唐聚花 李娜 李芝明 彭丹洋

（河南省鄭州人民醫(yī)院急診科 鄭州450003）

心衰與心房顫動(dòng)多合并存在，互為因果，互相加劇，形成惡性循環(huán)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，年齡每增長(zhǎng)10歲，心衰的發(fā)病率升高2.9%，心房顫動(dòng)的發(fā)病率升高3.3%，該病的防治已引起學(xué)者及臨床醫(yī)生的關(guān)注[1]。目前，針對(duì)急性左心衰合并心房顫動(dòng)，臨床強(qiáng)調(diào)以控制患者心室率和改善心肺功能為治療原則。去乙酰毛花苷是一種洋地黃類藥物，具有良好的抗心衰作用，適用于心衰引起的心率過(guò)快，但單獨(dú)應(yīng)用效果存在個(gè)體化差異，且該藥物起效慢，療效往往不甚理想。美托洛爾屬于β受體阻滯劑，可通過(guò)減弱兒茶酚胺作用，降低心排出量、心率及血壓，但該藥物存在負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用，極易引起支氣管痙攣、哮喘。本研究采用大劑量去乙酰毛花苷注射液聯(lián)合小劑量酒石酸美托洛爾治療急性左心衰合并心房顫動(dòng)，旨在探究其療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2018年7月我院收治的76例急性左心衰合并心房顫動(dòng)患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組38例。實(shí)驗(yàn)組男21例，女17例；年齡41～78歲，平均年齡（59.58±7.81）歲；美國(guó)紐約心功能分級(jí)（NYHA）：14例Ⅰ級(jí)，24例Ⅱ級(jí)。對(duì)照組男20例，女18例；年齡43～78 歲，平均年齡（60.17±6.52）歲；NYHA 分級(jí)：16例Ⅰ級(jí)，22例Ⅱ級(jí)。兩組患者的一般資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性左心衰合并心房顫動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]者；心室率≥150次/min，收縮壓（SBP）為 100～160 mm Hg，吸入氧氣 4 L/min時(shí)手指脈搏血氧飽和度（SpO2）≥90%；符合NYHA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)者；本人及家屬知情并簽署同意書(shū)者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究藥物不耐受者；肝、腎等臟器功能存在障礙者；急性心肌梗死者；支氣管痙攣性疾病患者；存在大量心包積液或胸腔積液者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 給予抗感染、利尿和鎮(zhèn)痛等基礎(chǔ)治療；再給予大劑量去乙酰毛花苷注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H31021070），將0.4 mg去乙酰毛花苷稀釋成10 ml，靜脈推注10 min，隨后用微量注射泵注射硝酸甘油，劑量和速度根據(jù)患者SBP水平調(diào)整，以100～120 mm Hg為準(zhǔn)，同時(shí)開(kāi)放靜脈通路，間隔30 min靜脈推注0.2 mg（10 ml）去乙酰毛花苷注射液，時(shí)間為5 min，24 h內(nèi)劑量不宜超過(guò)1.2 mg。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，給予小劑量酒石酸美托洛爾（國(guó)藥準(zhǔn)字H32025167）。硝酸甘油治療前，靜脈推注1 mg酒石酸美托洛爾，間隔10 min注射0.5 mg酒石酸美托洛爾；當(dāng)心室率＜130次/min或SpO2下降幅度＜90%時(shí)，靜脈推注0.5 mg/次，直至心室率≤120次/min；若SpO2數(shù)值降低≥5時(shí)，停止使用酒石酸美托洛爾；SpO2恢復(fù)正常后繼續(xù)按照前法給藥，最大劑量不得超過(guò)75 mg/d。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）兩組治療效果。（2）兩組治療前、治療后60 min和120 min時(shí)的SBP和心室率。（3）兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。治療后，心功能改善Ⅱ級(jí)以上，轉(zhuǎn)復(fù)正常竇律為顯效；治療24 h后，心功能改善Ⅰ級(jí)，未轉(zhuǎn)復(fù)正常竇律，靜息心率＞100次/min為有效；治療24 h后，上述觀察指標(biāo)均無(wú)明顯變化，甚至加重為無(wú)效?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 實(shí)驗(yàn)組治療總有效率為89.47%，高于對(duì)照組的71.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組SBP和心室率比較 治療前、治療后60 min和120 min，兩組SBP相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；治療后60 min和120 min，實(shí)驗(yàn)組心室率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組SBP和心室率比較（±s）

表2 兩組SBP和心室率比較（±s）

心室率（次/min）治療前 治療后60 min 治療后120 min實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組組別 n SBP（mm Hg）治療前 治療后60 min 治療后120 min 38 38 tP 156.68±11.42 155.91±10.49 0.306 0.760 121.18±11.22 120.49±12.31 0.255 0.799 110.67±2.93 111.44±4.56 0.875 0.384 128.22±7.78 127.91±6.55 0.195 0.845 98.44±5.96 109.71±7.69 7.140 0.000 80.34±5.96 93.71±7.69 8.471 0.000

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)惡心嘔吐2例，下腹痛2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.53%（4/38）；對(duì)照組出現(xiàn)惡心嘔吐3例，下腹痛1例，無(wú)力2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.79%（6/38）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=0.460，P=0.497＞0.05。

3 討論

臨床認(rèn)為，急性左心衰患者因心室收縮能力不足，導(dǎo)致其射血能力下降，進(jìn)而會(huì)減少冠脈血流灌注，引起心率失常、快速房顫，而房顫發(fā)生后，會(huì)降低心室排出量，加劇急性左心衰患者的臨床癥狀，引起心肌新發(fā)損傷、心室重塑，形成惡性循環(huán)[3]。因此，予以急性左心衰合并心房顫動(dòng)患者有效且安全的治療方案，對(duì)其預(yù)后改善十分重要。

洋地黃類藥物是內(nèi)科治療和預(yù)防急性左心衰合并心房顫動(dòng)的首選藥物，如去乙酰毛花苷注射液，在改善心功能同時(shí)，可降低心室率，但該藥物需在60～120 min才能達(dá)到全效作用，具有一定局限性[4]。李宗衛(wèi)[5]將西地蘭與美托洛爾聯(lián)合用于急性左心衰合并房顫患者，表明患者治療后心室率明顯降低，急性左心衰緩解時(shí)間明顯縮短。這可能是由于酒石酸美托洛爾能阻斷心臟β1受體，抑制竇房結(jié)傳導(dǎo)，降低心室與心房之間電生理活動(dòng)頻率，進(jìn)而有效控制患者心室率，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸，縮短心衰時(shí)間[6]。該藥可在給藥10 min內(nèi)起效，30 min內(nèi)達(dá)到藥理性全效，控制心室率效果較為顯著。但需注意的是，酒石酸美托洛爾具有負(fù)性肌力作用，被臨床禁用于左心衰竭患者中。經(jīng)臨床不斷實(shí)踐，王春玲等[7]提出，急性左心衰合并心房顫動(dòng)治療中，采取小劑量酒石酸美托洛爾與大劑量去乙酰毛花苷注射液聯(lián)合治療，療效較為顯著。這可能與以下兩方面有關(guān)：（1）聯(lián)合應(yīng)用可協(xié)同控制心室率，逆轉(zhuǎn)快速心率引起的左心室前負(fù)荷嚴(yán)重不足；（2）小劑量酒石酸美托洛爾所致負(fù)性肌力作用較小，可被大劑量去乙酰毛花苷注射液拮抗。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組治療總有效率為89.47%，高于對(duì)照組的71.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；治療后60 min和120 min，實(shí)驗(yàn)組心室率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。提示小劑量酒石酸美托洛爾與大劑量去乙酰毛花苷注射液聯(lián)合應(yīng)用在急性左心衰合并心房顫動(dòng)患者中具有明顯的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，本研究中兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，說(shuō)明小劑量酒石酸美托洛爾與大劑量去乙酰毛花苷注射液聯(lián)合應(yīng)用不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。綜上所述，急性左心衰合并心房顫動(dòng)患者采用大劑量去乙酰毛花苷注射液聯(lián)合小劑量酒石酸美托洛爾治療，可降低心室率，提高治療效果，且安全性較高。