張淇惠，王甲嘉，李 軍，任榮榮，張宏偉，彭心宇

肝血管瘤是肝臟最常見的先天性血管畸形性病變，隨著超聲診斷技術(shù)的進(jìn)步，肝臟血管瘤的檢出率逐步提高。Won 等[1]在一項(xiàng)回顧性研究中提出常規(guī)超聲結(jié)合Valsalva 動(dòng)作中肝血管瘤的回聲會(huì)發(fā)生變化。因此本文對(duì)45 例疑似肝血管瘤患者進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性研究，運(yùn)用常規(guī)超聲結(jié)合Valsalva 動(dòng)作和常規(guī)超聲檢查獲得可靠的常規(guī)超聲結(jié)合Valsalva 動(dòng)作數(shù)據(jù)，觀察其在肝血管瘤中的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 選取2018-01 至2018-12 到石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科接受檢查的疑似肝血管瘤單發(fā)病灶患者45 例，其中男19 例，女26 例，年齡17～73 歲，平均（49.80±16.04）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：在Valsalva 動(dòng)作過程中不能配合的患者。本研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，患者均自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法及圖像評(píng)價(jià) （1）患者在仰臥位下由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲專家在Valsalva 動(dòng)作中進(jìn)行了超聲肝臟檢查。探頭頻率2～5 MHz（設(shè)備型號(hào)SIEMENS ACUSON S3000）。（2）標(biāo)準(zhǔn)的Valsalva 動(dòng)作是指先緩慢深吸氣，然后屏氣的同時(shí)做類似于排便的動(dòng)作，腹部向下用力，持續(xù)10～15 s，若出現(xiàn)面色逐漸變紅、頸靜脈擴(kuò)張、腹壁肌肉緊張的體征，則可判斷Valsalva 動(dòng)作已經(jīng)完成。（3）盡量保證2 次測(cè)量時(shí)超聲探頭要保持同一體表位置及方向、相同施壓力度，盡量確保圖像在相同切面獲得。（4）為避免分析階段出現(xiàn)信息偏倚，首先第一組兩名超聲專家（對(duì)常規(guī)超聲結(jié)合Valsalva 動(dòng)作對(duì)肝血管瘤所能產(chǎn)生的回聲變化不知情）分析了所有患者正常呼吸所獲得的常規(guī)超聲病灶圖像；然后第二組另外兩名超聲專家（對(duì)常規(guī)超聲結(jié)合Valsalva 動(dòng)作對(duì)肝血管瘤所能產(chǎn)生的回聲變化熟悉）分析了所有患者常規(guī)超聲結(jié)合Valsalva 動(dòng)作所獲得的病灶圖像；兩組專家年資相同、診斷能力大體相同，分析圖像時(shí)互不干擾。

1.3 肝血管瘤診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《Valsalva 動(dòng)作期間肝血管瘤回聲的變化》中病灶出現(xiàn)的回聲變化來篩檢[1]，共出現(xiàn)3 種回聲變化：病灶回聲呈整體增強(qiáng)（圖1）；病灶回聲呈部分增強(qiáng)，邊緣更清晰（圖2）；出現(xiàn)病灶后方回聲增強(qiáng)（圖3）。根據(jù)2014 年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)《肝臟局灶性病變?cè)\斷和管理指南》，以計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以s 表示，計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，組間比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 Valsalva 動(dòng)作期間肝血管瘤回聲整體增強(qiáng)示意圖

圖2 Valsalva 動(dòng)作期間肝血管瘤回聲部分增強(qiáng)示意圖

圖3 Valsalva 動(dòng)作期間肝血管瘤病灶后方回聲增強(qiáng)示意圖

2 結(jié) 果

2.1 篩檢結(jié)果分析 45 例患者中30 例患者經(jīng)CT 或MRI 檢查確診，肝左葉5 個(gè)病灶，肝右葉25 個(gè)病灶，最大徑0.9～7.5 cm，平均（3.63±1.75）cm。常規(guī)超聲診斷靈敏度[真陽(yáng)性人數(shù)/（真陽(yáng)性人數(shù)+假陰性人數(shù)）×100%]為86.67%，特異度[真陰性人數(shù)/（真陰性人數(shù)+假陽(yáng)性人數(shù)）×100%]為80.00%，Kappa 值為0.66，一致性一般；常規(guī)超聲結(jié)合Valsalva 動(dòng)作診斷肝血管瘤的靈敏度為93.33%，特異度為86.67%，Kappa 值為0.80，一致性較高。兩種方式與金標(biāo)準(zhǔn)的檢出情況比較，見表1。常規(guī)超聲和常規(guī)超聲結(jié)合Valsalva 動(dòng)作在對(duì)≥3 cm 的病灶診斷準(zhǔn)確率比較上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而在＜3 cm 的病灶診斷準(zhǔn)確率比較上，常規(guī)超聲結(jié)合Valsalva 動(dòng)作的診斷準(zhǔn)確率高于常規(guī)超聲診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 常規(guī)超聲及常規(guī)超聲結(jié)合Valsalva 動(dòng)作與金標(biāo)準(zhǔn)檢出情況比較

表2 常規(guī)規(guī)聲及常規(guī)超聲結(jié)合Valsalva 動(dòng)作對(duì)不同大小病灶的診斷準(zhǔn)確率[n（%）]

2.2 診斷結(jié)果分析 常規(guī)超聲共發(fā)現(xiàn)26 例肝血管瘤患者，其中高回聲型11 個(gè)病灶，混合回聲型12 個(gè)病灶，低回聲型3 個(gè)病灶。誤診3 例，漏診4 例。

常規(guī)超聲結(jié)合Valsalva 動(dòng)作共發(fā)現(xiàn)28 例肝血管瘤患者，其中高回聲型12 個(gè)病灶，混合回聲型13 個(gè)病灶，低回聲型3 個(gè)病灶。共表現(xiàn)出3 種變化方式：（1）12 個(gè)病灶回聲呈整體增強(qiáng)；（2）16 個(gè)病灶回聲呈部分增強(qiáng)，邊緣更清晰；（3）3 個(gè)病灶表現(xiàn)為后方回聲增強(qiáng)。誤診2 例，漏診2 例。

3 討 論

肝血管瘤是肝臟良性腫瘤，以肝海綿狀血管瘤最為常見，惡性程度相對(duì)較低。其組織學(xué)上表現(xiàn)為充滿血竇的網(wǎng)格，具有蜂窩狀外觀，在超聲中所出現(xiàn)的回聲表現(xiàn)可能由于大量血竇與其內(nèi)部血液之間形成的多個(gè)界面所致[1]。超聲對(duì)于肝血管瘤的檢出率較高，其表現(xiàn)分類如下：（1）強(qiáng)回聲型；（2）低回聲型；（3）混合回聲型；（4）等回聲型[3]。

本研究經(jīng)常規(guī)超聲篩查有3 例被誤診：1 例經(jīng)MRI檢查確診為肝囊腫，超聲表現(xiàn)為肝右葉不均質(zhì)低回聲，類圓形，邊緣較清晰；1 例經(jīng)MRI 檢查確診為肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生，超聲表現(xiàn)為肝右葉稍高回聲，不規(guī)則形狀，邊緣略清晰[4]；1 例經(jīng)CT 檢查未見異常，超聲上顯示為肝右葉異常稍低回聲。筆者認(rèn)為誤診的發(fā)生可能跟機(jī)器的分辨率有關(guān)，是機(jī)器產(chǎn)生偽影導(dǎo)致圖像上的偏差。有4 例由于病灶表現(xiàn)不典型，被漏診。

經(jīng)常規(guī)超聲結(jié)合Valsalva 動(dòng)作篩查有2 例被誤診，經(jīng)MRI 進(jìn)一步檢查確診為肝囊腫。2 例病灶超聲示內(nèi)部回聲不均質(zhì)稍高回聲，類圓形，邊緣清晰，經(jīng)Valsalva 動(dòng)作后內(nèi)部回聲出現(xiàn)了強(qiáng)化。2 例患者由于病灶表現(xiàn)不典型，被漏診。誤診原因分析：肝囊腫超聲常表現(xiàn)為大小不等的無回聲區(qū)，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，后方伴增強(qiáng)效應(yīng)；但不典型肝囊腫少見，超聲表現(xiàn)可出現(xiàn)分隔或碎屑樣回聲，會(huì)給診斷帶來一定挑戰(zhàn)[5]；肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生超聲表現(xiàn)可以是低回聲、高回聲或等回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)部回聲不均質(zhì)，小部分病灶甚至可探查到內(nèi)部放射狀的纖維分隔，超聲表現(xiàn)上肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生表現(xiàn)多變，缺乏特異性，在超聲中難以與其他疾病相鑒別[6]。漏診原因分析：首先，超聲自身分辨率較低，難以對(duì)一些微小病灶進(jìn)行有效的鑒別[6]；其次，超聲醫(yī)師對(duì)患者病史及身體狀況的了解對(duì)診斷也有一定影響；最后，與醫(yī)師對(duì)超聲技術(shù)的掌握情況、操作水平也密切相關(guān)[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)回聲呈整體增強(qiáng)的都是強(qiáng)回聲病灶；回聲呈部分增強(qiáng)，邊緣更清晰的都是混合回聲和低回聲病灶；后方回聲增強(qiáng)的病灶都＜3 cm。當(dāng)做Valsalva動(dòng)作時(shí)腹腔壓力會(huì)增高，肝血管瘤會(huì)被壓縮，從而導(dǎo)致回聲發(fā)生變化，這與Choji 等[8]發(fā)現(xiàn)在術(shù)中運(yùn)用超聲壓縮肝血管瘤時(shí)，其回聲會(huì)發(fā)生變化的原理相似。另有研究表明，在Valsalva 動(dòng)作期間，通過肝內(nèi)靜脈的血流量會(huì)減少，血流量的變換可能是肝血管瘤回聲發(fā)生改變的因素之一[9-11]。肝血管瘤在超聲中的回聲表現(xiàn)是其內(nèi)部血竇與血液之間形成的多個(gè)界面所致[12]，血液在超聲上的表現(xiàn)是低回聲，所以其內(nèi)部血流量的減少就會(huì)相對(duì)使血竇與其內(nèi)部血液之間形成的多個(gè)界面整體的回聲增加；同樣在混合回聲與低回聲病灶中，內(nèi)部強(qiáng)回聲部分或邊緣強(qiáng)回聲會(huì)更強(qiáng)，導(dǎo)致病灶內(nèi)部高低對(duì)比度增加，邊緣輪廓會(huì)更清晰；Low 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，后方回聲增強(qiáng)反映了充滿血液的血竇對(duì)超聲光束的衰減減少，筆者認(rèn)為其產(chǎn)生機(jī)理可能是血流量的減少導(dǎo)致通過病灶的超聲光束衰減會(huì)減少，從而導(dǎo)致病灶出現(xiàn)后方回聲增強(qiáng)。

本研究的局限性包括：（1）患者配合或理解不到位可能會(huì)導(dǎo)致影像的差異；（2）無法保證Valsalva 之前與之后獲取的切面圖像完全相同；（3）缺少對(duì)回聲反應(yīng)變化的定量分析；（4）患者自身的因素，比如有脂肪肝病史的患者會(huì)給超聲診斷帶來困難[14-16]；（5）檢查醫(yī)生的主觀性也可能被成像因素所干擾；（6）結(jié)果表明兩種檢測(cè)方法的檢出率沒有差異，可能由于研究病例數(shù)目較少而出現(xiàn)的偏差，還需要更多例數(shù)的前瞻試驗(yàn)；（7）本研究只觀察了肝血管瘤的回聲變化，發(fā)現(xiàn)不典型肝囊腫經(jīng)Valsalva 動(dòng)作后出現(xiàn)了回聲強(qiáng)化，另外無法確定該變化的圖像是肝血管瘤特有的影像變化，還需要多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果的支持。

綜上所述，常規(guī)超聲結(jié)合Valsalva 動(dòng)作應(yīng)用于診斷肝血管瘤具有較高的靈敏度和特異度，漏診率和誤診率較低，與CT 或MRI 檢出一致性較高，在＜3 cm 的病灶診斷準(zhǔn)確率比較上，常規(guī)超聲結(jié)合Valsalva 動(dòng)作的診斷準(zhǔn)確率高于超聲診斷。對(duì)于患者來說經(jīng)濟(jì)、方便、無創(chuàng)，值得在臨床中進(jìn)一步探索其在臨床實(shí)踐中的診斷價(jià)值。