劉玉，謝緯，賈丹，張小瑾，祝慶華，陳生

(深圳市中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518003)

流行性感冒(簡稱流感)是感染流感病毒后引起的急性呼吸道傳染性疾病，主要通過咳嗽和打噴嚏等飛沫傳播，在20世紀(jì)的4次流感大流行中有3次始發(fā)于我國[1-3]，給國家經(jīng)濟(jì)和人民健康都造成了極大負(fù)擔(dān)。且西藥抗病毒藥物存在耐藥性和極大的不良反應(yīng)。流感屬于中醫(yī)學(xué)“外感熱病”范疇，嶺南地區(qū)氣候比較潮濕炎熱，流感尤為常見、多發(fā)。中醫(yī)藥治療流感具有一定的臨床優(yōu)勢，總結(jié)流感的中醫(yī)臨床證候特點(diǎn)對了解流感的臨床特點(diǎn)及指導(dǎo)臨床用藥均具有重要意義。本研究回顧性分析總結(jié)了流感患者的臨床特點(diǎn)和中醫(yī)四診要素，采用聚類分析方法分析嶺南部分地區(qū)流感患者證型分布情況，為制定中醫(yī)治療流感的臨床診療方案提供依據(jù)。

1 研究方案

1.1 研究對象

2016年3月—2018年9月在深圳市中醫(yī)院呼吸科門診、急診及住院部就診治療的流感患者，共113例。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《流行性感冒診療方案(2018版)》制定[1]。1)流行病學(xué)史:在南方的冬春季和夏季，單位或地區(qū)集中出現(xiàn)大量上呼吸道感染患者，或醫(yī)院門診、急診上呼吸道感染患者明顯增加。2)臨床表現(xiàn):通常表現(xiàn)為急起高熱(腋下體溫)39℃、頭痛、肌痛和全身不適，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等癥；少數(shù)病例伴有嘔吐、腹痛和腹瀉等消化道癥狀；外周血象白細(xì)胞總數(shù)不高或偏低，淋巴細(xì)胞相對增加。3)病原學(xué)檢查：流感病毒抗原檢測(快速診斷試劑盒檢測)陽性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合流感西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡12～70歲；發(fā)病在72 h以內(nèi)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

就診時(shí)已經(jīng)使用過抗生素和中藥制劑；就診患者的年齡>70歲，<12歲；懷孕以及哺乳期女性；合并嚴(yán)重的肝腎、心腦疾患和造血系統(tǒng)疾病以及精神病患者。

2 數(shù)據(jù)采集和分析

由兩名研究者采用回顧性研究方法檢索2016年3月—2018年9月的門診和住院病歷，對檢索結(jié)果互相核對后，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選進(jìn)入研究的流感病例。應(yīng)用SPSS16.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，一名研究者數(shù)據(jù)錄入完畢后，另一名研究者進(jìn)行數(shù)據(jù)復(fù)核。

錄入數(shù)據(jù)庫的主要信息有：患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、病原學(xué)檢查分型、臨床癥狀和生命體征、中醫(yī)四診信息、診療經(jīng)過及用藥記錄等相關(guān)信息，重點(diǎn)鑒別提取中醫(yī)四診信息，包括：發(fā)熱、惡寒、惡風(fēng)、咳嗽、咯痰、噴嚏、鼻塞、流涕、汗出、無汗、頭暈、頭痛、咽干、咽痛、大小便、舌脈以及身體酸痛、腹痛、惡心欲吐等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：研究采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用描述性統(tǒng)計(jì)方法分析患者的一般性資料，其中計(jì)量資料用均數(shù)或中位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料用頻率表示；以中醫(yī)四診信息資料為變量，采用分層聚類法進(jìn)行樣本聚類分析，應(yīng)用的聚類方法包括組內(nèi)聯(lián)接、組間聯(lián)接、Ward最小方差法等，歸納中醫(yī)證型的分布情況，并根據(jù)中醫(yī)理論對結(jié)果進(jìn)行解釋和總結(jié)規(guī)律。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 一般資料

113例流感樣病例中，男性59例，女性54例?；颊咦钚∧挲g13歲，最大年齡70歲，年齡(38±15.67)歲。流感病毒抗原檢測顯示甲型流感病毒陽性者為78例，乙型流感病毒陽性者為35例。流感病毒感染發(fā)病的高峰期在3～8個(gè)月，其余季節(jié)呈散發(fā)狀。

3.2 流感病患者四診資料的頻數(shù)統(tǒng)計(jì)

采用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析113例患者的癥狀，剔除發(fā)生頻率≤5%的癥狀(即發(fā)生頻數(shù)<6)以及無辨證意義的癥狀，結(jié)果見表1～3。

表1 113例流感患者呼吸癥狀頻數(shù)分布

表2 113例流感患者其他癥狀頻數(shù)分布

表3 113例流感患者舌脈頻數(shù)分布

3.3 113例流感患者四診資料的聚類分析結(jié)果

將中醫(yī)四診資料作為變量進(jìn)行樣本聚類分析，采用組內(nèi)聯(lián)接的聚類方法反復(fù)的探索，分別聚為2～10類，最后發(fā)現(xiàn)聚為4類的證型分類最恰當(dāng)，與理論分型結(jié)果的一致性較高。聚類結(jié)果為：第1類39例，占34.51%；第2類32例，占28.32%；第3類27例，占23.89%；第4類15例，占13.27%。把各聚類類型中的中醫(yī)四診信息指標(biāo)頻數(shù)進(jìn)行二次歸一，對頻數(shù)百分比>40%的四診指標(biāo)計(jì)算權(quán)重，通過癥狀在證型中占的權(quán)重，即可確定該證型的主要癥狀。見表4、圖1。

表4 各證型分布[例(%)]

圖1 各證型所占百分比柱狀圖

3.3.1 第1類證型的主要癥狀及權(quán)重

從表5可知，第1類證型包含的主要癥狀有：發(fā)熱、惡風(fēng)、咽痛、咽干、咳嗽、鼻塞,舌淡紅、舌苔薄黃,脈浮或脈浮數(shù)。對應(yīng)的中醫(yī)證型為外感風(fēng)熱證。

3.3.2 第2類主要癥狀及權(quán)重

從表6可知，第2類證型包含的主要癥狀有：發(fā)熱、惡風(fēng)、咽干、咳嗽、鼻塞、神倦乏力、納差、口渴,舌淡紅、舌苔黃膩,脈浮或脈浮數(shù)。對應(yīng)的中醫(yī)證型為外感風(fēng)熱夾濕證。

表5 第1類證型的主要癥狀及權(quán)重

表6 第2類證型的主要癥狀及權(quán)重

3.3.3 第3類主要癥狀及權(quán)重

從表7可知，第3類證型包含的主要癥狀有：發(fā)熱、咽痛、咽干、咳嗽、咯痰(色黃)、神倦乏力、納差、口渴、肌肉酸痛,舌紅、舌苔黃膩。對應(yīng)的中醫(yī)證型為熱毒襲肺證。

表7 第3類證型的主要癥狀及權(quán)重

3.3.4 第4類主要癥狀及權(quán)重

從表8可知，第4類證型所包含的主要癥狀有：發(fā)熱、咽痛、咽干、咳嗽、鼻塞、流涕(色青)、惡寒、肌肉酸痛,脈浮數(shù),舌淡紅、舌苔薄黃。對應(yīng)的中醫(yī)證型為外感風(fēng)寒化熱證。

表8 第4類證型的主要癥狀及權(quán)重

綜上所述，納入本次研究的113例流感病例經(jīng)聚類分析可得到4個(gè)證型：外感風(fēng)熱證39例，外感風(fēng)熱夾濕證32例，熱毒襲肺證27例，外感風(fēng)寒化熱證15例。

4 討論

中國疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制所對2016—2017年中國大陸地區(qū)流感暴發(fā)疫情監(jiān)測結(jié)果分析表明，流感發(fā)病具有明顯的季節(jié)性,冬春季為疫情報(bào)告的高峰期,流感暴發(fā)的高發(fā)地區(qū)是我國的南方地區(qū)[4]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國雖然發(fā)病率等同發(fā)達(dá)國家，但病死率較發(fā)達(dá)國家高[5]。流感的病程較普通感冒時(shí)間長，一般患者會在1～2周康復(fù)，但部分患者可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肺炎等，進(jìn)而產(chǎn)生致命性的影響[6]。美國亞特蘭大疾病防控中心對2016—2017年全美流感疫苗防控效果監(jiān)測的研究顯示，流感疫苗可對門診患者的各種流感進(jìn)行適度的保護(hù)，但相比流感乙型病毒，流感疫苗對H3N2的作用要相對差一些[7]。疫苗免疫原性及臨床效果也受到年齡、之前疫苗接種史、病毒種類及亞型以及疫苗類型的影響[8-11]。新型的抗病毒藥物奧司他韋對流感具有較好的治療效果，但也存在服用后易出現(xiàn)胃腸道不適的不良反應(yīng)。目前臨床上尚缺乏對流感療效非常確定且副作用及不良反應(yīng)非常少的的特異性的治療藥物，針對流感的致病特點(diǎn)及嚴(yán)重的危害性，運(yùn)用中醫(yī)或西醫(yī)的有效手段降低流感的發(fā)病率是目前臨床關(guān)注的熱點(diǎn)[12]。流感有傳染性強(qiáng)，易于流行，癥狀相似等特點(diǎn)，屬中醫(yī)學(xué)的“瘟疫”范疇，如《素問·刺法論》云：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”臨床研究表明，中藥具有一定的抗病毒效果，中藥清瘟湯聯(lián)合西藥對甲流的總有效率可達(dá)93.3%[13]。

聚類分析是一種探索性的數(shù)理分析手段，通過將相似的研究對象歸類、對數(shù)據(jù)自身規(guī)律進(jìn)行分類，進(jìn)而從客觀數(shù)據(jù)中挖掘其自然類別，極大的降低了數(shù)據(jù)處理時(shí)的主觀性。將聚類分析引入中醫(yī)證型研究，具有很好的可行性及科學(xué)性[14-15]?；谘C的臨床研究表明，清熱解毒中成藥[16]、熱毒寧注射液[17]均對流感具有良好的臨床效果。中醫(yī)學(xué)優(yōu)越的療效是以辨證論治為基礎(chǔ)，分析嶺南流感的臨床證型，有助于更好的指導(dǎo)臨床用藥。

本研究采用聚類分析的方法，對我院呼吸科收治的113例流感患者的中醫(yī)癥候要素進(jìn)行收集建庫，通過聚類分析，共提煉出嶺南地區(qū)流感患者的4個(gè)基本證型，分別為外感風(fēng)熱證、外感風(fēng)熱夾濕證、熱毒襲肺證和外感風(fēng)寒化熱證。此聚類分析研究結(jié)果與中醫(yī)關(guān)于風(fēng)熱溫病的部分經(jīng)典理論非常吻合，流感樣病例患者疾病初發(fā)時(shí)多以外感風(fēng)熱證和外感風(fēng)寒證為主，嶺南多濕熱氣候，外感風(fēng)熱患者則易與外在濕氣結(jié)合而轉(zhuǎn)化為外感風(fēng)熱夾濕證；外感風(fēng)寒未得及時(shí)宣散祛除則郁而熱化，兼以時(shí)令及地域之濕氣趁機(jī)體虛弱之際相加而成為濕熱兼夾之證。由此可見，流感多兼時(shí)令六淫之邪，正如清代戴天章《廣瘟疫論》中論述瘟疫可兼寒、兼風(fēng)、兼暑。

本研究所依托單位為深圳市中醫(yī)院呼吸科的病房及門診病人，收治患者多為深圳及附近東莞及惠州地區(qū)，這些地區(qū)均屬嶺南地區(qū)，氣候以濕熱為主，清代葉天士在《溫?zé)嵴摗分羞@樣論述濕熱結(jié)合侵襲人體致病的過程：“濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也”。因此，深圳及周邊嶺南地區(qū)流感患者的臨床癥狀多以發(fā)熱、肌肉酸痛、脘痞乏力、舌苔黃膩等風(fēng)熱外襲及濕阻的表現(xiàn)。本研究中聚類分析結(jié)果顯示挾濕邪病例有32例，占本次納入113例病例的28.31%，這與既往的相關(guān)研究結(jié)果有一定相似性。尹燕耀等[18]對90例甲型H1N1流感患者的中醫(yī)證候分布規(guī)律進(jìn)行分析，結(jié)果顯示流感初起，常為風(fēng)熱犯衛(wèi)，證型多以表寒里熱夾濕為主。黃增嬋等[19]對嶺南地區(qū)流感病例中醫(yī)證型的研究結(jié)果顯示，風(fēng)熱夾濕證最為多見。李際強(qiáng)等[20]回顧分析發(fā)現(xiàn)，嶺南甲型流感的中醫(yī)證候，以外感風(fēng)寒化熱挾濕證、外感風(fēng)熱挾濕證為主。因此，在既往相關(guān)文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合本臨床研究結(jié)果，在診治嶺南流感時(shí)，可酌用疏風(fēng)清熱、清熱解毒、疏風(fēng)散寒等治法，同時(shí)應(yīng)注意結(jié)合當(dāng)?shù)貧夂驖駸岬奶攸c(diǎn)適當(dāng)兼用祛濕之法。