張倩，張文佳，趙振華，呂峰，吳永健

“一站式”雜交冠狀動脈血運重建術(shù)（HCR）是治療冠狀動脈多支病變或左主干合并冠狀動脈多支病變的一項新技術(shù)，對左前降支（LAD）病變采用小切口心臟不停跳技術(shù)搭建左乳內(nèi)動脈（LIMA）-LAD旁路，同期在非LAD病變血管進行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）?！耙徽臼健盚CR理論上既減少了外科創(chuàng)傷又提高了遠期生存率，降低了心血管不良事件[1-3]。急性腎損傷（AKI）是外科冠狀動脈旁路移植術(shù)及冠狀動脈介入治療后常見的并發(fā)癥，而且與遠期不良預(yù)后相關(guān)[4]。但目前對于HCR后AKI的臨床特點及影響因素的分析研究較少，為此我們回顧分析了我院HCR術(shù)后AKI與非AKI患者圍術(shù)期的重要臨床參數(shù)，以期了解患者AKI發(fā)生的臨床特點及其發(fā)生的危險因素。

1 資料與方法

研究對象：連續(xù)收集2014年1月至2016年12月于我院行“一站式”HCR的199例患者病歷資料。29例（14.6%）患者術(shù)后發(fā)生AKI為AKI組，170例未出現(xiàn)AKI患者為非AKI組。記錄患者基本臨床資料：年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、體表面積（BSA）、合并癥及個人史[高血壓、高脂血癥、糖尿病、慢性阻塞性肺?。–OPD）、慢性腎臟病（CKD）、外周血管疾病、既往腦血管事件、吸煙史、既往PCI史，超聲心動圖測量左心室射血分數(shù)（LVEF）、術(shù)前血肌酐（SCr）、術(shù)后SCr、術(shù)前血小板計數(shù)，術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)前是否貧血、對比劑用量、手術(shù)時間、是否術(shù)中出現(xiàn)低血壓[收縮壓≤90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）]、術(shù)后24 h胸引量，術(shù)后72 h胸引量，及出血并發(fā)癥情況。對比劑應(yīng)用情況：154例應(yīng)用威氏派克320（Vispaque320），10例應(yīng)用安射力350（Loversol350），31例應(yīng)用碘必樂370（Lopamiro370），4例應(yīng)用歐乃派克350（Omnipaque350）。

急性腎損傷及腎臟功能恢復(fù)定義：“一站式”HCR后患者AKI及分期采用2012年KDIGO指南制定的AKI標準[5]。AKI定義（滿足以下一項）：（1）術(shù)后 48 h SCr 升高≥ 0.3 mg/dl（≥ 26.5μmol/L）。（2）7天內(nèi)SCr較基線升高1.5倍。（3）6 h尿量≤ 0.5 ml/（kg·h）。AKI分期：I期：SCr升高≥ 0.3 mg/dl（≥26.5 mmol/L），或較基線升高1.5～1.9倍，或尿量＜0.5 ml/（kg·h）大于6 h但小于12 h。Ⅱ期：SCr是基線水平的2～2.9倍，或者尿量＜0.5 ml/（kg·h）超過12 h。Ⅲ期： SCr是基線水平3倍以上或者SCr≥4.0 mg/dl（≥353.6 mmol/L）或者年齡小于18歲，估計腎小球濾過率（eGFR）＜35 ml/（min·1.73m2）或尿量＜0.3 ml/（kg·h）超過24 h或無尿超過12 h或開始腎臟替代治療。由于尿量記錄不完整我們只采取SCr診斷標準。腎功能完全恢復(fù)定義為出院時無AKI，腎功能部分恢復(fù)定義為雖仍有AKI但無需替代治療，腎功能未恢復(fù)定義為出院時仍需要腎臟替代治療。

CKD定義：采用2012年KDIGO指南制定的CKD標準[6]：（1）腎損傷（血、尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常，或病理學(xué)檢查異常）≥3個月，有或無GFR異常；（2）eGFR＜60 ml/（min·1.73m2）≥3個月，有或無腎損傷證據(jù)。滿足其中1條即可診斷CKD。

SCr指標及eGFR：SCr基礎(chǔ)值是指患者AKI發(fā)生前3個月穩(wěn)定狀態(tài)時獲得的SCr測量值。eGFR采用2009年慢性腎臟病流行病學(xué)（CKD-EPI）公 式。 男 性 eGFR=a×[SCr/b]c×（0.993）年齡[a=141，b=0.9，c值（SCr≤ 0.9 mg/dl，c=-0.411；SCr＞0.9 mg/dl，c=-1.209）]；女性 eGFR=a×[SCr/b]c×（0.993）年齡[a=144，b=0.7，c值（SCr≤ 0.7 mg/dl，c=-0.329；SCr＞0.7 mg/dl，c=-1.209）]。

貧血及出血定義：貧血定義為基線男性血紅蛋白（Hb）≤13 g/dl、女性Hb≤11.5 g/dl。出血事件定義（PLATO標準）[7]：（1）致命或威脅生命的出血：致命出血，心包內(nèi)出血心包填塞，顱內(nèi)出血，嚴重低血壓，因出血所致低容量性休克需要血管活性藥物或外科干預(yù)，血紅蛋白下降超過5.0 g/L（矯正了紅細胞輸注后），需要輸注4 IU或以上紅細胞。（2）其他主要出血：引起臨床明顯的功能障礙或出血血紅蛋白下降至少3.0 g/L但小于5.0 g/L，需要輸注2～3 IU紅細胞。（3）次要出血定義為：任何需要醫(yī)療干預(yù)的出血事件，但是未達到主要出血標準。（4）“自發(fā)性”出血：無需醫(yī)療干預(yù)的出血。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)型變量以均數(shù)±標準差（s）表示，兩組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的連續(xù)型變量以中位數(shù)（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗或Fisher精確檢驗；采用多因素Logistic回歸分析影響術(shù)后出現(xiàn)AKI的相關(guān)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況分析（表1）

納入HCR患者199例。平均年齡（60.12±9.49）歲，男性164例（82.4%）。術(shù)前平均eGFR為（81.76±16.85）ml/（min·1.73 m2）。術(shù)前合并慢性腎臟病患者19例（9.5%），術(shù)前合并貧血患者40例（20.1%）。

表1 AKI組及非AKI組患者基本臨床特征s）

表1 AKI組及非AKI組患者基本臨床特征s）

注：AKI：急性腎損傷；BMI :體重指數(shù)；BSA:體表面積；eGFR:估計腎小球濾過率；LVEF:左心室射血分數(shù)；SCr：血肌酐；HGB：血紅蛋白；COPD：慢性阻塞性肺病；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。*：按PLATO標準定義。#: 以中位數(shù)（P25，P75）表示

全部患者 (n=199) AKI組 (n=29) 非AKI組 (n=170) P值項目年齡 (歲 )60．12±9．49 62．62±10．78 59．69±9．21 0．125男性 [例 (%)]164 (82．4) 24 (82．8) 140 (82．4) 0．958 BMI (kg/m2) 24．97±3．49 25．51±3．46 24．88±3．51 0．374 BSA (m2) 1．79±0．17 1．82±0．15 1．79±0．17 0．406術(shù)前 eGFR [ml/(min·1．73 m2)]81．76±16．85 81．50±21．18 81．81±16．07 0．926 LVEF (%) 63．46±6．69 64．3±6．20 63．31±6．78 0．464術(shù)前 SCr (μ mol/L) 82．53±16．98 84．21±21．68 82．23±16．10 0．563血小板計數(shù) (×109)# 198．00 (170．00, 239．00) 198．00 (173．00, 228．00) 198．00 (169．00, 242．25) 0．903 HGB (g/L)# 135．00 (128．00, 144．00) 129．00 (122．00,1 38．50) 136．00 (130．00, 144．00) 0．012術(shù)前貧血 [例 (%)]40 (20．1) 13 (44．8) 27 (15．9) 0．001合并癥及既往史[例 (%)]糖尿病52 (26．1) 12 (41．4) 40 (23．5) 0．043高血壓 105 (52．8) 19 (65．5) 86 (50．6) 0．137高脂血癥 179 (89．9) 28 (96．6) 151 (88．8) 0．201腦血管事件 26 (13．1) 7 (24．1) 19 (11．2) 0．056慢性腎臟病 19 (9．5) 5 (17．2) 14 (8．2) 0．127外周血管疾病 5 (2．5) 1 (3．4) 4 (2．4) 0．728心肌梗死 42 (21．1) 5 (17．2) 37 (21．8) 0．581 COPD 6 (3．0) 0 (0．0) 6 (3．5) 0．304吸煙 133 (66．8) 20 (69．0) 133 (66．5) 0．792 PCI 15 (7．5) 4 (13．8) 11 (6．5) 0．167圍術(shù)期情況對比劑用量 (ml) #200．00 (150．00, 200．00) 200．00 (200．00, 200．00) 200．00 (150．00, 200．00) 0．176術(shù)中出現(xiàn)低血壓 [例 (%)]46 (23．7) 4 (13．8) 42 (25．5) 0．173手術(shù)時間 (min) 82．53±16．98 208．24±40．15 204．38±32．19 0．568術(shù)后 24 h 胸引量 # 400．00 (250．00, 600．00) 400．00 (280．00, 660．00) 400．00 (250．00, 600．00) 0．670術(shù)后 72 h 胸引量 # 600．00 (440．00, 880．00) 690．00 (435．00, 1010．00) 198．00 (169．00, 242．25) 0．274致命及威脅生命的出血和主要出血 [例 (%)]* 25 (12．6) 3 (10．3) 22 (12．9) 0．697

AKI組患者中根據(jù)KDIGO指南標準分期，AKII期26例（89.7%），AKIⅡ期2例（6.9%），AKIⅢ期1例（3.4%）。術(shù)后24 h出現(xiàn)AKI者3例（10.3%），術(shù) 后 24～48 h出 現(xiàn) AKI者 15例（51.7%）， 術(shù) 后48～72 h出現(xiàn)AKI者7例（24.1%），術(shù)后72 h～7 d出現(xiàn)AKI者4例（13.8%）。術(shù)后30 d時AKI組患者均完全恢復(fù)。AKI組與非AKI組相比年齡、性別、BMI、BSA、eGFR、LVEF差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組間伴有高血壓、高脂血癥、CKD、既往PCI、外周血管疾病、COPD、個人吸煙史差異均無統(tǒng)計學(xué)意義差異；兩組造影劑用量、術(shù)中是否出現(xiàn)低血壓、手術(shù)時間、術(shù)后24 h胸引量、術(shù)后72 h胸引量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。AKI組合并糖尿病的患者較非AKI組偏多。AKI組患者術(shù)前血紅蛋白（HGB）水平較非AKI組偏低。術(shù)前貧血患者的比例為30.15%。

2.2 影響術(shù)后AKI出現(xiàn)的多因素Logistic分析

對可能對術(shù)后出現(xiàn)AKI產(chǎn)生影響的臨床資料進行單因素Logistic回歸分析，分析因素包括年齡、性別、BMI、BSA、eGFR、LVEF、術(shù)前SCr水平、血小板計數(shù)、術(shù)前是否貧血、糖尿病、高血壓、高脂血癥、腦卒中、CKD、外周血管疾病、既往心肌梗死、COPD、吸煙、既往PCI、對比劑用量、對比劑種類、術(shù)中出現(xiàn)低血壓、手術(shù)時間、術(shù)后24 h胸引量、術(shù)后72 h胸引量、致命及威脅生命的出血和主要出血。將單因素Logistic回歸分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量代入多因素Logistic回歸分析，代入變量包括術(shù)前血紅蛋白、糖尿病。結(jié)果顯示，術(shù)前貧血（P=0.001）是術(shù)后出現(xiàn)AKI的危險因素（OR=4.303，95%CI：1.859～9.963，P=0.001）。

3 討論

本研究評估了HCR術(shù)后AKI發(fā)生的臨床特點及影響因素。本研究中HCR術(shù)后AKI發(fā)生率為14.6%。其中術(shù)后72 h發(fā)生的AKI占全部術(shù)后AKI 86.1%。AKI I期 26例（89.7%），Ⅱ期2例（6.9%），Ⅲ期1例（3.4%）。術(shù)后30 d所有患者AKI均得到了完全恢復(fù)。通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前是否合并貧血為HCR術(shù)后出現(xiàn)AKI的獨立危險因素。術(shù)前貧血的患者，術(shù)后AKI出現(xiàn)的機會增加3.303倍。

AKI是外科手術(shù)術(shù)后的常見并發(fā)癥，與病死率和住院花費增高相關(guān)。即使不需要腎臟替代治療的AKI也與遠期生存下降相關(guān)。既往研究中發(fā)現(xiàn)心臟外科術(shù)后AKI的發(fā)生率在24%～42%之間[8-9]。非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCAB）避免了體外循環(huán)帶來的系統(tǒng)性炎癥損傷，有研究認為OPCAB手術(shù)術(shù)后AKI的發(fā)生率低于傳統(tǒng)冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）[9]。但是OPCAB手術(shù)中不可避免的心肌局部缺血再灌注損傷科可以引起血流動力學(xué)的受損，使腎臟暴露于氧化應(yīng)激損傷中，也有不同聲音出現(xiàn)，顯示OPCAB手術(shù)相關(guān)的AKI并不少于常規(guī)搭橋手術(shù)[10]。因為造影劑會引起腎小球灌注改變而造成腎損傷，所以在冠狀動脈造影后進行冠狀動脈手術(shù)的患者AKI發(fā)生率往往更高[4]。“一站式”雜交血運重建治療，即避免了傳統(tǒng)外科手術(shù)的系統(tǒng)炎癥損傷及低灌注對多臟器的影響，亦盡可能做到完全血運重建，減少了OPCAB手術(shù)中的一部分不可避免地部分血運重建。在“一站式”血運重建治療手術(shù)后的AKI發(fā)生情況和誘因目前還少有探尋。本研究發(fā)現(xiàn)，在“一站式”HCR手術(shù)中，AKI是術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率為14.6%，較既往研究資料報道的對比劑相關(guān)[11]或CABG相關(guān)AKI發(fā)生率更低[12]，也不高于我中心既往報道的非體外循環(huán)CABG術(shù)后AKI的發(fā)生率（17.6%）[13]。這一方面可能與上述的原因相關(guān)，也可能與本中心在我們研究回顧的時間段內(nèi)已棄用高滲造影劑，廣泛使用等滲或低滲對比劑相關(guān)，且雖有患者術(shù)中出現(xiàn)低血壓，但沒有患者單次低血壓時間超過5 min以上，手術(shù)中維持了較為平穩(wěn)的血流動力學(xué)狀況，保證了重要臟器及腎臟的灌注，也是AKI發(fā)生率不高的原因。這也可能也是本中心患者“一站式”HCR術(shù)后AKI30天復(fù)查時腎功能完全恢復(fù)比例較高的原因。

既往研究顯示貧血增加增強CT檢查及PCI患者對比劑相關(guān)腎病風險[14-15]。在正常功能狀態(tài)下腎臟外髓質(zhì)局部氧分壓很低。腎臟外髓質(zhì)因為代謝活躍但是局部氧分壓低非常容易受到缺血損傷的影響。對比劑的介入因為增加了局部腎血管的阻力加劇了局部的低氧損傷。在對比劑的影響下紅細胞與氧親和力增強，血紅蛋白向外周轉(zhuǎn)運氧的能力受損。因此血紅蛋白偏低的患者暴露于對比劑后腎臟局部缺氧會加重[14,16]。本研究亦發(fā)現(xiàn)，術(shù)前貧血是“一站式”HCR術(shù)后出現(xiàn)AKI的獨立危險因素。治療手術(shù)及對比劑相關(guān)AKI方法十分有限[4]，所以能夠識別導(dǎo)致AKI出現(xiàn)的危險因素即使加以預(yù)防尤為重要。血紅蛋白水平和其他常見的AKI誘因相比是患者術(shù)前常規(guī)檢查中即可方便獲取的數(shù)據(jù)，早期識別貧血的患者對于早期預(yù)防術(shù)后AKI出現(xiàn)十分重要，可以提示臨床醫(yī)師更密切的監(jiān)測患者腎功能的變化以減少及預(yù)防AKI出現(xiàn)。

作為單中心的回顧性隊列研究，本研究尚存在一些局限性：（1）因為本研究為單中心回顧性研究，僅能代表我院行“一站式”HCR術(shù)后的患者AKI發(fā)生情況。（2）因為本研究為回顧性研究，受“一站式”HCR技術(shù)治療的患者人數(shù)所限，所以樣本量較少，影響對AKI病因的精準分析，需要進一步進行更大樣本量的，設(shè)計更科學(xué)的研究。