤放射性壞死；術后復查4例激素完全恢復正常，神經內分泌紊亂8例，其中6例恢復正常，輕度下降1例，無改善1例；術后隨訪3～11個月，平均5.8個月，內分泌功能低下1例，口服強的松及甲狀腺素替代治療。復發(fā)1例手術治療。無永久性尿崩及手術死亡病例。 結論 應用立體定向無框架放射神經外科CYBER刀系統(tǒng)，以20 Gy損毀劑量，100節(jié)點以上分次治療垂體瘤安全可行。

[關鍵詞] 垂體瘤；CYBER刀；治療

[中圖分類號] R736.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）04（b）-0062-03

Effect of stereotactic radioneurosurgery robot CYBER knife system in the treatment of pituitary adenoma

WEI Pengxiang1，2 ZHANG Hongbo3 WANG Yanming4

1.Department of Neurosurgery， Shunde Hospital Affiliated to Guangzhou Chinese and Western Medicine University， Guangdong Province， Fuoshan 528333， China； 2.Department of Neurosurgery， Dongfang Hospital Affiliated to Beijing Traditional Medical University， Beijing 100078， China； 3.Department of Neurosurgery， Zhujiang Hospital， Southern Medical University， the National Key Clinic Specialty， the Engineering Technology Research Center of Education Ministry of China， the Neurosurgery Institute of Guangdong Province， Guangdong Provincial Key Laboratory on Brain Function Repair and Regeneration， Southern Medical University， Guangdong Province， Guangzhou 510282， China； 4.Department of Neurosurgery， 960 Hospital of PLA， Shandong Province， Ji′nan 250031， China

[Abstract] Objective To explore the approaches to CYBER knife system for stereotactic radiosurgery （SRNS） in the treatment of pituitary adenoma， and to open up a new non-invasive way for the treatment of pituitary adenoma. Methods A total of 12 patients with pituitary tumor Admitted to 960 Hospital of PLA and Affiliated Hospital of Shandong Acodemy of Medical Sciences from May 2015 to Decmber 2018 were selected and treated with CYBER knife system， a fifth-generation non-invasive robot from the United States. 126 radiating nodes were used， and the treatment was divided into three times， with each interval of 24 h and three times of total dose of 20 Gy. The dose of the optic nerve at the edge of the tumor was 20 Gy， combined with the clinical symptoms and endocrine changes， the efficacy of CYBER knife in the treatment of pituitary adenoma was analyzed. Results There were 6 cases of PRL tumor and 6 cases of GH tumor. The tumor diameter was 2.0 - 3.5 cm， with an average （2.30±0.78） cm. The preoperative PRL in 4 patients was significantly higher than 200 ng/L， with an average （390.00±45.32） ng/L， 2 patients increased， with an range value of 37.5 - 68.6 ng/L， and with an average （46.00±17.69） ng/L， GH of 6 patients elevated， and with an average （14.00±9.13） ng/L. MRT2 reexamination 2 weeks after treatment showed tumor radionecrosis. Postoperative reexamination showed that 4 cases of hormone completely returned to normal， 8 cases of neuroendocrine disorder， of which 6 cases returned to normal， 1 case of mild decrease， and 1 case without improvement. The patients were followed up for 3 to 11 months， with an average of 5.8 months. One patient had low endocrine function and received oral prednisone and thyroxine replacement therapy. One case of recurrence was treated by surgery. No permanent diabetes insipidus or death from surgery. Conclusion It is safe and feasible to apply the CYBER knife system of stereotactic non-frame radioneurosurgery to treat pituitary adenoma at a dose of 20 Gy and above 100 nodes.

[Key words] Pituitary adenoma； CYBER knife； Treatment

腦垂體瘤占顱內腫瘤的10%左右，手術治療副作用較大。SRNS（X刀、伽馬刀）治療效果肯定，但限于上述設備射線的散射和射線分布不均勻以及需立體定向框架固定，瘤體周邊腫瘤殘存，效果欠佳。人們一直在尋找更有效、更簡便的治療途徑。本研究應用無創(chuàng)立體定向放射神經外科CYBER刀系統(tǒng)治療泌乳素（PRL）腫瘤6例，生長激素（GH）腫瘤6例，早期隨訪，效果肯定?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月～2018年12月解放軍960醫(yī)院及山東省醫(yī)學科學院附屬醫(yī)院收治的垂體瘤患者12例，其中男性4例，女性8例；年齡24～82歲，平均（33.20±12.70）歲；病史2～6年。其中PRL腫瘤6例，表現為PRL明顯升高，服用溴隱亭治療停藥后腫瘤漸進性增大。GH腫瘤6例，表現為肢端肥大。腫瘤直徑2.0～3.5 cm，平均（2.30±0.78）cm。

1.2 治療方法

采用SRNS機器人CYBERKNIFEG4系統(tǒng)（美國）分次治療：120～126個放射節(jié)點，分3次治療，每次間隔24 h，3次總劑量20 Gy；準直儀（collimator）：7.5 mm和9.0 mm兩個；治療計劃視神經劑量20 Gy，腫瘤劑量分布均勻，靶區(qū)劑量為19.2～20.0 Gy。每次治療約30 min。

1.3 觀察指標

臨床癥狀、內分泌及神經影像學指標為治療前后效果評估指標。12例患者入院時常規(guī)化驗垂體激素、甲狀腺激素（TT3）及性激素，了解垂體及靶器官功能。分別于8、16、24 h采集靜脈血進行皮質醇測定。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計對所得數據進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，符合正態(tài)分布的用t檢驗，不符合則采取秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

患者術前激素檢查顯示血皮質醇升高，晝夜節(jié)律消失。術前4例PRL顯著升高>200 ng/L，平均（390±45.32）ng/L；2例增高，37.5～68.6 ng/L，平均（46±17.69）ng/L，6例GH升高，平均（14±9.13）ng/L。睪酮下降者12例，黃體生成素及卵泡刺激素下降者16例，TT3異常4例，余激素水平大致在正常范圍。

治療2周后復查，MRT2顯示腫瘤放射性壞死（圖1）；術后復查4例激素完全恢復正常，神經內分泌紊亂8例，其中恢復正常6例，輕度下降1例，無改善1例；無視力視野損傷癥狀，無腦脊液漏。術后隨訪3～11個月，平均5.8個月；內分泌功能低下1例，口服強的松及甲狀腺素替代治療。復發(fā)1例手術治療。無永久性尿崩及手術死亡病例。

3 討論

內鏡及顯微神經外科手術切除垂體瘤副損傷較大，顱底重建困難，破壞鼻腔結構，術后垂體功能低下及感染等術后并發(fā)癥仍然存在[1-3]。由于X刀和伽馬刀的物理特性，從中心到腫瘤邊緣治療劑量散射明顯，X刀由100%～50%等劑量線衰減距離約19 mm，伽馬刀由100%～50%等劑量線衰減距離約22 mm[1，5-6]；而傳統(tǒng)放射外科視神經單次耐受劑量10 Gy（2）導致垂體瘤治療效果不佳，特別是腫瘤周邊易復發(fā)[7-8]。傳統(tǒng)放射外科需用立體定向頭架固定，增加患者負擔[7-9]。本研究應用進口SRNS第四五代CYBER刀系統(tǒng)治療垂體瘤，總結其治療特點及療效。

第四代CYBER刀系統(tǒng)的優(yōu)勢是取消了立體定向頭架（frameless），一改傳統(tǒng)的非共面多弧治療（no plan multiple arcs）理念，采用二個小collimator、120個以上放射節(jié)點、分3次放射治療，使視神經耐受劑量可達20 Gy以上[3-6]，腫瘤體積內損毀劑量20 Gy左右且分布均勻，治療后2周內即產生放射性腫瘤壞死，視神經無損傷[10-12]，治療效果優(yōu)良。本研究結果顯示，所治療病例無視力視野損傷癥狀，無腦脊液漏。垂體瘤的精準放射外科治療是基于傳統(tǒng)的放射外科基礎上衍生而來，可以更加精確地設計靶點，避免靶器官周圍副損傷和無關照射，其原理與新一代設備相同，且更具有智能性和精確性[13-14]。

本研究發(fā)現，經治療后的垂體瘤患者術后激素水平影響較小，術后復查4例激素完全恢復正常；神經內分泌紊亂8例，其中6例恢復正常，輕度下降1例，無改善1例；與傳統(tǒng)的顯微手術或立體定向手術比較，機器人引導的精準放射治療，只針對瘤細胞進行定點放療，對垂體功能干擾小，術后激素水平一過性紊亂，與垂體減壓后反應有關[15-17]，垂體瘤神經內分泌紊亂的復雜性，垂體瘤放射外科手術治療后較長時間內分泌紊亂才可恢復。垂體瘤的內分泌功能紊亂是長期腫瘤占位壓迫臨近正常垂體、破壞垂體結構或腫瘤分泌異常所致，放射外科治療目的同傳統(tǒng)手術和藥物，其目的都是消除內分泌異常導致的機體功能代謝紊亂[18-20]。

應用立體定向無框架放射神經外科CYBER刀系統(tǒng)，分次治療垂體瘤安全可行。關于治療計劃優(yōu)化、最適治療劑量及治療節(jié)點選擇，遠期療效判定等尚需進一步研究。

[參考文獻]

[1] 韋鵬翔，楊炯達，艾泉山，等.癲癇的X刀治療.中華放射醫(yī)學與衛(wèi)生防護雜志，2004，24（1）：P57-P59.

[2] Barber SM，Teh BS，Baskin DS. Fractionated stereotactic radiotherapy for pituitary adenomas：single-center experience in 75 consecutive patients [J]. Neurosurgery，2016， 79（3）：406-417.

[3] Puataweepong P，Dhanachai M，Hansasuta A，et al. The clin-ical outcome of hypofractionated stereotactic radiotherapy with CyberKnife robotic radiosurgery for perioptic pituitary adenoma [J]. Technol Cancer Res Treat，2016，15（6）：NP10-NP15.

[4] Puataweepong P， Dhanachai M，Hansasuta A，et al. Clinical outcomes of perioptic tumors treated with hypofractionated stereotactic radiotherapy using CyberKnife？誖 stereotactic radiosurgery [J]. J Neuro Oncology，2018，139（3）：679-688.

[5] Lee EJ，Cho YH，Yoon K et al. Radiosurgical decompres-sion for benign perioptic tumors causing compressive cranial neuropathies：a feasible alternative to microsurgery？ [J]. J Neurooncol，2017，131（1）：73-81.

[6] Conti A，Pontoriero A，Midili F，et al. Cyber Knife multisession stereotactic radiosurgery and hypofractionated stereotactic radiotherapy for perioptic meningiomas：intermediate-termresults and radiobiological considerations [J]. Springerplus，2015，4：37.

[7] 張紅波，陳謙學，張亞卓，等.神經內鏡經鼻蝶竇入路術后遲發(fā)性鼻出血的臨床分析[J].中華神經外科雜志，2015， 31（9）：870-873. DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2015. 09.002.

[8] 穆林森，張紅波，陳謙學，等.斜坡異位泌乳素垂體腺瘤1例臨床分析并文獻復習[J].臨床神經外科雜志，2016， 13（1）：16-20. DOI：10.3969/j.issn.1672-7770.2016.01.005.

[9] 王引言，王新生，張亞卓.術前磁共振成像預測垂體腺瘤質地的研究進展[J].中華神經外科雜志，2018，34（7）：746-748. DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2018.07.024.

[10] 李儲忠，張亞卓.2017版WHO垂體腫瘤分類解讀[J].中華神經外科雜志，2018，34（1）：1-5. DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2018.01.001.

[11] 王紅云，于升遠，李儲忠，等.采用miRNAs對垂體腺瘤侵襲性行為初步研究[J].醫(yī)學信息，2015，28（46）：87-88. DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2015.46.115.

[12] 白吉偉，李儲忠，桂松柏，等.垂體生長激素腺瘤患者的臨床特點及手術療效初步分析[J].中華神經外科雜志，2015，31（7）：653-657. DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2015.07.002.

[13] 白吉偉，李儲忠，桂松柏，等.內鏡與顯微鏡經鼻腔蝶竇入路切除垂體腺瘤療效比較的前瞻性研究[J].中華神經外科雜志，2015，31（4）：325-328. DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2015.04.001.

[14] 曹磊，張亞卓.生長激素型垂體腺瘤的藥物治療現狀[J].中華神經外科雜志，2013，29（10）：1076-1078. DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2013.10.033.

[15] Ricciuti R，Nocchi N，Arnaldi G，et al. Pituitary adenoma apoplexy：Review of personal series [J]. Asian J Neurosurgery，2018，13（3）：560-564. DOI：10.4103/ajns.AJNS_ 344_16.

[16] Prajapati HP，Jain SK，Sinha VD. Endoscopic versus microscopic pituitary adenoma surgery：An institutional experience [J]. Asian J Neurosurgery，2018，13（2）：217-221. DOI：10.4103/ajns.AJNS_160_16.

[17] Rutkowski MJ，Alward RM，Chen R，et al. Atypical pituitary adenoma：a clinicopathologic case series [J]. J neurosurgery.，2018，128（4）：1058-1065.

[18] Tampourlou M，Fountas A，Ntali G，et al. Mortality in patients with non-functioning pituitary adenoma [J]. Pituitary，2018，21（2）：203-207.

[19] Akbari H，Malek M，Ghorbani M，et al. Clinical outcomes of endoscopic versus microscopic trans-sphenoidal surgery for large pituitary adenoma [J]. Br J Neurosurg，2018，32（2）：206-209. DOI：10.1080/02688697.2018. 1429569.

[20] Miller MA，Owen TJ，Bruyette DS. Immunohistochemical Evaluation of Canine Pituitary Adenomas Obtained by Transsphenoidal Hypophysectomy [J]. Vet Pathol，2018， 55（6）：889-895. DOI：10.1177/030098581878 4160.

（收稿日期：2019-01-02 本文編輯：封 華）