羅松

(江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院耳鼻咽喉科 淮安 223300)

2017年1月～2018年4月我科收治聲帶息肉患者236例,其中聲門暴露困難21 例,采用30°鼻內(nèi)鏡配合自制翹頭息肉鉗治療并隨訪3個月以上，取得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 聲帶息肉患者21例，其中男性15例、女性6例；年齡18～72歲，平均(35.7±13.8)歲；聲嘶1個月～9年；單側(cè)病變16例(圖1)、雙側(cè)病變5例；12例位于前連合，9例位于前中1/3處。所有病例術后經(jīng)病理證實均為聲帶息肉。

1.2 方法 所有患者均采用經(jīng)口氣管插管靜脈復合全身麻醉，并予以心電監(jiān)護、血氧飽和度等監(jiān)測。全身麻醉成功后，患者取仰臥垂頭位。將支撐喉鏡經(jīng)口沿舌背、麻醉氣管插管之間逐步插入至喉部，挑起會厭，固定支撐喉鏡支架。常規(guī)患者此時即可清楚暴露聲帶病變。但對于聲門暴露困難的患者，聲帶前連合甚至聲帶中下端都不能清楚暴露。將連接攝像系統(tǒng)的30°鼻內(nèi)鏡置入支撐喉鏡內(nèi)，調(diào)整鼻內(nèi)鏡角度至清晰暴露聲帶病變部位。用自行折彎的翹頭息肉鉗摘除息肉。將4把常規(guī)聲帶息肉鉗的頭部向上折彎，距離聲帶息肉鉗頭部的長度與角度分別約為2 cm 20°、2 cm 30°、2.5 cm 20°、2.5 cm 30°，根據(jù)不同聲帶病變的暴露情況，采用不同彎曲長度與彎曲角度的聲帶息肉鉗摘除聲帶病灶(圖2)。1‰腎上腺素小棉球壓迫創(chuàng)面止血。手術結束后退出支撐喉鏡及鼻內(nèi)鏡。術后生理鹽水250 mL+頭孢呋辛1.5 g 靜脈滴注2次/d，生理鹽水100 mL+甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg靜脈滴注1次/d,布地奈德混懸液1mg霧化吸入2次/d，對癥治療3d，囑患者禁聲2周。

圖1. 聲帶息肉術前照片

圖2. 折彎的喉鉗照片

1.3 療效判定標準[1]治愈：聲嘶消失，檢查見聲帶表面光滑、平整，運動閉合好。好轉(zhuǎn)：聲嘶較術前明顯好轉(zhuǎn)，聲帶略充血；無效：聲嘶未減輕甚至加重，聲帶表面有殘余病變。

2 結果

21例患者聲嘶明顯好轉(zhuǎn)或無聲嘶，電子喉鏡復查示聲帶表面無殘余病變(圖3)。術后隨訪3個月以上，治愈19例，治愈率為90.5%，好轉(zhuǎn)2例，好轉(zhuǎn)率為9.5%，總有效率(治愈+好轉(zhuǎn))為100%。

圖3. 聲帶息肉術后照片

3 討論

聲帶息肉是耳鼻咽喉科的常見病、多發(fā)病。常規(guī)的治療方法是在支撐喉鏡下手術，但對于伴有小下頜畸形、喉高位、上列牙明顯前突、頸項粗短、頸椎疾病等患者[2],因支撐喉鏡為直線暴露方式，常不能清楚暴露病變部位，給手術操作帶來難度。以往多采用加大支撐喉鏡支撐力度、提高支撐胸板高度、向后用力按壓喉體等方法來解決暴露不足，但過度加大支撐力度會增加手術并發(fā)癥，如上列牙松動或脫落、舌部麻木、咽側(cè)壁擦傷、喉痙攣、環(huán)杓關節(jié)脫位，頸椎損傷等的發(fā)生率。Pinan等[3]認為，頸項粗短、過于肥胖、舌骨頦突間距離(HMD)及胸骨頦突間距離(SMD)檢測數(shù)值對支撐喉鏡下聲門暴露困難有預測意義。

我科采用30°鼻內(nèi)鏡配合自制翹頭息肉鉗治療暴露困難的聲帶息肉，將支撐喉鏡插入喉部，將連接攝像系統(tǒng)的30°鼻內(nèi)鏡插入支撐喉鏡內(nèi)，適當旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)鼻內(nèi)鏡，可充分暴露病變組織，使不能暴露在常規(guī)支撐喉鏡視野的病變得以清晰顯示于顯示器上，既達到了徹底切除病變的目的，又降低了因加大支撐力度而帶來的并發(fā)癥[4]。但使用常規(guī)的息肉鉗，仍然會出現(xiàn)“看到而挾不到”病變部位的情況。我們將4把常規(guī)聲帶息肉鉗的頭部向上折彎，距離聲帶息肉鉗頭部的長度與角度分別約為2 cm 20°、2 cm 30°、2.5 cm 20°、2.5 cm 30°，根據(jù)不同聲帶病變的暴露情況，采用不同彎曲長度與角度的聲帶息肉鉗摘除聲帶病灶。對于大息肉、廣基息肉，如果反復鉗挾息肉，滲血較多，而且易造成黏膜撕脫。我們先以翹頭息肉鉗挾取部分病變組織送病理檢查，然后改用美敦力喉翹頭吸切刀頭切除息肉。將刀頭輕貼病變組織，利用喉吸切器刀頭的負壓吸引作用將息肉邊吸入邊切除，逐漸吸引切割病變組織至接近息肉基底部。吸切過程中，要平穩(wěn)控制刀頭，以免刀頭側(cè)滑，切勿將刀頭用力向病變組織擠壓，以免損傷聲韌帶[5]。最后以息肉鉗、息肉剪修剪基底部殘余息肉，以1‰腎上腺素小棉球壓迫止血。所有病例術后經(jīng)病理證實均為聲帶息肉。

近年來治療暴露困難聲帶息肉的方法很多，如采用支撐喉鏡結合電子喉鏡法[6]、自制弧形支撐喉鏡法[7]、可調(diào)式支撐喉鏡法[8]、加長成角喉鏡法[9]等，都取得了良好的治療效果。與這些方法相比，我們采用的鼻內(nèi)鏡配合自制翹頭息肉鉗法，不需增加復雜設備，不需將器械進行繁瑣改良，僅需使用30°鼻內(nèi)鏡，并將常規(guī)喉鉗稍向上折彎，同樣可以獲得良好的治療效果。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡配合自制翹頭息肉鉗治療暴露困難的聲帶息肉,具有手術視野暴露充分、病變清除徹底、并發(fā)癥少、療效好、投入少等優(yōu)點，適用于小下頜畸形、喉高位、上列牙明顯前突、頸項粗短、頸椎疾病等患者,值得臨床借鑒。