呂鳳芹　黃穎華

[摘要] 目的 分析單味中藥飲片的使用劑量的特點(diǎn)和規(guī)律，為確定其合理的劑量范圍提供參考依據(jù)。 方法 調(diào)查2018年1～6月使用頻次占總處方數(shù)10%以上的單味藥的劑量分布，并與2015年版《中華人民共和國(guó)藥典》（以下稱“《中國(guó)藥典》”）等法定標(biāo)準(zhǔn)的推薦劑量進(jìn)行比較分析。 結(jié)果 單味中藥飲片使用頻次占總處方數(shù)≥10% 32種，劑量分布前5位分別為10 g、15 g、9 g、30 g、6 g，占比接近90%。32個(gè)品種在本院門診處方中，無(wú)超大劑量應(yīng)用，有個(gè)別超小劑量應(yīng)用;劑量90%以上在《中國(guó)藥典》范圍內(nèi)的品種有21個(gè)。中藥飲片在臨床使用中存在超藥典劑量使用的情況，但是并不突出。 結(jié)論 常用中藥合理的劑量范圍有待更深入的研究;臨床使用中藥飲片既要考慮安全性，也要考慮量效關(guān)系。

[關(guān)鍵詞] 中藥飲片;劑量;量效關(guān)系;合理用藥

[中圖分類號(hào)] R288? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）10-0143-05

Analysis on the dosage of traditional Chinese medicine decoction pieces in our hospital

LV Fengqin? ?HUANG Yinghua

Department of Pharmacy， Xianyue Hospital of Xiamen City， Xiamen 361012， China

[Abstract] Objective To analyze the characteristics and regularity of the dosage of single-flavored traditional Chinese medicine decoction pieces， and to provide reference for determining the reasonable dosage range. Methods The dose distribution of single-flavored drugs with a frequency of more than 10% of the total prescriptions from January to June 2018 was investigated， and compare with the 2015 edition of the Pharmacopoeia of the People's Republic of China （hereinafter referred to as "Chinese Pharmacopoeia"） and other recommended doses. Results There were 32 kinds of single-flavored traditional Chinese medicine decoction pieces， which accounted for more than 10% of the total prescription. The top 5 dose distributions were 10 g， 15 g， 9 g， 30 g and 6 g， respectively， accounting for nearly 90%. These 32 pieces were not used in large-dose applications in our outpatient prescriptions， and there were some ultra-low-dose applications; there were 21 pieces with more than 90% of the doses in the scope of the Chinese Pharmacopoeia. In the clinical use of traditional Chinese medicine decoction pieces， there were cases of out of the scope of the Chinese Pharmacopoeia， but were not prominent. Conclusion The reasonable dosage ranges of commonly used traditional Chinese medicines needs further study; the clinical use of traditional Chinese medicine decoction pieces should consider both safety and dose-effect relationship.

[Key words] Traditional Chinese medicine decoction pieces; Dosage; Dosage comparison; Rational drug use

中藥的劑量與療效、不良反應(yīng)息息相關(guān)。劑量小，達(dá)不到理想的療效，劑量大，則藥過(guò)病所，可能引起一系列不良反應(yīng)。2015年版《中華人民共和國(guó)藥典》（以下簡(jiǎn)稱為“《中國(guó)藥典》”）一部凡例中說(shuō)明：“飲片的[用法與用量]，除另有規(guī)定外，用法系指水煎內(nèi)服;用量系指成人一日常用劑量，必要時(shí)可根據(jù)需要酌情增減”[1]。從上述表述中可知，《中國(guó)藥典》推薦劑量只是一個(gè)參考。中藥飲片的合理劑量范圍，尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。有文獻(xiàn)報(bào)道中藥飲片超藥典劑量用藥的現(xiàn)象比較嚴(yán)重[2-4]，為了解本院常用中藥飲片的臨床用藥劑量，本研究選取本院2018年1～6月使用頻次占總處方數(shù)10%以上的單味藥，對(duì)其劑量分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并與《中國(guó)藥典》等法定標(biāo)準(zhǔn)的推薦劑量進(jìn)行比較分析，旨在為研究和規(guī)范中藥飲片劑量提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 處方來(lái)源與篩選

處方來(lái)自本院2018年1～6月門診的所有中藥飲片處方，包括傳統(tǒng)中藥飲片處方和中藥配方顆粒處方，排除退藥的處方，最終共篩選出1719張?zhí)幏健?/p>

1.2 資料提取與規(guī)范化處理

從醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）中導(dǎo)出2018年1月1日～6月30日期間門診的所有中藥飲片處方數(shù)據(jù)，并存儲(chǔ)為Excel格式。飲片名稱按2015年版《中國(guó)藥典》進(jìn)行規(guī)范，甘草和炙甘草多用于調(diào)和藥性，合并統(tǒng)計(jì);出于本院傳統(tǒng)飲片和配方顆粒品種的配備因素考慮，姜半夏、清半夏合并統(tǒng)計(jì)。推薦用量主要依據(jù)為《中國(guó)藥典》，《中國(guó)藥典》未收錄的品種參考2009年版《湖南省中藥材標(biāo)準(zhǔn)》。劑量單位為克（g）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)導(dǎo)出的處方數(shù)據(jù)，運(yùn)用Excel 表格的數(shù)據(jù)篩選功能，統(tǒng)計(jì)藥物出現(xiàn)的頻次，選出使用頻次占總處方數(shù)10%以上的單味藥，用Excel 函數(shù)對(duì)所選品種的劑量分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算平均劑量，并與《中國(guó)藥典》等法定標(biāo)準(zhǔn)的推薦劑量進(jìn)行比較分析。用到的函數(shù)主要有COUNT IF、SUM、EVERAGE、STDEVP等。

2 結(jié)果

2.1 使用頻次統(tǒng)計(jì)結(jié)果

本院2018年1～6月中藥飲片處方共涉及中藥品種208種，單味中藥飲片使用頻次占總處方數(shù)≥1% 134種，≥10% 32種，見表1。

2.2 所選品種的劑量分布統(tǒng)計(jì)結(jié)果

用Excel 函數(shù)對(duì)選定品種的劑量分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見表2。臨床上，中藥劑量分布并非線性或者區(qū)間分布，而多是3或5的倍數(shù)的點(diǎn)狀分布。劑量分布前5位分別為10 g、15 g、9 g、30 g、6 g，占比接近90%。8 g、14 g分別排在劑量分布第8位、第9位。

2.3所選品種劑量與《中國(guó)藥典》等法定標(biāo)準(zhǔn)推薦劑量比較結(jié)果

計(jì)算所選品種的平均劑量，并與《中國(guó)藥典》等法定標(biāo)準(zhǔn)的推薦劑量進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果見表 3。使用頻次占總處方數(shù)≥10%的32個(gè)品種在本院門診處方中，無(wú)超大劑量應(yīng)用，有個(gè)別超小劑量應(yīng)用;劑量90%以上在推薦劑量范圍內(nèi)的品種有21個(gè)。百合、白術(shù)、麥冬、遠(yuǎn)志、柴胡、石菖蒲、半夏、竹茹、牡丹皮、枳實(shí)、大棗、生地黃等12個(gè)品種超推薦劑量使用的比例>10%。其中，半夏《中國(guó)藥典》推薦3～9 g，超藥典推薦劑量使用的多為10 g。百合推薦劑量為6～12 g，只有15%在該范圍內(nèi)，而用14 g、15 g、20 g占80%。其余超藥典推薦劑量使用的情況多數(shù)是推薦劑量高值為10 g、12 g，而臨床上多用15 g。由此可見，本院中藥飲片在臨床使用中存在超推薦劑量使用的情況，但是與其他相關(guān)文獻(xiàn)[2-4]相比，并不突出。

3 討論

3.1 使用頻次占總處方數(shù)10%以上的單味藥

通過(guò)統(tǒng)計(jì)單味中藥飲片使用頻次，選出本院2018年1～6月使用頻次占總處方數(shù)10%以上的單味藥32味。與段紅福等[4]的研究相比較，常用中藥品種約50%一致：甘草、柴胡、白術(shù)、半夏、茯苓、白芍、當(dāng)歸、香附、黃芩、川芎、陳皮、黨參、生地黃、黃芪、麥冬、牡丹皮、梔子。不同之處在于本院是精神?？漆t(yī)院，整體中藥處方量比較小，品種也較少，其中，安神藥龍骨、牡蠣等，行氣藥枳實(shí)、青皮等，還有化痰之竹茹、溫陽(yáng)之桂枝、散結(jié)之夏枯草的用藥頻次相對(duì)較高。

3.2 所選品種的劑量分布

中藥飲片傳統(tǒng)劑量單位是“錢”，后面為了與國(guó)際接軌，逐步采用國(guó)際單位制，根據(jù)《關(guān)于改革中醫(yī)處方用藥計(jì)量單位的請(qǐng)示報(bào)告的通知》精神，從1979年1月1日起，全國(guó)中醫(yī)處方用藥一律以“g”為單位[5]。古方一錢約為3 g，故而臨床劑量為3的倍數(shù)多源于古方劑量換算[5-6]。而5的倍數(shù)的劑量，可能與現(xiàn)在人們偏愛湊整數(shù)的習(xí)慣和方便調(diào)劑的獨(dú)立小包裝中藥飲片的廣泛應(yīng)用有關(guān)。8 g、14 g分別排在劑量分布第8位、第9位，比較特殊，可能與醫(yī)師的用藥習(xí)慣有關(guān)。

3.3 所選品種劑量與《中國(guó)藥典》等法定標(biāo)準(zhǔn)推薦劑量比較

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，本院中藥飲片在臨床超藥典推薦劑量使用的情況并不十分突出，但也確實(shí)存在。中藥劑量的依據(jù)主要是：教科書占53.9%，經(jīng)驗(yàn)占38.0%，《中國(guó)藥典》占25.1%[7]。中藥劑量的確定還和藥材質(zhì)量、患者身體素質(zhì)、時(shí)節(jié)、地域等有密切關(guān)系。另外，不同劑量的中藥飲片有不用的功效。如張玉國(guó)等[8]、陳敏時(shí)[9]認(rèn)為，柴胡少量（3～9 g）升陽(yáng)，中量（6～12 g）解郁，大量（>12 g）退熱;楊付明[10]經(jīng)研究總結(jié)，發(fā)現(xiàn)張錫純運(yùn)用黃芪時(shí)，益氣滋陰、健運(yùn)脾胃時(shí)劑量偏?。?～12 g），祛風(fēng)逐邪時(shí)劑量偏大，通經(jīng)活絡(luò)、益氣生血、升降氣機(jī)、收斂固脫時(shí)為中偏大劑量（20～30 g），通利小便為重小劑量（3～18 g）;蘭雄飛[11]認(rèn)為，黃芪小于15 g可升壓，大于35 g可降壓，利尿作用20 g以內(nèi)作用明顯，30 g以上則趨向抑制。

在重劑量和輕劑量上，歷代醫(yī)家各有主張，張錫純、李冠仙善用重劑，葉天士、徐靈胎主張輕劑，重劑、輕劑各有適用之處[12]。超大劑量使用中藥飲片，首先要考慮的就是安全性問(wèn)題。即使是無(wú)毒中藥，如果用藥劑量過(guò)大、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也可能蓄積中毒，損傷肝腎[13]。如近年來(lái)引起醫(yī)藥界高度重視的含何首烏制劑引起肝損害的報(bào)道。2014年7月16日，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）發(fā)布公告，提示關(guān)注口服何首烏肝損傷風(fēng)險(xiǎn)，要求醫(yī)務(wù)人員在使用何首烏及其成方制劑前充分了解其用藥風(fēng)險(xiǎn)及患者情況，注意用量和療程，避免同時(shí)使用肝毒性藥物，對(duì)肝功能不全患者避免使用何首烏及其成方制劑[14]。黃璐琦等[15]認(rèn)為，要重點(diǎn)研究文獻(xiàn)記載具有毒性和長(zhǎng)期的低劑量服用可致毒性的中藥品種，考察單味藥物的中毒劑量，還應(yīng)研究相應(yīng)配伍后的中毒劑量;用于慢性疾病的長(zhǎng)期服用的藥物，應(yīng)注重其長(zhǎng)期的安全性研究。

韋胤寰[16]提出，超藥典大劑量使用中藥飲片，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，必須承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。在醫(yī)患關(guān)系緊張的當(dāng)下，更要處理好療效和風(fēng)險(xiǎn)、使用和規(guī)范的關(guān)系，慎重使用超大劑量。然而，藥典推薦劑量，既不宜理解為起效量范圍，也不宜理解為有效量范圍，更不宜理解為法規(guī)允許用量范圍[17]。藥典凡例中也明確指出中藥飲片的用量“必要時(shí)可根據(jù)需要酌情增減”[1]。肖小河等[18]通過(guò)對(duì)中醫(yī)藥療效的現(xiàn)狀、中藥用量與療效的關(guān)系、傳統(tǒng)中藥用量規(guī)定的合理性等進(jìn)行了回顧性和前瞻性分析， 闡釋了從增加中藥用量角度提高中醫(yī)藥臨床療效的科學(xué)性、必要性和可行性。

中藥多采用復(fù)方形式，在復(fù)方中，劑量和療效關(guān)系甚為復(fù)雜。在中藥臨床處方用量控制上，傅延齡等[17]通過(guò)古今醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)分析和數(shù)據(jù)挖掘，提煉形成了“二綱、十五策”。 “二綱”即隨癥施量原則和三因施量原則。“十五策”即以知為度、中病即止、君藥宜重、疊加藥量、小劑緩圖、大劑直折、以小制大、病輕量輕、且治且進(jìn)、且治且退、三段分別、疏密隨機(jī)、佐藥調(diào)節(jié)、毒藥分級(jí)、劑型控量。臨床醫(yī)師可予以借鑒。

總之，在臨床使用中藥飲片時(shí)，要在保安全的前提下，以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，依據(jù)患者的實(shí)際情況，綜合考慮影響中藥療效的各種因素，來(lái)確定中藥的劑量，盡可能在劑量上實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥的精準(zhǔn)醫(yī)療[19-20]。

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