楊純杰, 胡顏江, 史建國(guó)

(江蘇省溧陽市人民醫(yī)院 住院部12A心胸外科, 江蘇 溧陽, 213300)

食管癌是常見惡性腫瘤，典型癥狀是進(jìn)行性吞咽困難，常伴不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[1]。營(yíng)養(yǎng)不良是影響食管癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2], 因此有效的營(yíng)養(yǎng)支持在食管癌治療中意義重大[3]。營(yíng)養(yǎng)支持分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能改善食管癌術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀況，降低肺部感染和吻合口瘺發(fā)生率[4-5]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑有經(jīng)鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管和空腸造瘺?？漳c造瘺增加手術(shù)時(shí)間，造成腸道創(chuàng)傷，術(shù)后帶管時(shí)間長(zhǎng)，存在一定弊端[6]。Ivor-Lewis 食管癌術(shù)由于先行腹部操作，后行胸腔內(nèi)胃-食管吻合術(shù)，常規(guī)置管法不可行。本研究使用新方法置管取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年6月—2018年8月溧陽市人民醫(yī)院心胸外科Ivor-Lewis食管癌手術(shù)患者68例，順行置管的35例為觀察組，空腸造瘺的33例為對(duì)照組。所有病例嚴(yán)格遵照食管癌診療規(guī)范，均行Ivor-Lewis手術(shù)。2組在一般資料方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

2組均行雙腔氣管插管復(fù)合靜脈全麻手術(shù)。先囑患者采取平臥位，腹腔游離胃，上至食管裂孔，下至幽門，清掃腹腔各組淋巴結(jié)，再改左側(cè)臥位，胸腔游離食管，用直線切割縫合器將胃裁制成寬約3.5 cm的管狀胃，胃食管使用強(qiáng)生吻合器吻合，漿肌層包埋，清掃胸內(nèi)淋巴結(jié)，置縱隔引流管和胸管引流。置管材料采用紐迪希亞制藥(無錫)有限公司生產(chǎn)的CH10-130復(fù)爾凱聚氨酯鼻腸管(帶引導(dǎo)鋼絲)。觀察組游離幽門，松解腹腔粘連，適當(dāng)擴(kuò)大食管裂孔，使管胃無張力通過食管裂孔，術(shù)者三指通過裂孔觸及幽門，采用“插秧式”手法協(xié)助麻醉師將營(yíng)養(yǎng)管通過幽門，囑麻醉師邊用針筒注水邊送營(yíng)養(yǎng)管。避免營(yíng)養(yǎng)管彎曲，置管遇阻時(shí)捏住營(yíng)養(yǎng)管適當(dāng)退管再進(jìn)。 對(duì)照組腹腔操作結(jié)束時(shí)，在距屈氏韌帶遠(yuǎn)側(cè)25 cm空腸處切開，遠(yuǎn)端置入鼻腸管，雙荷包縫合，與腹膜四點(diǎn)縫合固定，腹壁外固定造瘺管。術(shù)后第1天攝床邊片，判斷營(yíng)養(yǎng)管是否在位，輸液泵管飼5%GNS 250 mL+10%氯化鉀10 mL。第2天加量至500 mL, 隨后漸加量至1 500 mL/d, 室溫低時(shí)使用加溫器，患者術(shù)后1周飲水。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組置管時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、恢復(fù)排氣時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)管相關(guān)并發(fā)癥、出院體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及胃管引流等情況。采用Kolcaba舒適狀況量表(GCQ)評(píng)分隨訪患者舒適度情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

觀察組35例中有2例置管失敗，置管成功率94.2%; 對(duì)照組無失敗病例。實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中對(duì)照組1例不能耐受，改行腸外營(yíng)養(yǎng)。

觀察組置管時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)后恢復(fù)排氣較早，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組在術(shù)后吻合口瘺及肺部感染、心律失常方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 對(duì)照組術(shù)后發(fā)生腸梗阻的發(fā)生率顯著高于觀察組(P<0.05); 對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低，觀察組咽部不適較多，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 2組出院時(shí)BMI與入院時(shí)比較無顯著差異(P>0.05); 觀察組出院隨訪時(shí)GCQ舒適評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組臨床效果對(duì)比

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

食管結(jié)構(gòu)狹窄細(xì)長(zhǎng)，癌變易梗阻影響攝食，加之腫瘤高消耗特性，以BMI<18.5 kg/m2為判定標(biāo)準(zhǔn)，約50%～80%的患者就診時(shí)已發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良[6]。營(yíng)養(yǎng)不良能顯著增加食管癌術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重影響預(yù)后。術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間禁食以及手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致分解代謝增加，會(huì)加重營(yíng)養(yǎng)不良。最新薈萃研究[7]證明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是最安全有效的營(yíng)養(yǎng)支持方式。

Ivor-Lewis因術(shù)式原因無法按傳統(tǒng)方法置營(yíng)養(yǎng)管，國(guó)外多選擇空腸造瘺[9-10]?？漳c造瘺雖能有效進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，但存在諸多缺陷[9], 如增加腸道和腹壁損傷，存在造瘺口滲液、竇道、膿腫、腹腔感染可能; 腸功能恢復(fù)時(shí)間延遲[11]; 將原本游離的空腸固定在腹壁，增加腸梗阻及腸扭轉(zhuǎn)率[12]; 出院后需常規(guī)帶管，對(duì)生活造成不便，舒適度差等。本研究空腸造瘺組中發(fā)生腸梗阻2例，另有1例術(shù)后1年發(fā)生極為嚴(yán)重的腸扭轉(zhuǎn)壞死。除空腸造瘺外，有學(xué)者選擇逆行置管法[12], 但同樣存在操作麻煩、易造成污染的問題。目前，順行置管方面的報(bào)道較少，主要因?yàn)轫樞兄霉艹晒β什桓遊13], 因此應(yīng)用受到限制。

本研究通過改良提高了營(yíng)養(yǎng)管置管的成功率，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下: ① 充分游離腹腔，尤其是幽門及十二指腸降部與側(cè)腹膜之間要重點(diǎn)松解，使幽門能上提到食管裂孔附近，在游離完后試提觀察有無張力。② 適當(dāng)擴(kuò)張食管裂孔，容三指為宜，術(shù)者三指通過食管裂孔觸及幽門，采用“插秧式”手法協(xié)助麻醉師將營(yíng)養(yǎng)管通過幽門，準(zhǔn)確引導(dǎo)，這一手法需要一定的經(jīng)驗(yàn)積累。在腹腔可用手指感受一下幽門管，如厚度、肌緊張度，是否存在肌痙攣等，必要時(shí)可行手法幽門括約肌捏斷以方便置管[14]。③ 營(yíng)養(yǎng)管通過幽門后囑麻醉師邊用針筒注水邊送營(yíng)養(yǎng)管。一方面注水使腸腔適當(dāng)充盈并起到潤(rùn)滑導(dǎo)管作用以減少腸壁阻力，另一方面可以產(chǎn)生反沖力彈開阻滯在腸道皺褶處的導(dǎo)管頭，同時(shí)還可增加營(yíng)養(yǎng)管自身張力，不易蜷曲。④ 術(shù)者全程協(xié)助避免營(yíng)養(yǎng)管彎曲，管胃越粗，營(yíng)養(yǎng)管越容易蜷曲，管胃寬度控制在3.5 cm時(shí)營(yíng)養(yǎng)管在胃腔不容易蜷曲。⑤ 置管有阻力時(shí)不要盲進(jìn)，可以退為進(jìn)。

本研究結(jié)果顯示，鼻置管最明顯的缺點(diǎn)在于咽部不適，這也與很多文獻(xiàn)報(bào)告[15]相符?；颊叱Ｓ醒什慨愇锔?、干癢、惡心、痰堵感，嚴(yán)重者不能耐受而自行拔管。考慮原因有以下幾個(gè)方面: 插拔胃管營(yíng)養(yǎng)管以及術(shù)后返流對(duì)咽部黏膜的刺激產(chǎn)生局部炎癥; 用嘴呼吸，容易口干舌燥; 黏痰黏附于咽喉部管壁，產(chǎn)生痰堵感。本研究采用黏液溶劑乙酰半胱氨酸、開喉劍通過長(zhǎng)嘴噴霧器定時(shí)噴喉，霧化濕化空氣，胃管營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)同一側(cè)鼻孔，鼓勵(lì)患者使用鼻呼吸，頸前使用毛巾熱敷改善局部微循環(huán)減輕炎癥反應(yīng)。乙酰半胱氨酸不僅能溶解白痰也能溶解膿性痰，局部用藥是安全、可行的[16]。開喉劍具有抗炎、消腫、止痛作用，對(duì)于咽喉炎有極佳療效[17]。朱麗霞等[18]研究表明, Kolcaba的GCQ量表能較好反映患者的舒適狀況。

通過學(xué)習(xí)和改進(jìn)，營(yíng)養(yǎng)管順行置法可以獲得越來越高的成功率，有效減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，恢復(fù)進(jìn)食即可拔管，不用長(zhǎng)期帶管，更易為患者接受。