張英豪,司旭東,宋恩源,譚建琴,吳紅軍,蔣宗剛,朱超波,朱 贏,吳 亮,郝文杰,陳偉強(qiáng)

(1浙江省杭州市余杭婦幼保健院小兒外科,杭州 311100;2浙江省杭州市余杭婦幼保健院婦產(chǎn)科;3浙江省杭州市余杭婦幼保健院婦?？?

出生缺陷(birth defects)是指出生時(shí)就存在的人類胚胎或胎兒在發(fā)育過程中所發(fā)生的結(jié)構(gòu)和功能異常,包括先天性畸形、先天性代謝缺陷、染色體異常、先天性宮內(nèi)感染、先天性殘疾如盲、聾、啞、智力障礙等[1]。降低出生缺陷對于降低經(jīng)濟(jì)、社會負(fù)擔(dān)具有重要意義。由于我國長期實(shí)行計(jì)劃生育政策,雖然出生缺陷相關(guān)的研究較多,但是對于再生育夫妻生育缺陷的研究卻很少。隨著計(jì)劃生育政策的調(diào)整,近年來,“二胎”逐漸增多,如何降低“二胎”出生缺陷成為新的研究熱點(diǎn)。生育間隔(interpregnancy interval,IPI)是指2次連續(xù)分娩之間的間隔時(shí)間減去第2胎兒的孕周,國外有研究表明生育間隔與出生缺陷有一定相關(guān)性,是一可控的危險(xiǎn)因素[2]。國內(nèi)尚無生育間隔與出生缺陷相關(guān)性的研究發(fā)表。本研究旨在探討杭州市余杭區(qū)育齡婦女生育間隔與新生兒出生缺陷發(fā)生率的相關(guān)性,為再生育婦女孕前咨詢以及政府制定公共衛(wèi)生政策提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014-10-01～2017-09-30之間(因?qū)嶋H統(tǒng)計(jì)需要,2014-10-01～2015-09-30歸入2015年統(tǒng)計(jì),2015-10-01～2016-09-30歸入2016年統(tǒng)計(jì),2016-10-01～2017-09-30歸入2017年統(tǒng)計(jì))在余杭區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(區(qū)婦幼保健院,區(qū)第一、第二、第三人民醫(yī)院,區(qū)中醫(yī)院及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)分娩的,排除首胎、多胎妊娠、既往孕產(chǎn)史不詳、孕早期受過病毒感染、孕早期受環(huán)境污染、孕早期部分微量元素缺乏、孕早期未在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥、因確診出生缺陷而引產(chǎn)或年齡≥35周歲的產(chǎn)婦(及其新生兒)作為研究對象,共19 784名產(chǎn)婦及其19 784名新生兒納入本研究。

1.2 定義

生育間隔(IPI)定義為2次連續(xù)分娩之間的間隔時(shí)間減去第2胎兒的孕周，以“月”對IPI進(jìn)行度量(每13周換算為3個(gè)月)。

新生兒出生缺陷類型按照杭州市出生缺陷監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行,包括先天性心臟病、無腦畸形、脊柱裂、腦膨出、腦積水、唇腭裂、小耳無耳等20余項(xiàng)。

1.3 資料類型及分組

于產(chǎn)婦住院期間收集相關(guān)信息，包括年齡、BMI、受教育程度、是否有出生缺陷相關(guān)的家族遺傳病史、生育間隔、胎兒孕周、新生兒性別等。把研究對象按照IPI長度依次分為5組:組1為IPI<12個(gè)月;組2為12≤IPI<24個(gè)月;組3為24≤IPI<36個(gè)月;組4為36≤IPI<48個(gè)月;組5為IPI≥48個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)數(shù)資料用百分比/率表示,運(yùn)用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,組間比較采用卡方檢驗(yàn)/Fisher精確概率法,多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般情況

研究期間共計(jì)47 121名產(chǎn)婦在余杭區(qū)統(tǒng)計(jì)范圍內(nèi)醫(yī)院分娩，排除首胎、多胎妊娠、既往孕產(chǎn)史不詳、孕早期受過病毒感染、孕早期受環(huán)境污染、孕早期部分微量元素缺乏、孕早期未在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥及年齡≥35周歲的產(chǎn)婦，最終19 784名產(chǎn)婦(及其新生兒)納入本研究，作為研究對象。研究對象中，孕婦平均分娩年齡為(30.1±0.2)歲，平均IPI為(33.4±15.1)個(gè)月，IPI<12個(gè)月1 541例(占7.8%)、12≤IPI<24個(gè)月3 664例(占18.5%)、24≤IPI<36個(gè)月6 300例(占31.8%)、36≤IPI<48個(gè)月4 600例(占23.3%)、IPI≥48個(gè)月3 679例(占18.6%)。在研究對象的19 784名新生兒中，發(fā)現(xiàn)出生缺陷的新生兒162名，出生缺陷發(fā)生率為8.19‰(見表1)。發(fā)生最多的出生缺陷為先天性心臟病，共37名，占所有出生缺陷的22.83%，其次為多指、唇腭裂、并指、小耳等(見表2)。出生缺陷新生兒中，男童多于女童，2015年發(fā)現(xiàn)1例性別不詳患兒(見表3)。

表1 2015-2017年杭州市余杭區(qū)新生兒出生缺陷發(fā)生情況

Table 1 Incidence of birth defects in Yuhang District, Hangzhou City in 2015-2017

年份出生新生兒出生缺陷發(fā)生率(‰)2015年6174569.072016年6388497.672017年7222577.89合計(jì)197841628.19

表2 2015-2017年杭州市余杭區(qū)新生兒出生缺陷前五位病種及發(fā)生率

Table 2 Top five diseases and incidence of neonatal birth defects in Yuhang District, Hangzhou City in 2015-2017

順位出生缺陷類型n構(gòu)成比(%)發(fā)生率(‰)1先天性心臟病3722.831.872多指 3119.131.573唇腭裂 138.020.664并指 138.020.665小耳 106.170.51

表3 2015-2017年杭州市余杭區(qū)新生兒出生缺陷的性別差異及構(gòu)成比

Table 3 Gender differences and composition ratios of birth defects in Yuhang District, Hangzhou City in 2015-2017

年份男女性別不明2015年33(58.93)22(39.29)1(1.78)2016年25(51.02)24(48.98)0(0)2017年32(56.14)25(43.86)0(0)合計(jì)90(55.55)71(43.83)1(0.62)

2.2 不同IPI組間新生兒出生缺陷發(fā)生率的比較

不同IPI組間新生兒出生缺陷發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表4),說明各種疾病的不同組整體間有差異,即IPI對新生兒出生缺陷發(fā)生率有影響。

表4 不同IPI組間新生兒出生缺陷發(fā)生率的比較例(‰)

Table 4 Comparison of the incidence of birth defects among different IPI groupscases(‰)

組別先天性心臟病多指唇腭裂并指小耳IPI<12個(gè)月4(2.60)2(1.30)3(1.95)1(0.64)1(0.64)12≤IPI<24個(gè)月7(1.91)6(1.64)2(0.55)3(0.82)2(0.55)24≤IPI<36個(gè)月11(1.75)10(1.59)4(0.63)4(0.63)3(0.48)36≤IPI<48個(gè)月8(1.74)7(1.52)3(0.65)2(0.43)2(0.43)IPI≥48個(gè)月7(1.90)6(1.63)1(0.27)3(0.82)2(0.54) P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.3 IPI對新生兒出生缺陷發(fā)生率的影響

以IPI≥48個(gè)月時(shí)的指標(biāo)作為參照組，采用多元Logistic回歸校正可能的混雜因素：孕婦分娩年齡、BMI、受教育程度、分娩時(shí)體重、出生缺陷相關(guān)遺傳病史。先天性心臟病發(fā)生率在IPI<12個(gè)月時(shí)增高，OR為1.47(95% CI 1.22-1.75)；唇腭裂發(fā)生率在12≤IPI<24個(gè)月[OR為1.21(95% CI 1.02-1.28)]和IPI<12個(gè)月時(shí)[OR為1.88(95% CI 1.31-2.78)]均增高(見表5)。結(jié)果表明：IPI<12個(gè)月為先天性心臟病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，12≤IPI<24個(gè)月和IPI<12個(gè)月為唇腭裂發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

表5 IPI對新生兒出生缺陷發(fā)生率的影響[OR(95% CI)]

Table 5 Effect of IPI on the incidence of neonatal birth defects[OR(95% CI)]

組別先天性心臟病多指唇腭裂并指小耳IPI<12個(gè)月1.47(1.22-1.75)0.91(0.82-1.05)1.88(1.31-2.78)1.05(0.92-1.14)0.82(0.53-1.26)12≤IPI<24個(gè)月1.07(0.99-1.28)1.05(0.92-1.14)1.21(1.02-1.28)1.22(0.91-1.81)1.02(0.60-1.71)24≤IPI<36個(gè)月1.02(0.91-1.81)0.95(0.89-1.11)0.98(0.95-1.12)0.95(0.89-1.11)0.99(0.98-1.01)36≤IPI<48個(gè)月0.93(0.88-2.41)0.87(0.80-1.05)0.66(0.38-1.15)0.87(0.80-1.05)1.12(0.44-2.82)IPI≥48個(gè)月1 1 1 1 1

3 討論

本研究對杭州市余杭區(qū)育齡婦女生育間隔與新生兒出生缺陷發(fā)生率的相關(guān)性進(jìn)行研究。研究證實(shí)：IPI對新生兒的出生缺陷有影響。IPI<12個(gè)月為先天性心臟病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，12≤IPI<24個(gè)月和IPI<12個(gè)月為唇腭裂發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

衛(wèi)生部發(fā)布的《出生缺陷概況及產(chǎn)前篩查(2012)》指出,我國是出生缺陷高發(fā)國家,大約每40 min就出生1名缺陷兒童。出生缺陷是造成兒童死亡、殘疾的重要原因,嚴(yán)重影響兒童的生活質(zhì)量,同時(shí)也為家庭及社會帶來沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。出生缺陷大致包括四類:①結(jié)構(gòu)異常,包括先天性心臟病、先天性腦積水、小耳畸形、肢體發(fā)育異常及尿道下裂等;②染色體病,包括21-三體綜合征、Turner綜合征等;③基因病,如家族性多發(fā)性結(jié)腸息肉、白化病等;④代謝異常,如苯丙酮尿癥、肝豆?fàn)詈俗冃缘萚4]。出生缺陷發(fā)生的原因較多,一般認(rèn)為遺傳因素占25%,環(huán)境因素占10%,兩種因素兼有或原因不明的占65%[5]。Oster等[6]發(fā)現(xiàn),孕早期感冒可以增加胎兒心血管畸形發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Suarez等[7]發(fā)現(xiàn),孕婦精神緊張的狀態(tài)會增加胎兒神經(jīng)管缺陷等多種先天性畸形發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。修新紅等[8]發(fā)現(xiàn)母親孕期接觸有害化學(xué)物質(zhì)、患病、服藥及患兒父親飲酒等是出生缺陷發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素,而孕期補(bǔ)充鈣、鐵等微量元素等是保護(hù)性因素。

延長生育間隔作為我國人口調(diào)控的重要政策手段,在特定歷史時(shí)期發(fā)揮了毋庸置疑的作用。但是,隨著我國人口政策的調(diào)整,截至2016年,已有30個(gè)省(市區(qū))正式取消生育間隔要求(浙江省于2007年取消),充分尊重人民群眾的生育自由[9]。章琦等[10]研究發(fā)現(xiàn),母親IPI過長或過短都會對新生兒出生體重造成不良影響。杜明鈺等[2]研究發(fā)現(xiàn),較長的IPI與妊娠期糖尿病和子癇前期發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。Howard等[11]研究發(fā)現(xiàn),IPI與新生兒早產(chǎn)有相關(guān)性。Wendt等[12]研究發(fā)現(xiàn),短IPI不利于母嬰健康,IPI<6個(gè)月時(shí)早產(chǎn)、低出生體重、死產(chǎn)等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。相關(guān)研究均表明,IPI與胎兒的生長發(fā)育有著相關(guān)性。與葉酸的補(bǔ)充類似,IPI作為為數(shù)不多的可調(diào)控的危險(xiǎn)因素,更應(yīng)該被重視。

本研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)短IPI為先天性心臟病(IPI<12個(gè)月)和唇腭裂(IPI<12個(gè)月和12≤IPI<24個(gè)月)發(fā)生的危險(xiǎn)因素，其原因目前尚不明確。Conde-Agudelo等[13]進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)，對短IPI與孕婦、兒童健康的因果機(jī)制進(jìn)行了探討。他們認(rèn)為短IPI與不良結(jié)局有相關(guān)性的機(jī)制可能為以下原因：孕產(chǎn)婦營養(yǎng)不足、葉酸耗竭、宮頸機(jī)能不全、感染的垂直傳播、與母乳喂養(yǎng)-妊娠重疊相關(guān)的次優(yōu)泌乳、兄弟姐妹競爭、兄弟姐妹中傳染病的傳播、先前剖宮產(chǎn)的子宮瘢痕的不完全愈合以及子宮內(nèi)膜血管的異常重塑。Shachar等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，短IPI與出生缺陷、精神分裂癥及自閉癥有相關(guān)性。他們同時(shí)還發(fā)現(xiàn)長的IPI也會增加先兆子癇和難產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一些研究也發(fā)現(xiàn)，長IPI是不良生育結(jié)局的危險(xiǎn)因素，可能機(jī)制為孕婦年齡增加引起的身體機(jī)能衰退及孕婦產(chǎn)科并發(fā)癥增多，如慢性疾病、肥胖等[14，15]。本研究為了降低孕婦年齡這一干擾因素的影響，在研究對象排除標(biāo)準(zhǔn)中增加了“年齡≥35周歲”，所以本研究的研究對象中長IPI與Shachar等的研究對象有明顯差異。

本研究也有明顯的不足之處:①新生兒出生缺陷率較低,本研究中出生缺陷兒數(shù)量較少,使得結(jié)果可信度不高;②本研究對2015-2017年在余杭區(qū)統(tǒng)計(jì)范圍內(nèi)醫(yī)院分娩的47 121名產(chǎn)婦進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,工作量巨大,但樣本量仍顯不足;③已知的出生缺陷有100余種,而本研究中因出生缺陷兒數(shù)量少,僅對發(fā)生率最高的前五種疾病進(jìn)行了分析,分析不夠全面。

總之,本研究結(jié)果提示我們:①選擇合適的出生間隔可以有效降低新生兒出生缺陷。②年齡小于35歲的育齡婦女,建議生育間隔應(yīng)≥12個(gè)月。