謝友舟 施宇軒 李辰龍 于金超 戴培東 張?zhí)煊?傅窈窈

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科研究院 2.眼耳鼻整形外科 上海 200031)

先天性耳畸形是一種常見的頜面部畸形，主要表現(xiàn)為耳郭不同程度的發(fā)育畸形，常伴有外耳道畸形、中耳畸形等。為了從美學(xué)上解決這種器官缺失，硅膠義耳、人工材料支架全耳郭再造以及自體肋軟骨支架全耳郭再造等被應(yīng)用于治療小耳畸形。由于肋軟骨支架全耳郭再造的材料來自于患者自身，不僅可以解決外觀上的缺陷，也可以在一定程度上彌補(bǔ)患者心理上的缺失感，所以自體肋軟骨耳再造逐漸成為了患者的首選。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，全耳郭再造技術(shù)從Tanzer六期法以及Brent四期法[1-2]，逐漸演變成了目前應(yīng)用廣泛的Nagata兩期法[3]。作為整形領(lǐng)域最具難度的手術(shù)之一，全耳郭再造術(shù)的成功需要設(shè)計(jì)合理的皮瓣、精細(xì)雕刻結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的支架以及兩者之間的良好匹配。本研究采用前瞻性研究方法，從皮瓣設(shè)計(jì)的角度，針對(duì)在我院眼耳鼻整形外科進(jìn)行的103例全耳郭再造耳皮瓣的存活情況進(jìn)行分析，評(píng)估針對(duì)不同耳畸形患者采用個(gè)性化皮膚囊袋設(shè)計(jì)所取得的治療效果。

1 資料與方法

1.1 資料 2017年12月～2018年7月于我院手術(shù)的患者103例，其中男性73例，女性30例；年齡6～22歲，平均(11.5±4.8)歲。103例患者中，左側(cè)小耳畸形31例、右側(cè)60例、雙側(cè)12例。先天性小耳畸形有Nagata分型、Marx和Rogers分型以及OMENS分型等多種經(jīng)典的分類方法。Nagata將小耳畸形分成耳垂型、小耳甲型及耳甲型[3]。鑒于小耳甲型切口設(shè)計(jì)與耳垂型基本相同，我們將小耳甲型也歸類于耳垂型。本研究將103例病例分為2組，耳垂型70例、耳甲型33例。

1.2 方法 對(duì)于耳垂型患者，全耳郭再造術(shù)中的殘耳轉(zhuǎn)位及囊袋設(shè)計(jì)按照標(biāo)準(zhǔn)Nagata法，即旋轉(zhuǎn)部分殘耳形成新的耳垂，并在耳甲腔位置的皮膚和皮下組織之間保留皮下蒂以維持轉(zhuǎn)移皮瓣遠(yuǎn)端的血供[4-6]。在耳甲型患者耳再造的手術(shù)過程中，針對(duì)其原有的皮膚組織進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)，使原畸形耳郭皮膚得到最大限度利用，應(yīng)用乳突區(qū)皮膚補(bǔ)充再造耳郭上方皮膚不足的部分，不保留皮下蒂(圖1)。

全耳郭再造Ⅰ期術(shù)后負(fù)壓引流5 d，每4 h負(fù)壓抽吸，排出滲血、滲液，促進(jìn)皮膚與耳支架貼合，拔除引流管后根據(jù)皮瓣?duì)顩r予不同次數(shù)的高壓氧艙治療。預(yù)防性使用抗生素5 d，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后第1天觀察皮瓣顏色和耳郭形態(tài)，如果發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端皮瓣顏色深(皮瓣遠(yuǎn)端回流欠佳)，則松負(fù)壓球，將持續(xù)負(fù)壓吸引改為每2 h抽吸1次，并用酒精棉球按摩促進(jìn)血液回流。術(shù)后10 d拆線，并在術(shù)后1個(gè)月復(fù)診時(shí)對(duì)患者的皮瓣最終愈合情況進(jìn)行評(píng)估。此后要求患者每3個(gè)月門診復(fù)診1次，如有特殊問題立即就診。

圖1. A～D. 展示了耳垂型小耳畸形的全耳郭再造Ⅰ期手術(shù)過程，包括切口選擇、軟骨支架以及最終效果等； E～H. 展示了耳甲型小耳畸形的全耳郭再造Ⅰ期手術(shù)過程

2 結(jié)果

采用經(jīng)典Nagata法的70例耳垂型先天性小耳畸形再造耳中，有65例在拆線時(shí)皮瓣顏色紅潤，無明顯淤血(圖2A、B)，5例皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)回流欠佳狀態(tài)，面積為2 mm×2 mm～8 mm×8 mm。經(jīng)過早期積極處理后，3例患者得到完全恢復(fù)(圖3)；1例患者在痂下愈合過程中出現(xiàn)局部感染，予以局部麻醉下清創(chuàng)1次后好轉(zhuǎn)；1例患者愈合不佳，予以耳后筋膜瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)以及局部植皮后恢復(fù)(圖4)。33例再造后的耳甲型患耳在術(shù)后10 d皮瓣顏色紅潤，無明顯淤血、滲血等(圖2C、D)。

圖2. 耳垂型、耳甲型小耳畸形再造術(shù)I期術(shù)后即刻效果 A、B. 耳垂型；C、D. 耳甲型

3 討論

從1959年至今，全耳郭再造術(shù)由最早的Tanzer六期法演變?yōu)锽rent四期法，再逐漸變成如今廣泛應(yīng)用的Nagata兩期法[1-3]。隨著全耳郭再造術(shù)的推廣應(yīng)用，基于經(jīng)典Nagata兩期法的各種改良術(shù)式亦有報(bào)道，全耳郭再造的成功率、美觀性不斷提升。但是，不論采用什么樣的方案進(jìn)行全耳郭再造，皮膚囊袋的設(shè)計(jì)都是再造術(shù)成功最重要的影響因素之一，科學(xué)的皮瓣轉(zhuǎn)移以及合理的皮膚囊袋設(shè)計(jì)是再造耳皮膚血運(yùn)良好的有力保證[7-8]。本研究通過對(duì)103例全耳郭再造病例進(jìn)行前瞻性對(duì)照研究，進(jìn)而對(duì)耳垂型、耳甲型耳畸形全耳郭再造術(shù)中的切口設(shè)計(jì)、皮瓣分離及術(shù)后并發(fā)癥處理等進(jìn)行總結(jié)。

圖3. 早期干預(yù)后自愈病例 A.術(shù)后發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端皮瓣血運(yùn)不良; B. 早期干預(yù)處理后皮瓣自行愈合

圖4. 術(shù)后后期行耳后筋膜瓣+局部植皮修補(bǔ) 患者術(shù)后出現(xiàn)了局部血運(yùn)不良癥狀，早期處理后愈合仍然不佳(A)，予耳后筋膜瓣轉(zhuǎn)移及局部植皮后恢復(fù)良好(B、C)

3.1 根據(jù)殘耳分型進(jìn)行個(gè)性化切口設(shè)計(jì) 在耳垂型小耳畸形的耳再造過程中，由于患耳的皮膚組織較少，所以沿用標(biāo)準(zhǔn)Nagata法進(jìn)行切口及囊袋設(shè)計(jì)。對(duì)于耳甲型小耳畸形的切口設(shè)計(jì)，我們認(rèn)為應(yīng)當(dāng)根據(jù)患耳的實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)。Nagata法對(duì)耳甲型的切口設(shè)計(jì)原則為在殘耳背面保留一小部分皮膚，其優(yōu)點(diǎn)是耳后溝清理較為方便，缺點(diǎn)為殘耳背部皮膚保留較少[9]。而Firmin法對(duì)耳甲型小耳畸形的切口設(shè)計(jì)則最大程度保留殘耳下部的皮膚，殘耳前方與后方保留的皮膚大小基本相同，其優(yōu)點(diǎn)是充分利用殘耳前后的皮膚，缺點(diǎn)是全耳郭再造I期術(shù)后耳后溝清理較為困難[10]。我們結(jié)合2種切口設(shè)計(jì)的優(yōu)點(diǎn)，采用個(gè)性化原則，盡可能充分利用殘耳后方的皮膚；又考慮到耳后溝清潔的問題，采用耳后弧形切口設(shè)計(jì)。術(shù)中進(jìn)行殘耳分離時(shí)注意將耳郭軟骨膜分離于囊袋上。

3.2 根據(jù)手術(shù)方案決定是否保留皮下蒂 對(duì)于耳甲型小耳畸形在皮膚囊袋分離過程中是否要保留局部皮下蒂的問題，至今仍存在著爭(zhēng)議。Nagata[9]認(rèn)為在耳甲部位的皮膚和組織之間保留的局部皮下蒂能夠?yàn)樵僭於?、?duì)耳屏等部位所覆蓋皮膚提供充足的血運(yùn)；但是Firmin[10]認(rèn)為是否保留皮下蒂對(duì)于遠(yuǎn)端皮瓣的血供沒有明確的影響。對(duì)此，我們的觀點(diǎn)是針對(duì)不同的分型采取不同的設(shè)計(jì)方案。對(duì)于按照標(biāo)準(zhǔn)Nagata法進(jìn)行再造的耳垂型耳畸形患者，由于轉(zhuǎn)移皮瓣的面積較大，因此需要在耳甲部位留取皮下蒂，從而保證遠(yuǎn)端皮瓣的血運(yùn)。需要注意的是，皮下蒂的寬度不足會(huì)導(dǎo)致皮瓣缺乏充足的血供而壞死，皮下蒂的寬度過大將會(huì)影響耳軟骨支架的旋轉(zhuǎn)。所以，皮下蒂的寬度應(yīng)當(dāng)與耳軟骨支架的大小、皮瓣面積相匹配。在實(shí)際的臨床操作中，可以預(yù)先留存較寬的皮下蒂，然后根據(jù)耳軟骨支架的大小進(jìn)行修剪，從而達(dá)到二者的匹配[11]。對(duì)于耳甲型耳畸形患者，由于囊袋面積較小，無需保留皮下蒂。本次研究中采用此法的33例耳甲型耳畸形患者均沒有出現(xiàn)因血供不足而出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，充分證明了該方法的合理性。

3.3 發(fā)現(xiàn)皮瓣回流不暢及早進(jìn)行干預(yù) 如前所述，為了保證耳垂型小耳再造耳遠(yuǎn)端皮瓣的存活，在耳甲部位應(yīng)當(dāng)保留皮下蒂。但是根據(jù)我們觀察的結(jié)果，仍然會(huì)有極少量(5/70)的病例會(huì)在耳甲腔部位，即皮瓣的最遠(yuǎn)端因血運(yùn)障礙而出現(xiàn)壞死等一系列并發(fā)癥。根據(jù)許楓等[12]的報(bào)道，120例行標(biāo)準(zhǔn)Nagata法的患者中有5例(5/120)在早期出現(xiàn)對(duì)耳屏處的皮膚壞死，這與我們的結(jié)果一致?？梢?，盡管預(yù)留了皮下蒂，仍然有可能不能滿足遠(yuǎn)端皮瓣的血運(yùn)要求。因此，為了提升手術(shù)成功率以及改善預(yù)后，在保證皮瓣分離厚度和皮瓣寬度之外，術(shù)后應(yīng)重點(diǎn)觀察術(shù)耳皮瓣血運(yùn)的恢復(fù)情況。當(dāng)遠(yuǎn)端皮瓣因回流不佳出現(xiàn)皮瓣顏色變深等指征時(shí)，立即將2根引流管變成零負(fù)壓，持續(xù)負(fù)壓吸引轉(zhuǎn)變?yōu)槊? h抽吸1次，從而在不影響引流效果的前提下，減少皮膚張力，起到緩解血液回流不暢的作用。換藥時(shí)使用酒精棉球按摩遠(yuǎn)端皮瓣也能夠有效促進(jìn)局部血液回流。此外，拔管后行高壓氧治療對(duì)改善皮瓣血供也有著重要的意義。如果早期積極處理仍然不能改善則需要后期再次行皮瓣轉(zhuǎn)移或局部植皮來修補(bǔ)皮膚缺損部位。在許楓等[12]報(bào)道的120例病例中，有5例在早期出現(xiàn)對(duì)耳屏處的皮膚壞死，均通過局部皮瓣的轉(zhuǎn)移康復(fù)。本研究中采取標(biāo)準(zhǔn)Nagata法治療的70例患者中同樣存在5側(cè)患耳術(shù)后皮瓣血液回流較差的情況，但是其中3例通過早期處理得到了恢復(fù)，充分說明早期積極干預(yù)對(duì)于促進(jìn)皮瓣存活的有效性與重要性，故應(yīng)當(dāng)將早期針對(duì)皮瓣的觀察與積極處理納入耳垂型患者圍術(shù)期的常規(guī)中。

總之，覆蓋耳軟骨支架皮膚的血運(yùn)是否通暢對(duì)于耳再造手術(shù)的成功與否起到?jīng)Q定性的作用。合理的皮瓣設(shè)計(jì)可以最大限度地保障血運(yùn)的通暢。在實(shí)際耳再造手術(shù)中，轉(zhuǎn)移皮瓣的選擇以及皮膚囊袋的設(shè)計(jì)不應(yīng)生搬硬套，應(yīng)該針對(duì)不同患者的殘耳狀況進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)，充分利用殘耳的皮膚。在耳垂型畸形耳的再造中，合理留取與耳軟骨支架大小相匹配的皮下蒂能夠改善遠(yuǎn)端皮瓣的血運(yùn)。一旦發(fā)現(xiàn)血運(yùn)不暢，24 h內(nèi)的積極處理可以有效改善局部缺血情況，降低因血運(yùn)不良導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生率。