楊維，董金星，趙然尊

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，遵義 563000)

1 臨床資料

患者女性，71歲，因“胸悶伴惡心嘔吐1 d”急診入院。既往糖尿病史10余年，以“阿卡波糖、胰島素”控制血糖。否認(rèn)高血壓、肝腎疾病和外周血管疾病史，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)心血管疾病家族史。

入院查體血壓110/68 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，身高158 cm，體質(zhì)量70 kg，體質(zhì)量指數(shù)28.04 kg/m2；顯著腹型肥胖，肝腎未見(jiàn)異常，雙下肢無(wú)水腫，余無(wú)特殊。

檢查檢驗(yàn)心電圖示：V8、V9異常Q波，ST-T改變。超敏肌鈣蛋白30.11 ng/L(正常值<14 ng/L)，肌酸激酶同工酶13 U/L(正常值0～24 U/L)。

臨床診斷(1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?2)非ST段抬高性心肌梗死(KillipⅠ級(jí))；(3)2型糖尿病。

診療過(guò)程服用阿司匹林和氯吡格雷各300 mg后行急診冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography,CAG)顯示：左主干無(wú)狹窄；前降支近段狹窄40%，中遠(yuǎn)段彌漫性長(zhǎng)病變，最狹窄處90%，TIMI血流3級(jí)；回旋支近段長(zhǎng)狹窄99%，遠(yuǎn)段閉塞；右冠狀動(dòng)脈近段狹窄50%，中段長(zhǎng)病變，狹窄95%，遠(yuǎn)段狹窄60%～70%，TIMI血流3級(jí)。經(jīng)與患者家屬溝通后拒絕冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，選擇分次經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療。第一次PCI處理回旋支病變，植入1枚支架；1周后再次行PCI，于前降支近中段植入2枚支架，右冠狀動(dòng)脈植入2枚支架；但2 d后患者再次突發(fā)持續(xù)胸痛，懷疑急性支架內(nèi)血栓形成，急診CAG顯示前降支開(kāi)口狹窄95%，考慮前降支近端支架外夾層并壁內(nèi)血腫，于前降支-左主干植入1枚支架。由于多次經(jīng)右橈動(dòng)脈穿刺、涉及左主干分叉病變以及急診因素，第三次行PCI穿刺右股動(dòng)脈(7F動(dòng)脈鞘管)，使用7F指引導(dǎo)管完成。術(shù)后右下肢伸直制動(dòng)6 h后拔除股動(dòng)脈鞘管，徒手壓迫止血30 min，確認(rèn)已止血后繼續(xù)右下肢伸直制動(dòng)并以自制寬繃帶包扎；第2天解除繃帶，但右腹股溝區(qū)見(jiàn)明顯瘀斑和腫脹，聞及血管雜音，考慮穿刺部位血腫形成，遂繼續(xù)自制寬繃帶加壓包扎并制動(dòng)。即刻查血常規(guī)見(jiàn)血紅蛋白為103 g/L(術(shù)前為131 g/L)，24 h后復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白降至99 g/L。檢查仍聞及血管雜音。血管彩超顯示：右側(cè)股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤(femoral artery pseudoaneurysm,FAP)形成(約63 mm×34 mm)，瘤頸部長(zhǎng)約16 mm，交通口長(zhǎng)約4 mm(圖1A)。繼續(xù)自制寬繃帶加壓包扎。第三次PCI術(shù)后5 d檢查見(jiàn)血腫變小，但血管彩超顯示FAP有增大趨勢(shì)(約69 mm×38 mm)。繼之予以超聲引導(dǎo)下按壓(ultrasound-guided compression,UGC)后繼續(xù)以自制寬繃帶加壓包扎。術(shù)后第10天檢查見(jiàn)局部瘀斑逐漸吸收，但彩超見(jiàn)股動(dòng)脈穿刺口仍未閉合，且FAP無(wú)明顯縮小。擬于超聲引導(dǎo)下注射凝血酶(ultrasound guided thrombin injection,UGTI)治療，但醫(yī)院無(wú)此藥；擬選擇外科手術(shù)清除血腫并修補(bǔ)動(dòng)脈穿刺口，但家屬猶豫，遂繼續(xù)繃帶加壓包扎。術(shù)后第15天檢查見(jiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)出現(xiàn)皮膚潰瘍(約35 mm×40 mm)，伴少量白色分泌物，無(wú)出血和感染征象。血管彩超檢查見(jiàn)FAP無(wú)愈合和好轉(zhuǎn)傾向。此時(shí)已獲得凝血酶凍干粉針劑，決定行UGTI。同患者本人及家屬簽署知情同意書(shū)。具體過(guò)程：將凝血酶凍干粉2 000 U加入生理鹽水20 ml稀釋為濃度100 U/ml。血管彩超再次明確股動(dòng)脈穿刺口與FAP的關(guān)系及瘤體大小，確定穿刺進(jìn)針部位和進(jìn)針深度。使用5 ml注射器抽取凝血酶2 ml(約200 U)，于瘤體底部，即遠(yuǎn)離股動(dòng)脈破口的區(qū)域(圖1B)，從皮膚進(jìn)針約15 mm后回抽見(jiàn)鮮紅色不凝血，然后緩慢注射凝血酶稀釋液2 ml，拔除注射器后見(jiàn)進(jìn)針點(diǎn)少量出血和滲液；約1 min后彩超顯示瘤體血流信號(hào)消失伴血栓形成(圖1C)。觀察0.5 h后復(fù)查彩超示股動(dòng)脈與FAP間未見(jiàn)交通血流(圖1D)，予紗布包扎并適時(shí)換藥(右下肢無(wú)需制動(dòng))。UGTI治療后第2天患者可下床活動(dòng)，檢查見(jiàn)右下肢腹股溝區(qū)腫脹明顯減輕，血腫體積顯著縮小，聽(tīng)診未聞及雜音；復(fù)查彩超僅局部見(jiàn)血腫，未見(jiàn)FAP征象，考慮局部皮膚潰瘍愈合需要時(shí)間較長(zhǎng)，準(zhǔn)予出院繼續(xù)診治，囑患者定期換藥。1個(gè)月時(shí)隨訪患者皮膚潰瘍已愈合，右下肢活動(dòng)無(wú)影響。

圖1 右側(cè)FAP超聲特征及UGTI治療過(guò)程Figure 1 Ultrasound features and UGTI procedure on the right FAPA and B:the size and the neck of the FAP and blood flow in FAP before UGTI;C and D:the close of puncture point on femoral artery and the formation of thrombus in the pseudoaneurysm after UGTI.One represents the neck of FAP,two represents femoral artery,and three represents the hematoma;the white arrow indicates the depth and direction of the needle.FAP:femoral artery pseudoaneurysm;UGTI:ultrasound guided thrombin injection.

2 討 論

FAP是指股動(dòng)脈血液通過(guò)動(dòng)脈壁的一層或多層溢出管腔形成(動(dòng)脈壁外)外膜下或周圍組織內(nèi)的局部血腫。文獻(xiàn)報(bào)道冠心病PCI術(shù)后FAP發(fā)生率為0.28%～3.02%[1-4]。FAP臨床表現(xiàn)主要包括局部疼痛、腫脹和瘀斑，但缺乏瘀斑表現(xiàn)不能排除FAP；若出血量大可致失血性貧血和休克等表現(xiàn)；聽(tīng)診?？陕劶把茈s音；一般血管超聲檢查可確診。FAP發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括患者因素和手術(shù)因素，前者如患者高齡、女性、體質(zhì)量指數(shù)高、血小板計(jì)數(shù)減低，合并需要胰島素治療的糖尿病、外周血管病、慢性腎功能不全等[1-4]；后者如穿刺點(diǎn)低于股動(dòng)脈分叉處、大鞘管(≥7F)、急診PCI、左側(cè)腹股溝區(qū)穿刺、股動(dòng)脈和靜脈同時(shí)置管、同步應(yīng)用抗凝和抗血小板藥物及術(shù)后持續(xù)使用等[1-5]。隨著主動(dòng)脈球囊反搏普及應(yīng)用，以及需要大號(hào)鞘管的復(fù)雜病變?nèi)缱笾鞲?、多支血管病變和慢性閉塞病變患者PCI手術(shù)增加等，股動(dòng)脈仍是重要的血管介入途徑[6]。本例患者為老年女性，顯著腹型肥胖，糖尿病史長(zhǎng)并胰島素治療，短期內(nèi)反復(fù)多次PCI，涉及前降支開(kāi)口病變使用7F動(dòng)脈鞘管，同時(shí)使用抗凝和抗血小板治療是其發(fā)生FAP的重要誘因和危險(xiǎn)因素。

FAP的治療重在預(yù)防。針對(duì)引起FAP的高危因素，臨床常采取綜合管理措施，包括盡可能選擇橈動(dòng)脈徑路、基于活化凝血時(shí)間的圍術(shù)期精準(zhǔn)抗凝管理、避免術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用肝素、選擇更小號(hào)鞘管和指引導(dǎo)管、盡量選擇“安全區(qū)”穿刺股動(dòng)脈以及應(yīng)用血管閉合器等策略。研究顯示，血管閉合器比傳統(tǒng)方式預(yù)防股動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥更簡(jiǎn)單、有效和可靠[7]，不僅降低FAP發(fā)生率，且需要外科修補(bǔ)FAP發(fā)生率亦減少，尤其對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者。亦有報(bào)道顯示，X線引導(dǎo)下股動(dòng)脈穿刺可降低PCI相關(guān)血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[8]。FAP發(fā)生后，應(yīng)該根據(jù)超聲測(cè)量瘤體大小、瘤頸長(zhǎng)度、交通口大小以及是否使用抗栓藥物等情況，選擇不同的處理方案。觀察性研究發(fā)現(xiàn)：瘤體直徑<3 cm的患者，平均約23 d后可自發(fā)性血栓形成，如瘤頸長(zhǎng)度>0.9 cm則愈合更快，約89%的患者免于外科手術(shù)[5]；對(duì)于瘤體較大、瘤頸短和交通口大的FAP則不宜觀察等待，應(yīng)盡早選擇UGC或UGTI。據(jù)報(bào)道，UGC成功率可達(dá)60%～90%，其具體操作方法為：將超聲探頭(5或7 MHz)置于腹股溝區(qū)穿刺處，找到FAP瘤頸，改用換能器并以適當(dāng)壓力按壓超聲探頭，阻斷通過(guò)瘤頸到瘤體的血液，同時(shí)維持動(dòng)脈瘤處股動(dòng)脈血流，持續(xù)按壓5～10 min，緩慢放松探頭以評(píng)估有無(wú)進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔的血流，平均壓迫30 min有效。但因UGC常需多次按壓，且操作時(shí)間長(zhǎng)，易引起患者不適感、需頻繁使用鎮(zhèn)靜藥、可能增加動(dòng)脈瘤腔的大小等情況而失敗，同時(shí)在較大的動(dòng)脈瘤腔、持續(xù)抗凝以及動(dòng)脈瘤頸長(zhǎng)度<10 mm的患者中，UGC成功率僅為71%，顯著低于非抗凝和動(dòng)脈瘤頸≥10 mm的患者。

UGTI具有應(yīng)用后血栓形成速度快、患者痛苦少等優(yōu)點(diǎn)，已取代UGC成為首選。具體步驟包括：(1)血管彩超明確FAP解剖特征，包括動(dòng)脈瘤起始部(股總動(dòng)脈/股動(dòng)脈/股深動(dòng)脈)，動(dòng)脈分支的流出波形，瘤體大小、瘤體底部至瘤口距離、瘤頸的長(zhǎng)度和直徑等，以瘤體底部為凝血酶注射部位，測(cè)量瘤體底部至皮膚的距離，確定皮膚進(jìn)針的位置、方向和深度；(2)消毒腹股溝區(qū)；(3)應(yīng)用5 ml或2 ml注射器吸取凝血酶稀釋液2 ml(濃度為100 U/L),以超聲標(biāo)記位置為進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針后回抽新鮮不凝血后，將凝血酶稀釋液緩慢注射于瘤體內(nèi)，拔除注射器后輕輕按壓注射點(diǎn)；(4)2 min后超聲檢測(cè)血栓形成情況。UGTI應(yīng)用需注意：應(yīng)將凝血酶盡可能注射遠(yuǎn)離FAP血管穿刺口的位置，以免凝血酶進(jìn)入股動(dòng)脈；動(dòng)脈瘤<1 cm不宜注射，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高；盡量用少量凝血酶；合并動(dòng)靜脈瘺者易誘發(fā)靜脈血栓栓塞而不宜應(yīng)用UGTI[9]。UGTI是治療FAP相對(duì)安全、快速和有效的方案。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)口服阿司匹林和氯吡格雷的FAP患者，UGTI比人工按壓更有效[10]。Ferguson等[11]研究也發(fā)現(xiàn),與UGC相比，UGTI更快和易于耐受，在接受抗血小板/抗凝治療的患者中亦可應(yīng)用，且可能比外科修補(bǔ)更安全有效。一項(xiàng)納入U(xiǎn)GTI的318例和UGC的786例患者的薈萃分析結(jié)果顯示，2組并發(fā)癥發(fā)生率均非常低，但UGTI組比UGC組成功率高，且UGTI組相對(duì)費(fèi)用更低[12]。本例患者股動(dòng)脈拔鞘后，反復(fù)多次人工按壓加繃帶加壓包扎；發(fā)生血腫后嘗試UCG仍未能使動(dòng)脈穿刺口閉合，長(zhǎng)時(shí)間壓迫導(dǎo)致腹股溝區(qū)皮膚破潰，最終UGTI成功封閉股動(dòng)脈穿刺口并瘤體內(nèi)血栓形成。該患者第三次PCI后，若使用股動(dòng)脈血管閉合器或縫合器可能會(huì)預(yù)防FAP發(fā)生；確診FAP后持續(xù)加壓包扎未能使股動(dòng)脈穿刺口閉合時(shí)，應(yīng)及時(shí)行UGTI，但因無(wú)凝血酶針劑而延遲UGTI治療導(dǎo)致腹股溝區(qū)皮膚潰瘍，增加患者的痛苦，延長(zhǎng)住院日和增加醫(yī)療費(fèi)用。

此外，臨床對(duì)于復(fù)雜FAP如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、并發(fā)神經(jīng)功能缺損或脈搏減弱、血腫擴(kuò)大、廣泛的皮膚和皮下組織損傷等，亦可選擇覆膜支架封閉動(dòng)脈穿刺口，但這會(huì)顯著增加醫(yī)療費(fèi)用、也可能導(dǎo)致對(duì)側(cè)股動(dòng)脈并發(fā)癥。既往有報(bào)道應(yīng)用覆膜支架治療假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺，顯示安全有效，且優(yōu)于血管外科手術(shù)。超聲引導(dǎo)下球囊輔助凝膠栓塞亦可安全用于醫(yī)源性FAP而避免外科手術(shù)[13]。血管縫合系統(tǒng)可成功封閉假性動(dòng)脈瘤[14]。若上述方法均失敗或并發(fā)軟組織感染，盡早外科手術(shù)是最佳選擇。但應(yīng)注意，PCI術(shù)后患者持續(xù)抗栓治療，將增加外科手術(shù)出血與感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，隨著外周動(dòng)脈、顱內(nèi)外動(dòng)脈和復(fù)雜冠狀動(dòng)脈介入治療的增多，F(xiàn)AP的發(fā)生不容忽視，其不僅增加患者的痛苦，且增加住院時(shí)間及住院費(fèi)用,甚至造成災(zāi)難性后果，因此應(yīng)以預(yù)防為主，包括盡可能選用血管閉合裝置以達(dá)到快速有效封閉動(dòng)脈穿刺口的目的，尤其是對(duì)于高?；颊?。一旦懷疑發(fā)生FAP，應(yīng)及時(shí)行超聲檢查，盡早選用UGC或UGTI使動(dòng)脈破口愈合，避免患者出現(xiàn)皮膚破潰等并發(fā)癥。術(shù)后及時(shí)復(fù)查血管彩超評(píng)估療效，必要時(shí)及時(shí)調(diào)整治療方案。值得一提的是，本例患者持續(xù)壓迫和右下肢制動(dòng)過(guò)程中，雖然發(fā)生右下肢一過(guò)性腫脹，但未發(fā)生下肢靜脈血栓形成和肺栓塞等并發(fā)癥。對(duì)這類患者，下肢靜脈血栓形成和肺栓塞預(yù)防亦至關(guān)重要。間斷被動(dòng)活動(dòng)和其他一些輔助治療,如適當(dāng)補(bǔ)液避免血液高凝狀態(tài)，可能對(duì)其有效。