鄧 恬，宋 莉，宋超儒，王 軍，鄒海嘯,2△

(1.南昌大學第二附屬醫(yī)院口腔科,南昌 330006;2.口腔基礎(chǔ)醫(yī)學省部共建國家重點實驗室培育基地和口腔生物醫(yī)學教育部重點實驗室,武漢 430079)

上皮樣血管內(nèi)皮瘤(epithelioid hemangioendothelioma，EHE)是由上皮樣血管內(nèi)皮細胞和玻璃樣嗜酸性間質(zhì)組成的少見血管源性腫瘤。它多累及四肢、肝、肺、胸腹膜以及淋巴結(jié)，原發(fā)于骨骼的病變僅約占骨惡性腫瘤的1%[1]，發(fā)生于頜骨內(nèi)的EHE極為罕見。本例為44歲男性患者，病變位于左側(cè)下頜骨磨牙后區(qū)，行左側(cè)頜頸聯(lián)合根治術(shù)后病理檢查結(jié)果提示左側(cè)下頜骨EHE?，F(xiàn)結(jié)合患者臨床資料及回顧文獻，討論該病的臨床表現(xiàn)、病理學特點及治療方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，男，44歲，因“左下唇麻木2個月，伴疼痛不適20+天”于2014年8月到南昌大學第二附屬醫(yī)院就診?；颊哂?個月前自覺左下唇腫脹、麻木，伴左面部腫脹，漸加重，20余天前出現(xiàn)左下頜后牙區(qū)自發(fā)痛和咬合痛，曾行抗感染治療，未見明顯好轉(zhuǎn)。查體：患者一般情況尚可，神志清醒，自主體位，查體配合，否認系統(tǒng)病史及家族病史，全身檢查未見明顯異常。專科檢查：左側(cè)面下份較健側(cè)豐滿，左下唇感覺遲鈍，張口度、張口型基本正常，左側(cè)下頜黏膜色澤正常，未見明顯破潰，磨牙后區(qū)舌側(cè)黏膜稍膨隆，質(zhì)韌，左側(cè)頦下區(qū)可捫及3枚直徑約1 cm淋巴結(jié)，軟硬程度中度，邊界稍清，動度可，無明顯觸壓痛。頜面部多排螺旋CT(MSCT)檢查示:左側(cè)下頜角及下頜骨內(nèi)側(cè)緣可見不規(guī)則軟組織腫塊影，邊界不清，大小約1.5 cm×2.5 cm×2.3 cm，質(zhì)地不均勻；增強掃描示：腫塊中度強化，左側(cè)頜下區(qū)及頸部可見多個腫大淋巴結(jié)，最大直徑約1.5 cm；骨窗示：左側(cè)下頜角及升支內(nèi)可見4.5 cm×3.5 cm×1.0 cm大小不規(guī)則骨密度減低影，邊界不清，舌側(cè)骨皮質(zhì)破壞明顯(圖1)。心電圖、胸部后前位片未見明顯異常。

A:腫物位于左側(cè)下頜骨磨牙后區(qū)(矢狀位);B:穿透舌側(cè)骨板侵犯軟組織(水平位)

圖1MSCT檢查結(jié)果

1.2方法 結(jié)合患者病史、唇部麻木癥狀，以及影像學檢查顯示頜骨不規(guī)則的破壞影，考慮頜骨來源的惡性腫瘤可能。鑒于患者病變位于磨牙后區(qū)頜骨內(nèi)，局麻下行術(shù)前活檢，患者可能因咽反射明顯不能配合，且需去除部分頜骨后方能取得部分病變組織，創(chuàng)傷較大，若為惡性腫瘤，易造成腫瘤播散，遂為患者行左頜頸聯(lián)合根治術(shù)+腓骨肌皮瓣轉(zhuǎn)移缺損修復(fù)術(shù)。術(shù)中見腫瘤累及左側(cè)下頜角及升支，穿通舌側(cè)骨板，頦下、頜下區(qū)可見3枚直徑約1.0 cm腫大淋巴結(jié)，于頸部淋巴清掃術(shù)中一并清除；頜骨及口內(nèi)黏膜缺損用血管化的腓骨肌皮瓣予以修復(fù)，其中腓動脈與甲狀腺上動脈吻合，腓靜脈與頸外靜脈和面總靜脈分支吻合。

2 結(jié) 果

術(shù)中出血約200 mL。大體標本見腫物大小約4.5 cm×4.0 cm，位于下頜骨磨牙后區(qū)及升支內(nèi)，破壞舌側(cè)骨板，邊界不清，骨質(zhì)呈蟲蝕樣破壞，腫物斷面呈魚肉樣，色灰白，質(zhì)軟，局部可見壞死，無完整包膜。鏡下，腫瘤細胞呈團塊樣或條索樣分布于嗜酸性玻璃樣的基質(zhì)中，胞質(zhì)內(nèi)可見空泡，細胞核異型性不明顯，可見核分裂象(圖2)，免疫組織化學結(jié)果顯示：Fli-1、CD31、CD34、Ⅷ因子和荊豆凝集素(UEA)-I表達為陽性，而平滑肌肌動蛋白(SMA)、廣譜細胞角蛋白(AE1/AE3)、S100、CD21、CD45、CD30、肌特異性肌動蛋白(EMA)、細胞角蛋白116 (MNF116)、 CK7、CD1a等的表達為陰性(圖3)，頸部淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移灶形成。根據(jù)組織學特點和免疫組織化學檢查結(jié)果考慮左下頜骨EHE?；颊咝g(shù)后術(shù)區(qū)未感染，愈合良好，未接受放、化療治療。隨訪3年，未復(fù)發(fā)。

圖2 下頜骨病灶蘇木素-伊紅染色(×200)

A:CD31陽性表達；B:Ⅷ因子陽性表達；C:S100陰性表達；D:AE1/AE3陰性表達

圖3左下頜骨病灶免疫組化檢測結(jié)果(Envision×100)

3 討 論

EHE由WEISS等[2]于1982年報道，2013年版《WHO軟組織與骨腫瘤分類》將其獨立為新的病種，定義中-低度惡性腫瘤，其發(fā)病率約為1/1 000 000，致病機制目前尚不清楚，可能與外傷、放療、激素或基因突變有關(guān)[3]。它可發(fā)病于任何年齡段，但少見于兒童，40歲左右為發(fā)病高峰期，男女發(fā)病率比例約為4∶1[4]。它多生發(fā)于肝、肺等軟組織，發(fā)生于骨組織的EHE以四肢骨多見，發(fā)生于頜骨者極為罕見，常誤診為牙髓炎或牙源性腫瘤[5]。EHE具有侵襲性生長和遠處轉(zhuǎn)移的潛能，既往研究表明20%～30%的患者可發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移[6]，但尚少有遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生的報道。本病例在3年的隨訪過程中，亦未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移灶的跡象，但臨床上需警惕遠處轉(zhuǎn)移灶的形成。

EHE的影像學表現(xiàn)缺乏典型性，X線片上常表現(xiàn)為邊界不清的溶骨樣破壞，呈皂泡樣外觀，病變可單發(fā)或多發(fā)，亦可穿通骨皮質(zhì)侵犯周圍軟組織。對明確病變是否侵犯骨膜及是否累及軟組織，MRI具有較大的優(yōu)勢。

病理學上EHE表現(xiàn)為上皮樣、圓形、立方形或多邊形的瘤細胞呈團塊樣或條索樣分布于嗜酸性玻璃樣的基質(zhì)中，胞質(zhì)內(nèi)可見空泡，細胞核異型性不明顯，可見核分裂象。典型特征為增生的血管腔內(nèi)襯呈釘突樣凸起的上皮樣血管內(nèi)皮細胞。病變內(nèi)可見炎性細胞浸潤，含散在分布的骨小梁組織。病變常以血管為中心呈樹枝樣向周圍軟組織發(fā)展。免疫組織化學檢測病變常呈現(xiàn)內(nèi)皮細胞的特征，可陽性表達Fli-1、CD31、CD34、Ⅷ因子和UEA-I，而SMA、AE1/AE3、S100、CD21、CD45、CD30、EMA、MNF116、CK7、CD1a等的表達為陰性[7]。分子病理學檢查常發(fā)現(xiàn)WWTR1(3q25.1)與CAMTA1(1p36.23)的基因融合，此外還有少數(shù)患者表現(xiàn)為YAP1-TFE3的基因融合[8-9]。

EHE的治療尚缺乏統(tǒng)一的方案。既往研究表明，手術(shù)完整切除為有效的治療方法，但鑒于EHE具有遠處轉(zhuǎn)移和侵襲性生長的特性，術(shù)后需密切隨訪；對于多發(fā)的彌漫性病變，有學者推薦采用密切隨訪、等待其自然消退的治療策略；發(fā)生轉(zhuǎn)移或切緣陽性的患者可采取化療、免疫治療和靶向治療等治療手段[10]。發(fā)生于頜骨的病變既往多手術(shù)切除的方案。

本例發(fā)生于下頜骨的EHE，早期臨床表現(xiàn)為下唇麻木、伴頜面部腫痛，同時口腔檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的黏膜病變和病灶牙的存在，易誤診為臨床癥狀牙源性感染或牙源性良性腫瘤累及神經(jīng)，給予不恰當?shù)目垢腥局委?。鑒于患者影像學檢查提示頜骨不規(guī)則破壞影，并穿透骨皮質(zhì)累及周圍軟組織，臨床上多考慮為頜骨牙源性惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移癌、骨肉瘤及其他上皮或間質(zhì)來源惡性腫瘤等[11]。頜骨惡性腫瘤種類繁多，生物學特性差異較大，治療方案需結(jié)合腫瘤類型考慮，因此對于臨床癥狀和檢查提示頜骨惡性腫瘤的患者， 建議行病變區(qū)活檢，對于制定合理的治療方案大有裨益。