夏瑞可，蘇繆廣，嚴(yán)志漢

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325200；2.平陽縣人民醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325400；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325027）

肛瘺是發(fā)生在肛管直腸周邊的一種常見的外科疾病，是連接肛管或直腸到肛門周圍皮膚的不正常管道，其壁主要由炎性肉芽組織及纖維組織組成。肛瘺的發(fā)生率約1/1 000，成年男性多發(fā)，以30～50歲多見[1]，可能與男性皮脂腺分泌旺盛有關(guān)系。肛瘺中，5%～15%為復(fù)雜性肛瘺[2]。復(fù)雜性肛瘺是由多個(gè)內(nèi)外口、多條瘺管或支管組成。肛瘺無法自愈，手術(shù)是目前的主要治療方法，但易復(fù)發(fā)，尤其是復(fù)雜性肛瘺，術(shù)中遺漏瘺管、支管及隱匿性膿腫是其復(fù)發(fā)的主要原因[3]。為避免肛瘺的復(fù)發(fā)，術(shù)前準(zhǔn)確顯示或判斷肛瘺的內(nèi)口、主瘺管及支管對(duì)外科處理極其重要。本研究通過MRT1增強(qiáng)掃描與常規(guī)MR檢查序列的比較，探討T1增強(qiáng)序列對(duì)復(fù)雜性肛瘺內(nèi)口、主瘺管及支管的診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2015年2月至2018年1月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院和平陽縣人民醫(yī)院住院并經(jīng)手術(shù)、術(shù)中探查證實(shí)為復(fù)雜性肛瘺患者43例，其中男39例，女4例，年齡17～77（41.2±12.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有詳細(xì)的手術(shù)及探查記錄，有多個(gè)內(nèi)外口、多個(gè)瘺管或支管，且證實(shí)為復(fù)雜性肛瘺的患者；②行磁共振T1增強(qiáng)和常規(guī)序列掃描的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有肛門、直腸手術(shù)史者；②合并其他肛管疾病，如腫瘤、克羅恩?。虎鄄贿m合做Gd-DTPA對(duì)比劑增強(qiáng)的患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法：采用德國Siemens公司Avanto 1.5T超導(dǎo)型MR掃描儀，體部相控陣表面線圈，對(duì)直腸肛門區(qū)進(jìn)行MR掃描。檢查前不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，腸管內(nèi)不放置任何物體。患者取仰臥位，足先進(jìn)，掃描層面平行或垂直肛管長軸。橫軸位自旋回波（SE）T1WI（TR 500 ms，TE 11 ms）、橫軸位、冠狀位、矢狀位快速自旋回波壓脂（TSE FS）T2WI序列（TR 5 250 ms，TE 108 ms）。橫軸位Vibe-FS T1WI增強(qiáng)序列（TR 4.33 ms，TE 1.97 ms），對(duì)比劑采用Gd-DTPA，注射速率2 mL/s，注射劑量0.2 mmol/kg，總劑量約15 mL；同時(shí)行冠狀位、矢狀位增強(qiáng)掃描。各序列層厚3 mm，層間距3 mm。

1.2.2 圖像分析：所有MR圖像由2名腹部影像診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師在T1WI、T2WI FS、T1WI FS增強(qiáng)序列圖像上一起觀察肛瘺內(nèi)口的位置和數(shù)量、主瘺管的走行、形態(tài)和數(shù)量及其與肛門括約肌的關(guān)系，是否有支管形成，統(tǒng)一意見后記錄其位置及數(shù)量。以直徑大于10 mm的流體集合為膿腫，而流體填充直徑小于10 mm的結(jié)構(gòu)為瘺管[4]。內(nèi)口定位采用截石位方法。采用Parks分型法[5]進(jìn)行分型，即括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌上型、括約肌外型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用配對(duì)χ2McNemar檢驗(yàn)，兩兩比較3種檢查序列對(duì)肛瘺內(nèi)口、主瘺管、支管的診斷準(zhǔn)確率，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Kappa檢驗(yàn)，分別評(píng)價(jià)T1WI、T2WI FS、T1WI FS增強(qiáng)診斷肛瘺分型與手術(shù)結(jié)果是否具有一致性，若Kappa≥0.75，說明其一致性較高。

2 結(jié)果

2.1 3種MR序列的診斷效能 43例患者經(jīng)手術(shù)共發(fā)現(xiàn)67個(gè)內(nèi)口、63個(gè)主瘺管及47個(gè)支管。T1WI FS增強(qiáng)對(duì)內(nèi)口的診斷準(zhǔn)確率較T2WI FS、T1WI都高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。對(duì)主瘺管的準(zhǔn)確率，T1WI FS增強(qiáng)與T2WI FS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.063），但T1WI FS增強(qiáng)較T1WI高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。對(duì)支管的準(zhǔn)確率，T1WI FS增強(qiáng)與T2WI FS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.500），但T1WI FS增強(qiáng)較T1WI準(zhǔn)確率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表1。

2.2 T1WI FS增強(qiáng)與常規(guī)序列對(duì)肛瘺分型與手術(shù)診斷的一致性分析 43 例患者術(shù)后證實(shí)括約肌間型22例，經(jīng)括約肌型15例，括約肌上型3例，括約肌外型3例。T1WI FS增強(qiáng)診斷括約肌間型20例，經(jīng)括約肌型15例，括約肌上型4例，括約肌外型4例，Kappa=0.926，提示與手術(shù)結(jié)果一致性高。T2WI FS診斷括約肌間型16例，經(jīng)括約肌型18例，括約肌上型4例，括約肌外型3例，有2例無法判斷，Kappa=0.786。T1WI診斷括約肌間型10例，經(jīng)括約肌型11例，括約肌上型2例，括約肌外型2例，有18例無法判斷，主要是由于瘺管與括約肌都呈低信號(hào)，瘺管與括約肌關(guān)系分辨不清，Kappa=0.467，一致性較低。見表2。

表1 T1WI、T2WI FS、T1WI FS增強(qiáng)序列顯示內(nèi)口、主瘺管、支管情況[例（%）]

2.3 肛瘺的MR特征 在T1WI上，內(nèi)口、主瘺管、支管呈等或低信號(hào)，邊界欠清，部分病例的主瘺管與支管在脂肪高信號(hào)襯托下顯示較清楚。在T2WI FS上，內(nèi)口顯示為點(diǎn)狀或類圓形液性高信號(hào)，主瘺管及支管呈管狀、條索狀高信號(hào)影，部分瘺管可呈馬蹄狀，部分瘺管周邊滲出可呈高信號(hào)，邊界不清。在T1WI FS增強(qiáng)，內(nèi)口呈類圓形強(qiáng)化高信號(hào)影，瘺管及支管呈軌道狀、條索狀明顯強(qiáng)化，周邊滲出不強(qiáng)化。本組中有9個(gè)內(nèi)口在T2WI FS上顯示不清而在T1WI FS增強(qiáng)上表現(xiàn)為明顯高信號(hào)強(qiáng)化影，有5個(gè)主瘺管、2個(gè)支管在T2WI FS上顯示不清，而在T1WI FS增強(qiáng)則能清楚顯示（見圖1-2）。

表2 43例肛瘺分型T1WI FS增強(qiáng)、常規(guī)序列表現(xiàn)與手術(shù)一致性分析（例）

3 討論

自1996年SPENCER等[6]報(bào)道MR評(píng)估肛瘺有較高的診斷準(zhǔn)確性后，MR現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于肛瘺的診斷和術(shù)前分型，術(shù)前準(zhǔn)確顯示肛瘺的瘺口、主瘺管及支管對(duì)肛瘺準(zhǔn)確選擇手術(shù)方式及減少術(shù)后復(fù)發(fā)具有指導(dǎo)價(jià)值。由于T2WI FS對(duì)液體信號(hào)的高敏感性，T2WI FS序列已常規(guī)應(yīng)用于肛瘺的診斷[7]，對(duì)于含膿液內(nèi)口、主管及支管能較好地顯示，本研究中T2WI FS序列對(duì)內(nèi)口、主瘺管、支管的準(zhǔn)確率分別為77.61%、87.30%、85.11%，與手術(shù)結(jié)果對(duì)照具有較高的準(zhǔn)確性。平掃橫軸位T1WI的內(nèi)口表現(xiàn)為低信號(hào)，對(duì)于在肛管肌肉中的內(nèi)口的準(zhǔn)確率低，本研究的準(zhǔn)確性僅為14.93%；對(duì)于走行于直腸周圍脂肪間隙內(nèi)較寬的主瘺管可以在高信號(hào)背景中顯示低信號(hào)的瘺管，本組研究的準(zhǔn)確率為53.97%。T1WI FS增強(qiáng)對(duì)肛瘺診斷的作用，國內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果存在著一定的差異，BAIK等[3]和HORI等[8]認(rèn)為雖然T1WI FS增強(qiáng)對(duì)瘺管能更直觀地顯示，但在診斷的準(zhǔn)確性上與T2WI FS無明顯差異。MORRIS等[9]則認(rèn)為T1WI FS增強(qiáng)不是必需的，但T1WI FS增強(qiáng)對(duì)于一些術(shù)后的病例最有價(jià)值，尤其是擔(dān)心有活動(dòng)病變殘留時(shí)。李翔等[10]的研究結(jié)果表明T1WI FS增強(qiáng)與T2WI FS在診斷肛瘺內(nèi)口與瘺管的效能差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 CAVUSOGLU等[11]的研究發(fā)現(xiàn)在T2WI FS序列聯(lián)合TIWI FS增強(qiáng)后，與T2WI FS序列比較，在評(píng)價(jià)馬蹄形瘺及支管未見明顯差異；然而，在評(píng)估內(nèi)口時(shí)，在T2WI FS序列聯(lián)合T1WI FS增強(qiáng)序列后，與T2WI FS序列比較效果更好，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)果基本一致。本組中，T1WI FS增強(qiáng)與T2WI FS序列對(duì)主瘺管與支管的準(zhǔn)確率均較高，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而在內(nèi)口準(zhǔn)確率方面，T2WI FS雖然也達(dá)到77.61%，但還是遜色于T1WI FS增強(qiáng)的91.04%，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）。在Parks分型上，T1WI FS增強(qiáng)與手術(shù)結(jié)果具有較高的一致性（Kappa=0.926），與文獻(xiàn)報(bào)道（Kappa=0.935）[12]相當(dāng)。

圖1 49歲男性經(jīng)括約肌型肛瘺患者磁共振圖像

圖2 77歲男性括約肌間型瘺肛患者磁共振圖像

迄今，MR增強(qiáng)T1WI被認(rèn)為是對(duì)瘺管進(jìn)行結(jié)構(gòu)和病理描述的最佳方法[3]，本組增強(qiáng)T1WI對(duì)肛瘺的準(zhǔn)確率高，對(duì)肛瘺分型的一致性也高，這進(jìn)一步說明了MR檢查做T1WI增強(qiáng)掃描的必要性。肛瘺的瘺管和膿腫壁由豐富的炎性肉芽組織組成，無論是急性富含膿液的瘺管還是慢性少膿液的瘺管，在MR增強(qiáng)后都會(huì)有不同程度的強(qiáng)化，與周邊的組織有更好的對(duì)比。而肛瘺的內(nèi)口在肛管肌肉及被炎性組織浸潤而腫脹的軟組織的擠壓下往往顯示為點(diǎn)狀或小圓形，此時(shí)，T1WI FS增強(qiáng)在診斷肛瘺的內(nèi)口上具有明顯的優(yōu)勢(shì)，更容易區(qū)分內(nèi)口與周邊滲出的炎癥組織的信號(hào)差異，尤其是復(fù)雜性肛瘺的多個(gè)內(nèi)口。盡管如此，增強(qiáng)序列也有它的局限性，首先較高的價(jià)格在經(jīng)濟(jì)上對(duì)患者是一種壓力，增加增強(qiáng)序列后較長的檢查時(shí)間也讓一部分患者難以忍受，并因此可能出現(xiàn)體位移動(dòng)而難以獲得清晰的對(duì)比增強(qiáng)圖像。此外，磁共振常規(guī)增強(qiáng)所用的含釓對(duì)比劑會(huì)增加嚴(yán)重腎功能不全患者腎源性系統(tǒng)纖維化發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[13]。

當(dāng)瘺管突破內(nèi)外括約肌累及周邊脂肪組織及皮下疏松結(jié)締組織時(shí)會(huì)有滲出，導(dǎo)致T2WI FS序列中瘺管、支管與周邊滲出不易區(qū)分。本研究在主瘺管與支管的準(zhǔn)確率上，T1WI FS增強(qiáng)的準(zhǔn)確率也高于T2WI FS的準(zhǔn)確率，但是無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，筆者推測(cè)與納入本次研究的肛瘺患者以急性期居多有關(guān)。對(duì)于急性期患者，主瘺管與支管內(nèi)含較多發(fā)的膿液而顯示較寬，仔細(xì)觀察其走行及上下層面的關(guān)系，與周邊的滲出還是可以區(qū)分，盡管在顯示效果上會(huì)遜色于T1WI FS增強(qiáng)序列。在本組43例患者中，有近1/3（14例）肛瘺的瘺管有膿腫形成或呈馬蹄形瘺，這14例患者肛瘺的內(nèi)口、外口及支管在這兩種序列上的準(zhǔn)確率幾乎無差別，由于病例數(shù)較少，本次研究未對(duì)這些有膿腫或馬蹄形瘺形成的病例進(jìn)行單獨(dú)的統(tǒng)計(jì)學(xué)研究，需進(jìn)一步積累資料和總結(jié)分析。由于本組病例全部為住院手術(shù)確診的患者，故無真陰性結(jié)果，且病例中沒有出現(xiàn)假陽性結(jié)果，得到的靈敏度與準(zhǔn)確率相同。

在以往的文獻(xiàn)報(bào)道中，擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）在顯示內(nèi)口、主管與支管上也有顯著的臨床價(jià)值[11]。DWI能無創(chuàng)性檢測(cè)組織中自由水的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)能力，如果自由水?dāng)U散受限，DWI則呈高信號(hào)。肛瘺瘺管中的膿液富含大量的炎性細(xì)胞、蛋白復(fù)合物等，在DWI上顯示為明顯高信號(hào)。但在本組中，由于是回顧性研究，只有部分病例做了DWI序列，所以不能增加T1WI FS增強(qiáng)與DWI序列的對(duì)比，這也是本次研究的不足。

綜上所述，T1WI FS增強(qiáng)序列對(duì)復(fù)雜性肛瘺的內(nèi)口、外口及支管有很高的診斷準(zhǔn)確率，尤其是在內(nèi)口定位及分型評(píng)估中的作用，可與常規(guī)MR序列形成互補(bǔ)，有助于手術(shù)計(jì)劃的制定，并可能對(duì)手術(shù)后減少復(fù)發(fā)具有很好的指導(dǎo)作用。