朱遠(yuǎn)江，謝明志

（西昌市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心麻醉科，四川 西昌 615000）

圍術(shù)期麻醉管理是在術(shù)前客觀評價(jià)患者對麻醉手術(shù)的耐受力及其風(fēng)險(xiǎn)，對患者的術(shù)前準(zhǔn)備提出建議，包括是否需要進(jìn)一步完善檢查、調(diào)整用藥方案等。在條件允許的情況下盡可能地提高患者對麻醉手術(shù)的耐受力，對手術(shù)類型、創(chuàng)傷程度與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行總體評估，對術(shù)前臟器功能的特殊進(jìn)行全面評估，降低圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。兇險(xiǎn)性前置胎盤指的是以往接受過剖宮產(chǎn)手術(shù)、本次妊娠顯示胎盤前置且產(chǎn)婦子宮前壁原剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕處為此次妊娠胎盤附著點(diǎn)的情況，此類產(chǎn)婦往往伴有胎盤植入，大大提升了其發(fā)生產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出現(xiàn)的可能，可對產(chǎn)婦生命產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[1-2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月～2018年9月我院通過剖宮產(chǎn)手術(shù)方法終止妊娠的兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦24例作為本次研究對象，產(chǎn)婦年齡22～37歲，平均（28.93±4.26）歲，其中17例產(chǎn)婦曾接受過1次剖宮產(chǎn)手術(shù)，5例產(chǎn)婦曾接受過2次剖宮產(chǎn)手術(shù)，2例產(chǎn)婦曾接受過3次剖宮產(chǎn)手術(shù)。6例產(chǎn)婦因發(fā)生急性大出血而緊急入院接受剖宮產(chǎn)手術(shù)，12例產(chǎn)婦因具有陰道少量出血而靜養(yǎng)觀察至孕36周時(shí)接受剖宮產(chǎn)手術(shù)，6例產(chǎn)婦在接受剖宮產(chǎn)手術(shù)前充分接受評估并準(zhǔn)備妥當(dāng)，于孕周達(dá)到36周后擇期接受剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)前準(zhǔn)備

于手術(shù)開始前與產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行充分溝通，使之明確與剖宮產(chǎn)手術(shù)相關(guān)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及可能發(fā)生于手術(shù)過程中及手術(shù)結(jié)束后的意外情況。

1.2.2.1 手術(shù)前評估

明確產(chǎn)婦包括凝血功能、肝腎功能、血紅蛋白水平、血小板水平、彩超檢查結(jié)果、心電圖檢查結(jié)果、各項(xiàng)生命體征等基本情況，并確認(rèn)產(chǎn)婦是否具有腦、心、肺等重要臟器的合并癥狀，是否存在凝血功能障礙等。明確判斷胎兒成熟度并評估其存活能力。

1.2.2.2 手術(shù)前物品準(zhǔn)備

于手術(shù)開始前準(zhǔn)備好血液制品、搶救物品、搶救設(shè)備及相關(guān)藥品。

1.2.2 手術(shù)中麻醉管理

對產(chǎn)婦無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏、呼吸、脈搏血氧飽和度進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測，并穿刺產(chǎn)婦橈動脈、置管，監(jiān)測產(chǎn)婦有創(chuàng)血壓。暫時(shí)開放兩路大靜脈通路，其中一路為右頸內(nèi)靜脈穿刺置管、一路為外周靜脈，晶體液維持。若產(chǎn)婦于手術(shù)過程中出血嚴(yán)重則視產(chǎn)婦具體情況增加靜脈通路。

1.2.3 選擇麻醉方式

盡量為擇期手術(shù)產(chǎn)婦應(yīng)用包括腰麻方案或腰硬聯(lián)合麻醉方案在內(nèi)的椎管內(nèi)麻醉方案，以L2～3或L3～4間隙作為穿刺點(diǎn)，腰麻方案依據(jù)產(chǎn)婦具體情況給予鹽酸羅哌卡因10～15 mg，預(yù)置硬膜外導(dǎo)管，依據(jù)手術(shù)具體情況硬膜外腔予以產(chǎn)婦0.5%羅哌卡因，控制麻醉平面于T6以下；若產(chǎn)婦于手術(shù)前發(fā)生陰道大出血，或需于手術(shù)過程中對膀胱進(jìn)行修補(bǔ)、對子宮進(jìn)行切除，應(yīng)用全麻方案或手術(shù)過程中中轉(zhuǎn)全麻方案，給予1 ug/kg瑞芬太尼、1.5 mg/kg異丙酚、0.5 mg/kg阿曲庫銨的劑量為產(chǎn)婦實(shí)施靜脈全麻誘導(dǎo)給藥，注射時(shí)長需大于1 min，予以產(chǎn)婦氣管插管并保持機(jī)械通氣；然后以 瑞芬太尼0.15 ug/kg·min、丙泊酚4～6 mg/kg·h的劑量維持麻醉效果，期間0.2 mg/kg阿曲庫銨間斷靜注。接受全麻方案的產(chǎn)婦氣管導(dǎo)管拔出或接受腰硬聯(lián)合麻醉方案的產(chǎn)婦手術(shù)結(jié)束后，均以酒石酸布托啡諾和鹽酸曲馬多靜脈復(fù)合泵注方式為產(chǎn)婦進(jìn)行PCIA術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.2.4 出血情況的預(yù)防和處理

當(dāng)胎兒順利娩出母體后，將20U縮宮素靜脈滴注，同時(shí)給予250～500 ug卡前列素氨丁三醇注射液注射于產(chǎn)婦子宮體部，按摩產(chǎn)婦子宮，待其良好收縮后，自然剝離胎盤。若胎盤發(fā)生粘連，抱出子宮于腹腔外，用尿管捆扎子宮下段之后人工剝離胎盤?？衫酶杉啿夹∶娣e的對胎盤進(jìn)行逐漸分離，若存在創(chuàng)面出血情況，遵循“8”字縫合法利用1～0號可吸收線對創(chuàng)面進(jìn)行縫合止血，以緩慢、完整剝離胎盤。上述操作結(jié)束后對產(chǎn)婦子宮收縮情況和出血量進(jìn)行觀察，若具有較多出血或出血速度較快，則臨時(shí)為產(chǎn)婦開放第三條靜脈通路，大量、快速為產(chǎn)婦輸血，并視產(chǎn)婦實(shí)際情況為其補(bǔ)充紅細(xì)胞、血漿、血小板、纖維蛋白原等。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩種麻醉方式下兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、紅細(xì)胞輸入量，利用Apgar評分評估兩種麻醉方式下新生兒身體狀況，10分滿分，正常區(qū)間為7～10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用t檢驗(yàn)計(jì)量資料，若結(jié)果為P＜0.05，則代表數(shù)據(jù)間差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義明顯，所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)皆經(jīng)由SPSS 19.0軟件完成。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉情況及手術(shù)結(jié)果

24例兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦中6例產(chǎn)婦因大出血緊急入院自始至終接受全麻方案，4例產(chǎn)婦手術(shù)開始時(shí)接受腰麻方案，術(shù)中需要對其子宮進(jìn)行切除時(shí)改為全麻，其余14例產(chǎn)婦自始至終接受椎管內(nèi)麻醉方案。全部產(chǎn)婦均手術(shù)成功，且未發(fā)生麻醉相關(guān)并發(fā)癥狀，手術(shù)過程中血液動力學(xué)均保持在穩(wěn)定狀態(tài)。

2.2 兩種麻醉方式下產(chǎn)婦的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、紅細(xì)胞輸入量對比

兩種麻醉方式下產(chǎn)婦的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、紅細(xì)胞輸入量經(jīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)無顯著差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩種麻醉方式下產(chǎn)婦的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、紅細(xì)胞輸入量對比（±s）

表1 兩種麻醉方式下產(chǎn)婦的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、紅細(xì)胞輸入量對比（±s）

麻醉方式 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 紅細(xì)胞輸入量（U）全麻 10 122.24±53.01 1847.65±926.12 4.51±3.87椎管內(nèi)麻醉 14 117.93±39.26 1835.24±947.22 2.77±2.04 t 0.2922 0.0419 1.7787 P 0.7717 0.9668 0.0833

2.3 兩種麻醉方式下新生兒身體狀況對比

見表2，兩種麻醉方式下新生兒身體狀況1 min評分與5 min評分均無顯著差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩種麻醉方式下新生兒身體狀況對比 [（±s），分］

表2 兩種麻醉方式下新生兒身體狀況對比 [（±s），分］

麻醉方式 例數(shù) 1 min評分 5 min評分全麻 10 7.42±0.89 8.60±0.72椎管內(nèi)麻醉 14 7.61±0.91 8.62±0.93 t 0.6676 0.0760 P 0.5085 0.9398

3 討 論

兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦在接受剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)通常會發(fā)生急性大出血，尤其在對胎盤進(jìn)行剝離的過程當(dāng)中，產(chǎn)婦子宮下段無法呈現(xiàn)出生理性恢復(fù)，具有出血量大、止血困難等特點(diǎn)，在很大程度上提升了手術(shù)難度，可對孕婦生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[3］。所以，兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦圍手術(shù)期的麻醉管理十分重要，若不對此項(xiàng)問題予以充分重視并采取科學(xué)方式進(jìn)行管理，則很有可能加重產(chǎn)婦于手術(shù)過程中的出血，加速其病情發(fā)展，甚至導(dǎo)致母嬰死亡[4］。

本研究得出，兩種麻醉方式下產(chǎn)婦的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、紅細(xì)胞輸入量經(jīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)無顯著差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩種麻醉方式下新生兒身體狀況1 min評分與5 min評分均無顯著差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與肖靜等人的研究結(jié)果（兇險(xiǎn)型前置胎盤麻醉管理分析）[5］相符，說明于兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦接受剖宮產(chǎn)手術(shù)前對其進(jìn)行充分評估十分必要，應(yīng)多項(xiàng)綜合產(chǎn)婦各方面條件與情況，明確產(chǎn)婦有無胎盤植入，由產(chǎn)科、麻醉科、新生兒科共同會診，為其制定、選取更為合適的麻醉方案，以使產(chǎn)婦獲得更為良好的預(yù)后。與此同時(shí)，在產(chǎn)婦手術(shù)過程中為其進(jìn)行有創(chuàng)血壓檢測可有效掌握其動脈血壓情況，尤其對于手術(shù)過程中發(fā)生急性出血的產(chǎn)婦，有創(chuàng)血壓監(jiān)測更能有效指導(dǎo)手術(shù)中輸血、補(bǔ)液的具體速度與具體劑量。目前，臨床范圍內(nèi)對何種麻醉方式更適用于前置胎盤產(chǎn)婦仍存在一定爭議，本研究中兩種麻醉方式下產(chǎn)婦血流動力學(xué)均處于平穩(wěn)狀態(tài)，但是，通過對本次研究過程的分析，筆者認(rèn)為手術(shù)中有特殊情況出現(xiàn)時(shí)，全麻方案對特殊情況的處理及相關(guān)手術(shù)操作更為有利。

可見，兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦接受剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，需于手術(shù)前做好評估工作并準(zhǔn)備充分，依據(jù)產(chǎn)婦實(shí)際情況合理選擇麻醉方案，并密切關(guān)注產(chǎn)婦手術(shù)過程中各項(xiàng)指標(biāo)，盡量將產(chǎn)婦血流動力學(xué)維持在穩(wěn)定狀態(tài)，多學(xué)科聯(lián)手手術(shù)背景下全麻方案更適用于兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦。