武文博，郭麗麗，歐陽軍,2

瘢痕是人體創(chuàng)傷修復(fù)過程中的必然產(chǎn)物，從廣義上來講，沒有瘢痕就沒有創(chuàng)傷的愈合。針對病理性瘢痕的研究是整形外科的重難點研究項目之一。回顧國內(nèi)外最新文獻對于病理性瘢痕分類和治療方法的研究，至今尚未有分類和治療方法的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本文依據(jù)國際上病理性瘢痕最新的分類方法，針對每一種分型的病理性瘢痕在治療研究進展及治療理念上作一綜述。

1 對病理性瘢痕的認(rèn)識

人體一旦受到創(chuàng)傷，其在創(chuàng)傷修復(fù)過程中必定會產(chǎn)生瘢痕。瘢痕組織在修復(fù)過程中依據(jù)是否由與原來損傷組織結(jié)構(gòu)相同的細(xì)胞和組織來修復(fù)分為生理性瘢痕和病理性瘢痕。病理性瘢痕是整形外科學(xué)乃至外科學(xué)研究的重點之一。曾經(jīng)有學(xué)者把增生病灶局限于皮損區(qū)域內(nèi)者稱為增生性瘢痕（hypertrophic scars，HS）；而病灶超出原皮膚損傷范圍者稱為瘢痕疙瘩（keloid，KD），這一臨床標(biāo)準(zhǔn)至今仍是增生性瘢痕和瘢痕疙瘩鑒別診斷的關(guān)鍵依據(jù)[1]。臨床上，任何年齡及皮膚受損的身體任何部位都可發(fā)生增生性瘢痕，并伴有明確的燒傷、創(chuàng)傷史。而瘢痕疙瘩多發(fā)生于3 歲以上的青少年，多發(fā)于前胸部、后背部、耳部、肩三角區(qū)及會陰部等。影響美觀，常伴有疼痛、瘙癢等感覺過敏[2]、潰瘍甚至造成功能障礙，給患者的容貌、生活、心理及生理造成多重負(fù)擔(dān)[3]。增生性瘢痕和瘢痕疙瘩都屬于病理性瘢痕，其發(fā)病機制存在多種假說，至今尚未明確闡明。目前研究認(rèn)為病理性瘢痕的形成過程是成纖維細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞、多種細(xì)胞因子、細(xì)胞生長因子、膠原的代謝與排列失常、毛細(xì)血管生成[4]、氧自由基、熱休克蛋白及組織空間結(jié)構(gòu)[5]等多種因素共同參與創(chuàng)面修復(fù)與瘢痕組織的形成，屬于多因一果的發(fā)病機制。

2 病理性瘢痕的分類

目前臨床上對于瘢痕的分類尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)外較為常用的病理性瘢痕分類方法有以下幾種。

2.1 根據(jù)瘢痕形成后的不同時期分類 成熟瘢痕和未成熟瘢痕[6]。（1）成熟瘢痕：瘢痕經(jīng)6～8 個月達到成熟期，病灶顏色與周圍皮膚接近，表面未見擴張的毛細(xì)血管，厚度變薄，質(zhì)地變軟，疼痛、瘙癢等癥狀消失。（2）未成熟瘢痕：通常指傷口愈合后早期，病灶顏色為紅色，表面可見擴張的毛細(xì)血管，瘢痕厚度達數(shù)毫米至數(shù)厘米，表面粗糙，質(zhì)地較硬，無彈性，可有瘙癢、疼痛等不適癥狀，在重塑過程中有輕微的瘢痕。

2.2 根據(jù)機體功能狀態(tài)影響分類 攣縮性瘢痕和非攣縮性瘢痕。

2.3 根據(jù)瘢痕組織學(xué)分類 表淺性瘢痕、增生性瘢痕、萎縮性瘢痕、瘢痕疙瘩、瘢痕癌。

2.4 根據(jù)瘢痕形態(tài)學(xué)分類 凹陷性瘢痕、表淺性瘢痕、增生性瘢痕、癱痕疙瘩、碟狀瘢痕、線狀瘢痕、蹼狀瘢痕、橋狀瘢痕、贅狀瘢痕、圓形瘢痕及橢圓形瘢痕等。

本文根據(jù)《國際臨床瘢痕管理推薦意見（更新版）》中由國際瘢痕管理顧問組（International Advisory Panel of Scar Management，IAPSM）制定的瘢痕分類（表1），將病理性瘢痕分為成熟瘢痕、未成熟瘢痕、線性增生性瘢痕、廣泛增生性瘢痕、小型瘢痕疙瘩、大型瘢痕疙瘩[7-9]，并逐一作出臨床特點的介紹，以便于臨床鑒別診斷。由此可以看出，增生性瘢痕包括成熟瘢痕、未成熟瘢痕、線性增生性瘢痕、廣泛增生性瘢痕；瘢痕疙瘩包括小型瘢痕疙瘩、大型瘢痕疙瘩。同時結(jié)合國內(nèi)外最新研究進展，針對每一種病理性瘢痕的治療方案作出簡要論述，目的是為瘢痕的綜合動態(tài)治療提供有意義的參考。

3 增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的臨床鑒別

為了取得良好的預(yù)后結(jié)果，科學(xué)合理的治療方案選擇尤為重要。而恰當(dāng)?shù)闹委煼桨高x擇的前提條件是明確增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的診斷。增生性瘢痕和瘢痕疙瘩有顯著的差異，主要從臨床特點上鑒別：任何年齡及皮膚受損的身體任何部位都可發(fā)生增生性瘢痕，伴有明確的燒傷、創(chuàng)傷史，早期瘢痕呈增生狀態(tài)，充血、水腫，顏色紅潤，病灶略凸起皮膚表面，增生病灶局限于皮損區(qū)域內(nèi)，可伴有疼痛瘙癢等癥狀，常有抓痕，病灶6～12 個月后有自然消退趨勢，手術(shù)治療可作為首選；而瘢痕疙瘩多見于3 歲以上青少年，通常是由輕微的創(chuàng)傷造成的，好發(fā)于前胸部、后背部、耳部、肩三角區(qū)及會陰部等，病灶可呈暗紫色質(zhì)硬的腫塊，病灶凸起皮膚表面，瘢痕延伸至正常組織，瘢痕不會自行退化，但部分病變中心可變平退化，顏色發(fā)紅、瘙癢持久，單純的外科手術(shù)切除往往伴隨著復(fù)發(fā)，范圍較原病灶面積更大[10]。

4 病理性瘢痕的預(yù)防

病理性瘢痕的預(yù)防比治療更重要：由于目前國內(nèi)外對瘢痕發(fā)生的機制尚未完全清楚，對瘢痕組織形成后的治療還沒有理想的措施，所以對瘢痕的預(yù)防就起著更為重要的意義。

采用手術(shù)治療瘢痕時，盡量減少切口張力，保持靠近皮膚邊緣處的張力最小及嚴(yán)密的止血等[7]。手術(shù)的目的在于縮小瘢痕區(qū)域，手術(shù)切口方向走行應(yīng)與體表Langer′張力線方向一致，可有助于減輕瘢痕增生[11]。病理性瘢痕手術(shù)縫線拆除時間較正常皮膚要早，以防形成新的縫線痕跡又產(chǎn)生病理性瘢痕。同時注意識別瘢痕高危人群[12]。創(chuàng)傷、燒傷引起的瘢痕研究表明：預(yù)防的重點是預(yù)防及控制感染，為創(chuàng)面愈合修復(fù)提供優(yōu)良的條件，盡可能早的閉合創(chuàng)面。Due 等[13]研究表明，術(shù)后暴露在太陽紫外線照射下會加重瘢痕的臨床表現(xiàn)。所以防曬對于最大限度地減少和預(yù)防過度色素沉著意義重大[14]。研究表明，隨著X 射線-放療的出現(xiàn)，為放射治療瘢痕疙瘩和創(chuàng)面修復(fù)后預(yù)防瘢痕增生提供了便利。

表1 IAPSM 制定的病理性瘢痕分類

5 病理性瘢痕的治療措施

目前國內(nèi)外公認(rèn)瘢痕的臨床治療應(yīng)該采用綜合動態(tài)治療和個體化治療，即是采用多種治療方式聯(lián)合并根據(jù)患者瘢痕的具體情況制定個性化的治療方案。病理性瘢痕的治療措施主要包括：手術(shù)治療、激光治療、有機硅凝膠制品[15]、局部藥物治療、加壓治療[16]、放射治療、冷凍治療及功能康復(fù)鍛煉綜合治療。（1）手術(shù)治療方法主要包括: 單純切除縫合、分次切除縫合、切除改形、瘢痕切除局部皮瓣移植修復(fù)、瘢痕切除皮膚移植術(shù)、皮膚擴張術(shù)、游離皮瓣移植術(shù)、毛發(fā)移植再造修飾及文身遮瑕術(shù)等。（2）激光治療：595 nm 或585 nm 脈沖染料激光治療及點陣激光治療。（3）有機硅凝膠制品：有機硅凝膠膜，硅凝膠薄片。（4）局部藥物治療：皮質(zhì)類固醇、5-氟尿嘧啶（5-Fu），博來霉素及絲裂霉素C 等藥物。（5）放射治療：近距放療、電子束和X 線-放療等。近年來一些新的治療手段已陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)，例如A 型肉毒桿菌毒素局部注射[17,18]、自體脂肪移植[19]、蝦血局部涂抹[20]等。臨床上根據(jù)瘢痕的具體情況來選擇手術(shù)和非手術(shù)方法動態(tài)綜合療法治療瘢痕，獲得了良好的療效和較高的患者滿意度。

6 病理性瘢痕的臨床特點及治療方法

6.1 成熟瘢痕的臨床特點及治療方法 成熟的瘢痕在病理性瘢痕中呈穩(wěn)定的狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為：病灶平坦、呈淺顏色的瘢痕。通常不用特殊處理，出于患者對美的追求，若影響美觀可通過激光治療來淡化瘢痕色素沉著[21]。亦可以采用紋身遮瑕術(shù)、化妝等來遮掩瘢痕。

6.2 未成熟瘢痕的臨床特點及治療方法 未成熟瘢痕臨床表現(xiàn)為：紅色、偶伴瘙癢、疼痛的病灶，在重塑過程中有輕微的瘢痕；隨著時間的推移，瘢痕會逐漸成熟、變得平坦，癥狀會減輕；與周圍皮膚呈現(xiàn)相似的色素沉著。

由于未成熟瘢痕可能會發(fā)展為增生性疤痕，臨床使用有機硅凝膠、洋蔥提取物/肝素凝膠進行預(yù)防管理。硅膠制品的使用方法為：硅凝膠2 d/次，硅膠薄膜12～24 h/d。有研究證實使用有機硅膠膜后，病理性瘢痕表面水分蒸發(fā)減少約一半，皮膚內(nèi)的水分轉(zhuǎn)移到角質(zhì)層，間質(zhì)水溶性物質(zhì)減少，水汽傳輸速率明顯減小，而造成瘢痕組織軟化[22]。硅膠制品可以減少水分蒸發(fā)，進而減少局部對毛細(xì)血管的需要，抑制了毛細(xì)血管再生，使得膠原沉積減少[23]，最終防止瘢痕過度增生，明顯改善瘢痕的外觀、質(zhì)地及患者的疼痛瘙癢感[7,8]。在外用的洋蔥提取物/肝素凝膠液中，其成分主要是10%的含水洋蔥提取物，每克凝膠液中含有50 U 肝素及1%的尿囊素凝膠，該凝膠液已被廣泛應(yīng)用于臨床。洋蔥提取物的作用在于抑制各種來源的成纖維細(xì)胞，特別是來源于瘢痕組織中的成纖維細(xì)胞，同時能通過增加基質(zhì)金屬蛋白酶-1 的表達來減少細(xì)胞外基質(zhì)合成[24]。由此可知，洋蔥提取物和肝素凝膠均能通過對炎癥反應(yīng)過程及成纖維細(xì)胞的增殖進而影響瘢痕組織的形成過程[25]。

對于持續(xù)性紅斑，如果積極進行預(yù)防管理后，局部病灶仍出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，如瘙癢、疼痛，瘢痕顏色發(fā)紅，持續(xù)時間大于1 個月，進而發(fā)展成線性增生性瘢痕的風(fēng)險增加。如若進行預(yù)防管理后瘢痕未符合線性增生性瘢痕，則根據(jù)情況選擇波長為595 nm 及585 nm 的脈沖染料激光治療，每月使用2～3 次。其作用是通過減少瘢痕的血液供應(yīng)而抑制瘢痕的增生發(fā)展。如果瘢痕對激光治療效果顯效甚微，可以采用點陣激光治療或線性增生性瘢痕治療方法[26]。

6.3 線性增生性瘢痕的臨床特點及治療方法 手術(shù)或創(chuàng)傷是引起線性增生性瘢痕的主要原因。其臨床表現(xiàn)為：紅色、凸起、有時伴有瘙癢的瘢痕，瘢痕局限于原手術(shù)切口的邊緣；瘢痕通常發(fā)生在術(shù)后幾周內(nèi)；可能在3～6 個月內(nèi)瘢痕迅速增加，然后在靜止期后開始退化；充分的成熟過程可能需要2 年。

臨床隨機對照試驗證實應(yīng)用有機硅凝膠膜、硅膠薄片作為一線治療方法[12,27,28]，若持續(xù)治療2 個月無效時和（或）瘙癢癥狀加重，則需輔助使用局部皮質(zhì)類固醇注射劑或5-FU 等。臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉使用5-FU 的注意事項包括：貧血、白細(xì)胞減少癥、血小板減少癥、妊娠、骨髓抑制和感染。5-FU 的副作用通常是局部，包括注射時疼痛、色素沉著過度、皮膚刺激和潰瘍等。

二線治療方法包括點陣激光治療、壓力治療[29]。若連續(xù)12 個月的保守治療不成功，應(yīng)考慮使用Z 型成形術(shù)或W 型成形術(shù)或者波浪形切口法（S-plasty）[30]，手術(shù)切除瘢痕以減輕張力，術(shù)后應(yīng)用有機硅凝膠膜、硅膠薄片的綜合動態(tài)療法。大量研究顯示，注射皮質(zhì)類固醇、5-FU 與激光（點陣激光或脈沖染料激光）聯(lián)合治療，是病理性瘢痕非手術(shù)治療方法中最佳方案[31]。

針對較大的瘢痕可以進行皮膚移植和局部皮瓣移植[32,33]。針對嚴(yán)重的瘢痕治療方法有兩種：（1）手術(shù)切除聯(lián)合連續(xù)數(shù)月逐層注射曲安奈德，注射糖皮質(zhì)激素1 次/月[29]。（2）病灶內(nèi)同時注射5-FU（0.9 ml 5-FU 50 mg/ml）和皮質(zhì)類固醇注射劑（例如0.1 ml 曲安奈德40 mg/ml）；或使用新的藥物制劑：博來霉素或絲裂霉素C 等。給予博來霉素治療可以多次病灶內(nèi)注射（1.5 IU/ml）給藥，也可以多次在瘢痕表面穿刺（稱為紋身技術(shù)）后通過局部應(yīng)用給藥[8]。臨床醫(yī)師在選用博來霉素治療時，應(yīng)注意觀察是否出現(xiàn)色素沉著和皮膚軟化癥等不良反應(yīng)。

6.4 廣泛增生性瘢痕的臨床特點及治療方法 燒傷是廣泛增生性瘢痕形成的首要原因。其臨床表現(xiàn)為：大面積的、紅色的、凸起的、有時伴有瘙癢的瘢痕，瘢痕殘留在燒傷的邊緣。

廣泛燒傷的患者應(yīng)該在專業(yè)燒傷整形科接受救治及護理。一旦創(chuàng)面上皮細(xì)胞處于穩(wěn)定狀態(tài)，即可開始瘢痕預(yù)防和治療。有機硅凝膠膜、硅膠薄片作為一線治療方案，可同時與壓力治療、洋蔥提取物制劑聯(lián)合使用。研究表明激光治療適用于廣泛增生性瘢痕早期防治的合理應(yīng)用，例如點陣激光（包括非剝脫性點陣激光和剝脫性點陣激光）治療可與血管激光（脈沖染料激光、強脈沖光和鉀-鈦氧磷酸鹽激光）同時或間斷聯(lián)合使用[29,34]。管理燒傷瘢痕極其復(fù)雜，往往需要個性化的治療方案，并應(yīng)采用綜合動態(tài)或替代療法，包括：有機硅凝膠膜、個性化壓力治療、按摩和（或）物理療法、皮質(zhì)類固醇應(yīng)用、激光治療、手術(shù)治療。當(dāng)廣泛增生性瘢痕影響肢體活動時或皮膚移植和局部皮瓣移植后，及時而又系統(tǒng)的功能康復(fù)鍛煉至關(guān)重要。針對增生性瘢痕的功能康復(fù)方法主要包括深層按摩、牽伸運動療法以及矯形器及支具的合理應(yīng)用[35]。

針對燒傷瘢痕引起的瘙癢癥狀，綜合動態(tài)療法中可以加用按摩，水膠體和抗組胺藥（如：H1 受體阻滯劑——曲尼司特）以減輕瘙癢癥狀[8,32]。

6.5 小型瘢痕疙瘩的臨床特點及治療方法 小型瘢痕疙瘩臨床特點為：病灶凸起（＜0.5 cm），瘢痕延伸至正常組織；在受傷后可能發(fā)展到1 年，瘢痕疙瘩不會自行退化；單純的外科手術(shù)切除往往伴隨著復(fù)發(fā)；可能與瘢痕疙瘩相關(guān)的基因異常有關(guān)；典型的部位例如耳垂。

非手術(shù)治療可作為小型瘢痕疙瘩的首選治療方案。臨床通常采用包括皮質(zhì)類固醇在內(nèi)的混合藥物注射治療為主，并且往往結(jié)合其他治療措施預(yù)防小型瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)[29]。研究表明，小型瘢痕疙瘩應(yīng)選用有機硅凝膠膜或硅膠薄片聯(lián)合皮質(zhì)類固醇注射1 次/月作為一線治療方案。其次，采用外接觸式或病灶內(nèi)注入式冷凍治療是小型瘢痕疙瘩的有效輔助手段，但注入式效果優(yōu)于外接觸式。其作用是通過調(diào)節(jié)病損內(nèi)的血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）和細(xì)胞粘合素C（tenascin C）的表達而發(fā)揮效應(yīng)[36]。對于冷凍治療過程中出現(xiàn)的疼痛癥狀，可以口服鎮(zhèn)痛藥和局部麻醉以緩解疼痛[37]。倘若保守治療在8～12 周內(nèi)不能觀察到小型瘢痕疙瘩癥狀的改善，則可考慮5-FU 聯(lián)合病灶內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇治療。隨機對照性研究表明：在小型瘢痕疙瘩治療中病損區(qū)注射肉毒毒素A 和注射皮質(zhì)激素有相同的治療效果且耐受性更好，其副作用較少[36]。若治療效果仍不滿意，最終考慮采用激光治療或手術(shù)切除。單純手術(shù)切除復(fù)發(fā)率高達50%～100%，然而采用手術(shù)切除聯(lián)合放射治療是目前公認(rèn)的最佳方案。常用的放射治療方法主要有：近距放療、電子束和X 線-放療。而手術(shù)切除病灶后近距放療效果最好，與不切除病灶者相比，切除病灶后放療者復(fù)發(fā)率低[38]。對于難治性瘢痕疙瘩的治療，在手術(shù)切除瘢痕疙瘩2到3 周后，開始在手術(shù)切口部位涂抹5%咪喹莫特乳膏1 次/周，并持續(xù)2 個月。有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療、小型瘢痕內(nèi)藥物注射聯(lián)合放射治療為瘢痕疙瘩的主要治療措施，而藥物口服、有機硅凝膠膜外用、激光治療、加壓治療等是瘢痕疙瘩的輔助治療措施[10]。

6.6 大型瘢痕疙瘩的臨床特點及治療方法 大型瘢痕疙瘩臨床特點為：瘢痕疙瘩面積大，病灶凸起（＞0.5 cm），可伴有疼痛或瘙癢，并延伸到正常組織；通常是由輕微的創(chuàng)傷造成的，瘢痕呈持續(xù)性生長，不會自行退化；單純的外科手術(shù)切除往往伴隨著高復(fù)發(fā)率。

大型瘢痕疙瘩通常難以治療，往往采取外科手術(shù)切除，而單純的手術(shù)切除可能會造成瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率同樣高達50%～100%。究其原因是手術(shù)會刺激膠原蛋白合成，易形成更大的瘢痕。外科手術(shù)切除瘢痕疙瘩后需直接關(guān)閉手術(shù)切口或者通過重建技術(shù)關(guān)閉切口，皮內(nèi)或皮下縫合關(guān)閉切口應(yīng)作為首選[39]。研究證明，預(yù)防大型瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)的臨床首選治療方法是手術(shù)切除瘢痕。術(shù)后采用放射治療、抗張力治療聯(lián)合應(yīng)用5-FU 或絲裂霉素C 注射治療可在很大程度上控制其復(fù)發(fā)。對于超大面積瘢痕疙瘩，手術(shù)切除后無法直接閉合傷口者，可考慮輔以局部皮瓣移植、擴張器或皮膚移植等方法來修復(fù)病灶[29]。目前5-FU 作為瘢痕疙瘩注射治療和預(yù)防復(fù)發(fā)首選的注射治療藥物。大量研究證明5-FU 與激素聯(lián)合使用效果優(yōu)于單用。Kal 和Veen[40]認(rèn)為手術(shù)切除后2 d 內(nèi)應(yīng)該進行放射治療，這種聯(lián)合治療方案的治愈率高達65%～99%。

7 總結(jié)及展望

目前，針對病理性瘢痕特別是瘢痕疙瘩的治療在國內(nèi)外仍然是研究的難點之一。依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的支撐，單一的治療方法尚難以取得良好的臨床效果，現(xiàn)在臨床上應(yīng)該多根據(jù)患者具體病情和患者的期待采用綜合動態(tài)及個體化的方法治療病理性瘢痕。隨著病理性瘢痕研究的不斷深入，其發(fā)病機制在免疫學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、分子生物學(xué)及遺傳學(xué)等方面將會有更加清晰的認(rèn)知和理論依據(jù)。此外，對于不同階段瘢痕評定的方法需要客觀、可重復(fù)性的一套科學(xué)評價體系，以便于客觀評價治療效果。同時，作者認(rèn)為瘢痕疙瘩在創(chuàng)傷愈合階段的不同轉(zhuǎn)歸提示其存在遺傳異質(zhì)性。因此，從遺傳學(xué)的角度對不同人種形成的瘢痕疙瘩進行深入研究具有重大意義，從而為瘢痕疙瘩的預(yù)防和治療提供更加特異性和行之有效的治療方案。