陳 林 馬一平 胡成挺 孫飛娜 林紅明

作者單位：舟山市中醫(yī)院骨科（舟山 316000）

足背開(kāi)放性創(chuàng)面修復(fù)方法主要為清創(chuàng)后換藥，待創(chuàng)面新鮮采取植皮或皮瓣覆蓋，但存在清創(chuàng)及換藥時(shí)間長(zhǎng)、植皮及皮瓣手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)高、皮瓣治療創(chuàng)面臃腫不美觀等缺點(diǎn)，臨床處理不當(dāng)可導(dǎo)致創(chuàng)面感染、難愈。為探索一種經(jīng)濟(jì)、有效、簡(jiǎn)便的治療方法，舟山市中醫(yī)院足踝外科運(yùn)用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）聯(lián)合生肌膏外用序貫治療足背外傷創(chuàng)面30例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年12月—2018年6月舟山市中醫(yī)院足踝外科收治60例足背外傷性皮膚缺損患者，按照數(shù)字隨機(jī)表法分成治療組與對(duì)照組，各30例。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）外傷性足背軟組織缺損；（2）選擇AO分型中IO2～I(xiàn)O4型。AO開(kāi)放性皮膚損傷分型標(biāo)準(zhǔn)[1]：IO1皮膚由內(nèi)向外刺傷；IO2皮膚由外向內(nèi)破損＜5cm，邊緣挫傷；IO3皮膚由外向內(nèi)破損＞5cm，挫傷嚴(yán)重，邊緣失活；IO4嚴(yán)重的全層挫傷、擦傷、廣泛開(kāi)放性脫套，皮膚缺損；IO5廣泛的脫套傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤18 歲或≥70 歲；（2）合并糖尿病及脈管炎患者；（3）合并患肢主要血管神經(jīng)損傷或骨折者；（4）妊娠或哺乳女性患者；（5）接受我院初次治療前在外院有超過(guò)1周的治療史。

2 方法

2.1 治療方法 治療組給予急診徹底清創(chuàng)，清創(chuàng)后根據(jù)創(chuàng)面大小裁剪負(fù)壓封閉引流敷料，覆蓋創(chuàng)面，間斷縫合固定，透明膜封閉敷料，連接引流及沖洗管，連接負(fù)壓裝置，檢查密閉性，保證持續(xù)負(fù)壓吸引（壓力維持在 200～250mmHg，1mmHg=0.133kPa），若引流過(guò)程中引流管被凝血塊或滲出物堵住，以生理鹽水沖洗保證引流通暢。7天拆除創(chuàng)面敷料，若創(chuàng)面有分泌物或壞死組織繼續(xù)清創(chuàng)后更換VSD裝置，繼續(xù)持續(xù)負(fù)壓吸引；7天后拆除VSD裝置檢查創(chuàng)面，7天檢查創(chuàng)面1次，直至創(chuàng)面無(wú)分泌物后使用生肌膏外用換藥，每天1次，直至創(chuàng)面愈合。對(duì)照組給予急診徹底清創(chuàng)后創(chuàng)面VSD裝置覆蓋持續(xù)負(fù)壓吸引，7天后拆除VSD裝置檢查創(chuàng)面，若創(chuàng)面有明顯壞死組織或分泌物，繼續(xù)清創(chuàng)更換VSD裝置持續(xù)負(fù)壓吸引，直至創(chuàng)面無(wú)分泌物后采用普通方法換藥，每天1次，直至創(chuàng)面愈合。

治療組及對(duì)照組患者每次清創(chuàng)時(shí)均留取創(chuàng)面組織行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)檢查，首次清創(chuàng)時(shí)常規(guī)采用頭孢呋辛鈉針1.5g，靜滴，每天2次預(yù)防感染。根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。所有患者治療期間均未發(fā)生創(chuàng)面感染。

2.2 生肌膏組成及制劑 生肌膏為本院制劑室制成提供，方藥組成：象皮粉35g，生血余25g，生龜板、生地各 50g，當(dāng)歸 25g，生石膏 60g，生甘石 100g，蜂蠟135g，麻油1000g。生產(chǎn)工藝：象皮切碎后用滑石粉燙鼓起成焦黃色，粉碎成細(xì)粉過(guò)120目篩。生血余除凈雜質(zhì)，用堿水洗去油垢，清水洗凈曬干；生龜板去凈生肉雜質(zhì)，砸碎；生石膏、生甘石粉碎成細(xì)粉過(guò)120目篩。將麻油倒入潔凈的溶器內(nèi)加熱至沸，先加入生血余至粥樣，將雜質(zhì)撈出，加入生龜板至栗子皮色，再加入生地、當(dāng)歸至焦脆無(wú)泡沫后撈出三藥殘?jiān)?，用雙層紗布過(guò)濾后，加入生石膏粉、生甘石粉成黑褐色。將蜂蠟用容器溶化后過(guò)濾加入麻油內(nèi)，充分熔融后降溫，稍涼后加象皮粉，不斷攪拌均勻成膏狀為止，裝入潔凈容器內(nèi)備用。

2.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者VSD裝置更換次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥后7、14、21天創(chuàng)面縮小率。創(chuàng)面縮小率=（治療前創(chuàng)面面積-測(cè)量時(shí)間點(diǎn)創(chuàng)面面積）/治療前創(chuàng)面面積×100%[2]。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組足背外傷性皮膚缺損患者一般資料比較治療組30例，男21例，女9例，年齡20～54歲，平均（34.1±1.8）歲，左足12例，右足18例，創(chuàng)面面積（3.9～8.4）cm2，傷后就診時(shí)間（0.5～8.0）h，平均（3.4±0.7）h，足背創(chuàng)面 AO（內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)）分型：IO（開(kāi)放性皮膚損傷）28例、IO3 16例、IO4 6例。對(duì)照組30例，男19例，女 11例，年齡23～56歲，平均（35.1±2.4）歲，左足 16 例，右足 14 例，創(chuàng)面面積（4.1～8.7）cm2，傷后就診時(shí)間（0.5～8.5）h，平均（3.6±0.5）h，足背創(chuàng)面AO分型：IO2 7例、IO3 17例、IO4 6例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2 兩組足背外傷性皮膚缺損患者VSD裝置更換次數(shù)及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 治療組VSD裝置更換次數(shù)少于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組足背外傷性皮膚缺損患者VSD裝置更換次數(shù)及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（±s）

表1 兩組足背外傷性皮膚缺損患者VSD裝置更換次數(shù)及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；VSD：封閉式負(fù)壓引流技術(shù)；對(duì)照組：封閉式負(fù)壓引流；治療組：對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合生肌膏外用

組別治療組對(duì)照組例數(shù)30 30 VSD裝置更換次數(shù)（次）2.3±0.7*2.6±0.4創(chuàng)面愈合時(shí)間（天）25.2±3.4*31.7±2.9

3.3 兩組足背外傷性皮膚缺損患者治療后7、14、21天創(chuàng)面縮小率比較 治療組與對(duì)照組換藥治療7天，創(chuàng)面縮小率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；換藥14、21天，治療組創(chuàng)面縮小較對(duì)照組明顯（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組足背外傷性皮膚缺損患者治療后7、14、21天創(chuàng)面縮小率比較（%，±s）

表2 兩組足背外傷性皮膚缺損患者治療后7、14、21天創(chuàng)面縮小率比較（%，±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；對(duì)照組：封閉式負(fù)壓引流；治療組：對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合生肌膏外用

組別治療組對(duì)照組例數(shù)30 30治療后7天15.07±2.05 14.82±2.17治療后14天60.71±3.46*46.72±2.68治療后21天80.36±2.04*63.27±2.49

4 討論

開(kāi)放性創(chuàng)面外科治療基本原則為徹底清創(chuàng)、清除壞死組織，充分引流、排除分泌物，有效覆蓋創(chuàng)面，防止感染。封閉式負(fù)壓引流術(shù)通過(guò)引流敷料覆蓋及生物透明膜封閉創(chuàng)面，阻隔創(chuàng)面與外界的直接接觸，減少細(xì)菌定殖、感染，且裝置連接負(fù)壓后持續(xù)負(fù)壓吸引保證充分徹底引流的同時(shí)，又能防止細(xì)菌通過(guò)管路的逆行性感染，降低創(chuàng)面感染的機(jī)率[3-4]。負(fù)壓引流技術(shù)同時(shí)還具有改善創(chuàng)面血供、促進(jìn)創(chuàng)面生長(zhǎng)因子釋放、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)作用，在創(chuàng)面治療中發(fā)揮重要作用[5]。陳志永[6]運(yùn)用VSD治療四肢嚴(yán)重感染創(chuàng)面后一次性游離植皮，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面愈合快，方法簡(jiǎn)單有效。VSD技術(shù)與傳統(tǒng)換藥比較，減輕了醫(yī)生臨床工作負(fù)擔(dān)，減少了創(chuàng)面頻繁操作和暴露機(jī)會(huì)，降低了換藥痛苦，提高了患者治療的依從性。

生肌膏是中醫(yī)外治藥物。王小亮等[7]報(bào)道，象皮生肌膏能提高大鼠壓瘡創(chuàng)面中新生肉芽組織中纖維結(jié)合蛋白含量，對(duì)創(chuàng)口愈合有促進(jìn)作用。李云濤等[8]及張?jiān)戮甑萚9]運(yùn)用象皮生肌膏研究壓瘡缺血再灌注損傷大鼠試驗(yàn)，分別發(fā)現(xiàn)其能促進(jìn)肉芽組織中基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP-2、MMP-9）、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）的表達(dá)，促進(jìn)傷口愈合。本研究中生肌膏主要方藥為象皮粉、生血余、生龜板、生地、當(dāng)歸、生石膏、生甘石組成，具有生肌長(zhǎng)皮、活血養(yǎng)血之功效。本臨床研究顯示，治療組的創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面縮小率（14天、21天）均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，封閉式負(fù)壓引流術(shù)聯(lián)合生肌膏外用序貫治療足背外傷性創(chuàng)面能促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，縮短愈合時(shí)間，臨床療效良好。