楊 熠,李明娥,薛海燕,左 敏,龔靜山,馬利國

(1暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院深圳市人民醫(yī)院婦科,深圳 518020;2浙江省立同德醫(yī)院婦科;3暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院深圳市人民醫(yī)院病理科;4暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院深圳市人民醫(yī)院放射科;*通訊作者,E-mail:13509630054@126.com)

子宮內(nèi)膜癌(endometrial carcinoma,EC)是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的上皮性惡性腫瘤,2012年全球子宮內(nèi)膜癌新發(fā)病例數(shù)為319 600,占女性惡性腫瘤新發(fā)病例數(shù)的第6位[1]。在我國,子宮內(nèi)膜癌每年新發(fā)病例數(shù)約為5萬人,其中1.8萬人死亡[2]。據(jù)國家癌癥中心統(tǒng)計,2004年我國子宮腫瘤發(fā)病率為6.51/10萬,2008年已上升至9.52/10萬[3]。由于EC的發(fā)病年齡有年輕化趨勢,并且死亡率較高,因而日益受到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的重視。而早期診斷及恰當治療可在保證患者預(yù)后的同時,減少并發(fā)癥的發(fā)生。分段診刮所獲得的標本不僅可對子宮內(nèi)膜癌病理類型、組織學(xué)分級作出診斷,還能與超聲、宮腔鏡、MRI等輔助檢查方法聯(lián)合應(yīng)用,進行術(shù)前綜合評估,對制定子宮內(nèi)膜癌的具體手術(shù)方案具有十分重要的臨床意義。

本文以手術(shù)病理為“金標準”,通過回顧性研究我院既往10年完整的子宮內(nèi)膜癌病例(221例),對術(shù)前分段診刮、宮腔鏡檢查、經(jīng)陰道彩超(TVS)、盆腔MRI四種方法對子宮內(nèi)膜癌宮頸間質(zhì)浸潤的準確性進行分析,期望為子宮內(nèi)膜癌的臨床分期和制定恰當?shù)氖中g(shù)方案提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集自2005-06～2015-06在深圳市人民醫(yī)院婦科經(jīng)手術(shù)病理證實并資料完整的221例子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料、術(shù)前診刮病理結(jié)果、術(shù)中情況及術(shù)后病理結(jié)果等資料。

1.2 入選及排除標準

1.2.1 入選標準: ①患者在治療前均未行放化療或激素治療;②均在治療前進行經(jīng)陰道彩超檢查、MRI檢查、宮腔鏡檢查、分段診刮和病理檢查;③患者均在我院婦科完成了手術(shù)病理分期手術(shù);④診刮及手術(shù)病理診斷報告均由我院主治及其以上病理醫(yī)師出具。

1.2.2 排除標準 ①臨床資料不全面;②診斷有疑問;③其他部位原發(fā)癌轉(zhuǎn)移至內(nèi)膜。

1.3 研究方法

針對221例患者的臨床病理資料,由同一位放射科主任醫(yī)師采用盲法對所有病例的MRI在PACS上重新閱片并出具報告。由同一位病理科婦科腫瘤專業(yè)主任醫(yī)師對所有病例的病理切片進行重新審核并出具報告。收集上述報告,整理數(shù)據(jù),經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析,得出結(jié)論。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件包處理。計算四種方法診斷宮頸浸潤的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。用Kappa一致性檢驗評價手術(shù)前后診斷的一致性。Kappa值的范圍在0-1。Kappa值小于0.40表示一致性差,0.40-0.75表示一致性較好,大于0.75表示一致性好。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料

本研究221例病例中,年齡最小22歲,最大78歲,中位年齡52歲,已絕經(jīng)131例,未絕經(jīng)90例。臨床癥狀包括:絕經(jīng)后陰道流血、經(jīng)期延長、經(jīng)量增多、月經(jīng)周期紊亂、異常陰道排液、腹部不適。相關(guān)資料總結(jié)見表1。

表1 患者一般情況

Table 1 General cinilcal data of the patients

項目例數(shù)百分比(%)年齡 <35歲31.36 35-45歲3716.74 46-55歲9743.89 56-65歲6328.51 >65歲219.50絕經(jīng)狀態(tài) 已絕經(jīng)13159.28 未絕經(jīng)9040.72臨床表現(xiàn) 絕經(jīng)后陰道流血11250.68 經(jīng)期延長3917.65 經(jīng)量增多229.95 月經(jīng)周期紊亂3415.38 異常陰道排液5223.53 腹部不適4319.46高危因素 合并糖尿病4419.91 合并高血壓6931.22 未經(jīng)產(chǎn)146.33合并惡性腫瘤 是62.71 否21597.29腫瘤家族史 是2511.31 否19688.69

2.2 四種方法對于宮頸浸潤診斷的評估

221例患者中,術(shù)前分段診刮提示宮頸浸潤的有50例;宮腔鏡檢查提示宮頸浸潤的有28例;經(jīng)陰道彩超提示宮頸浸潤的有0例;MRI提示宮頸浸潤的有15例(見表2)。

表2 各種術(shù)前檢查對宮頸浸潤情況(n=221,例)

Table 2 Various preoperative examinations for cervical infiltration(n=221,cases)

術(shù)前檢查方法宮頸浸潤陽性陰性分段診刮50171宮腔鏡28193經(jīng)陰道彩超(TVS)0221MRI15206

2.2.1 術(shù)前分段診刮對宮頸浸潤的診斷結(jié)果 221例患者中,經(jīng)術(shù)后病理證實宮頸浸潤的共17例。術(shù)前分段診刮診斷為宮頸浸潤的為50例,經(jīng)術(shù)后病理確診宮頸浸潤的僅有5例,17例中有12例未被術(shù)前明確診斷(見表3)。術(shù)前分段診刮確診宮頸浸潤的敏感度為29.41%,特異度為77.94%,陽性預(yù)測值為10.00%,陰性預(yù)測值為92.98%。Kappa值0.039,經(jīng)一致性檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.486)。說明術(shù)前分段診刮術(shù)評價宮頸是否浸潤價值十分有限。

2.2.2 術(shù)前宮腔鏡對宮頸浸潤的診斷結(jié)果 術(shù)前宮腔鏡診斷為宮頸浸潤的為28例,經(jīng)術(shù)后病理確診宮頸浸潤的僅有7例,17例中有10例未被術(shù)前明確診斷(見表3)。術(shù)前宮腔鏡檢查確診宮頸浸潤的敏感度為41.18%,特異度為89.71%,陽性預(yù)測值為25.00%,陰性預(yù)測值為94.82%。經(jīng)一致性檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.00),但Kappa值0.240,一致性較差。說明術(shù)前宮腔鏡檢查診斷宮頸浸潤的準確性價值也是有限的。

2.2.3 術(shù)前經(jīng)陰道彩超對宮頸浸潤的診斷結(jié)果 17例術(shù)后病理確診宮頸浸潤者,無一例術(shù)前經(jīng)陰道彩超明確診斷(見表3)。

2.2.4 術(shù)前盆腔MRI對宮頸浸潤的診斷結(jié)果 術(shù)前盆腔MRI診斷為宮頸浸潤的為15例,經(jīng)術(shù)后病理確診宮頸浸潤的僅有6例,17例中有11例未被術(shù)前明確診斷(見表3)。術(shù)前盆腔MRI確診宮頸浸潤的敏感度為35.29%,特異度為95.59%,陽性預(yù)測值為40.00%,陰性預(yù)測值為94.66%。經(jīng)一致性檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.00),但Kappa值0.326,一致性較差。說明術(shù)前盆腔MRI評估宮頸浸潤的準確性價值有限。

表3 四種方法術(shù)前評估宮頸間質(zhì)浸潤與術(shù)后病理結(jié)果對照

Table 3 Comparison of preoperative diagnosis by four methods and postoperative pathologic diagnosis for cervical infiltration

診斷方法術(shù)前評估(n=221)術(shù)后宮頸間質(zhì)浸潤(n=17)分段診刮術(shù) 宮頸浸潤505 宮頸未浸潤17112宮腔鏡檢查術(shù) 宮頸浸潤287 宮頸未浸潤19310經(jīng)陰道彩超(TVS) 宮頸浸潤00 宮頸未浸潤22117MRI 宮頸浸潤156 宮頸未浸潤20611

3 討論

根據(jù)FIGO 2014分期,子宮內(nèi)膜癌患者宮頸間質(zhì)浸潤屬于Ⅱ期,FIGO 2014推薦的Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)治療方案為廣泛性子宮切除、雙側(cè)附件切除術(shù)及盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù),該方案因為手術(shù)時間長,術(shù)中出血量多、盆腔血管神經(jīng)的損傷、淋巴囊腫、尿潴留等術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高,明顯降低患者的術(shù)后生活質(zhì)量。而Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者多數(shù)僅需行筋膜外全子宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù),手術(shù)范圍較小,術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。因此,術(shù)前對宮頸間質(zhì)是否浸潤的準確評估,直接影響到患者臨床分期、手術(shù)范圍的確定及預(yù)后、生活質(zhì)量。本研究以術(shù)后病理為金標準,回顧性地比較了術(shù)前分段診刮、經(jīng)陰道彩超、盆腔MRI、宮腔鏡檢查四種方法評估子宮內(nèi)膜癌宮頸間質(zhì)浸潤的準確性,旨在通過臨床大樣本量數(shù)據(jù)分析指導(dǎo)子宮內(nèi)膜癌的臨床分期和制定恰當?shù)氖中g(shù)方案提供依據(jù)。

分段診刮術(shù)、宮腔鏡檢查術(shù)、經(jīng)陰道彩超及盆腔MRI是臨床常用的評估方法,其中分段診刮術(shù)是迄今為止臨床上最常用的診斷方法。本組資料顯示:221例病例中,經(jīng)術(shù)前分段診刮病理提示有50例宮頸浸潤,但經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)病理分期后,真正宮頸間質(zhì)浸潤者僅有17例,這說明常規(guī)的分段診刮術(shù)對確診子宮內(nèi)膜癌宮頸浸潤的準確性極低,僅為10.00%左右。國內(nèi)外多數(shù)文獻報道術(shù)前分段診刮診斷宮頸浸潤的準確性亦不高,僅為20%-30%[4-6]。造成這一結(jié)果的原因可能有以下幾點:①宮腔腫物自然脫落至宮頸管部位;②操作者操作步驟不恰當;③部分老年患者宮頸萎縮,操作困難;④部分患者近期接受過刮宮術(shù),宮頸出現(xiàn)不典型性反應(yīng)性增生而被誤認為內(nèi)膜癌累及宮頸。由此,我們可以認為,傳統(tǒng)的分段診刮術(shù)所得病理結(jié)果,在預(yù)測宮頸是否真正浸潤上價值十分有限。術(shù)前宮腔鏡檢查診斷宮頸間質(zhì)浸潤敏感度為41.18%,特異度為89.71%。術(shù)前經(jīng)陰道彩超診斷宮頸間質(zhì)浸潤漏診率100%。術(shù)前盆腔MRI診斷宮頸間質(zhì)浸潤敏感度為35.29%,特異度為95.59%。以上四種方法的Kappa值均小于0.4,一致性差。

近年來部分文獻報道顯示盆腔MRI檢查[7-9]的敏感度略高于本研究結(jié)果,但因例數(shù)較少,尚難以確定MRI可作為可信度高的獨立術(shù)前評估方法。另有文獻報道顯示宮腔鏡聯(lián)合分段診刮術(shù)在術(shù)前評估宮頸浸潤具有較高的準確性[10-11],但該研究將宮頸黏膜及間質(zhì)浸潤均作為陽性結(jié)果,未根據(jù)FIGO分期獨立計算宮頸間質(zhì)浸潤的例數(shù),故該方法對宮頸間質(zhì)浸潤的術(shù)前評估價值仍待進一步研究。

綜上,根據(jù)本研究的結(jié)果,臨床常用的幾種檢查手段在術(shù)前判斷宮頸間質(zhì)浸潤的獨立價值均十分有限,但如未來能在盆腔MRI、陰道彩超等影像學(xué)檢查的技術(shù)上加以進一步改進,同時行宮腔鏡檢查及分段診刮術(shù)多種手段聯(lián)合,有望提高子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前宮頸間質(zhì)浸潤的準確度,以期為患者選擇更精準的治療方案,并改善預(yù)后及生活質(zhì)量。