汪平 楊長偉 何大為 周少懷 王欣 范明宇 黃帥

頸椎前路手術(shù)的切口多采用經(jīng)皮紋的橫切口，相對斜切口而言更加微創(chuàng)，也較為美觀［1，2］，但對術(shù)前準確的切口定位提出了較高的要求。通常采用傳統(tǒng)的幾個頸椎的體表定位標志，如下頜角（C2/3）、舌骨（C3）、甲狀軟骨（C4～C5）、環(huán)狀軟骨（C6）和頸動脈結(jié)節(jié)（C6）［3，4］等來進行輔助定位，但對于退變性頸椎病人，因其存在頸椎曲度的改變、椎間隙狹窄等情況，并且手術(shù)時病人頸椎往往處于相對過伸位，這些體表標志是否還能準確地定位，用來判斷頸椎節(jié)段，目前還缺乏相關(guān)的深入研究。

本研究采用甲狀軟骨作為頸椎節(jié)段的體表定位標志，通過研究頸椎退變病人在不同姿勢下（中立位和過伸位）的X線影像上甲狀軟骨相對應(yīng)的頸椎節(jié)段的變化特點，對頸前路手術(shù)精準定位皮膚切口提供一定的臨床參考。

資料與方法

一、納入與排除標準

搜集統(tǒng)計2018年1月至2018年7月期間，在長海醫(yī)院骨科住院行頸椎前路手術(shù)病人的術(shù)前X線影像學(xué)資料，包括頸椎中立位、過伸位側(cè)位X線檢查。

納入標準：①因頸椎退變性疾病行頸椎前路手術(shù)的病人，包括頸椎病、頸椎間盤突出癥、頸椎管狹窄癥等；②均行頸椎中立位、過伸位X線檢查。排除標準：①頸椎創(chuàng)傷、感染、腫瘤、先天性畸形和翻修手術(shù)者；②合并喉、甲狀軟骨或氣管等頸部結(jié)構(gòu)先天畸形、結(jié)核或腫瘤等；③X線影像質(zhì)量不清晰者。

二、一般資料

根據(jù)上述標準最終收集到100例病人頸椎X線資料，病人年齡為（55.3±9.4）歲，年齡范圍為34～77歲；身高為（166.4±7.6）cm，范圍為150～181 cm；體重為（66.6±10.1）kg，范圍為46～94 kg。男56例，年齡為34～77歲，平均58.1歲；身高為156～181 cm，平均171.5 cm；體重為54～94 kg，平均72.3 kg；女44例，年齡為35～76歲，平均51.8歲；身高為150～170 cm，平均160 cm；體重為45～79 kg，平均59.3 kg。

三、影像學(xué)測量

通過醫(yī)院PACS系統(tǒng)，應(yīng)用Centricity Enterprise Web V3.0.0.10影像軟件（GE公司，美國）進行測量。測量中立位、過伸位下甲狀軟骨與頸椎節(jié)段的對應(yīng)關(guān)系。首先選取C2椎體齒狀突尖部至C7椎體中心的連線作為頸椎矢狀面的軸線［5］，然后標出甲狀軟骨前緣的中點，經(jīng)過該中點作一與頸椎軸線垂直的直線，該直線通過的相應(yīng)椎體或椎間隙記錄為甲狀軟骨所對應(yīng)的頸椎節(jié)段（圖1）。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件（IBM公司，美國）對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。為便于統(tǒng)計分析，我們將C4～C7分為7個節(jié)段，椎體和椎間隙各定義為一個節(jié)段，分別用數(shù)字1～7進行賦值。中立位狀態(tài)下與過伸位狀態(tài)下甲狀軟骨對應(yīng)節(jié)段分布數(shù)值的差異比較，采用配對t檢驗。甲狀軟骨對應(yīng)節(jié)段與性別、身高、體重的相關(guān)性分析采用泊淞相關(guān)分析；研究變量之間的關(guān)系采用多元回歸分析。

結(jié) 果

一、頸椎不同位置下甲狀軟骨對應(yīng)的頸椎節(jié)段分布

中立位狀態(tài)下，甲狀軟骨對應(yīng)的節(jié)段主要分布在C5～C6，占93.0%（93/100）；過伸位狀態(tài)下，甲狀軟骨對應(yīng)的節(jié)段主要分布在C4/5～C5/6，占82.0%（82/100）。中立位狀態(tài)下與過伸位狀態(tài)下甲狀軟骨對應(yīng)節(jié)段賦值后進行比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.850，P＜0.001，圖2）。

二、頸椎過伸位下甲狀軟骨對應(yīng)節(jié)段與性別、年齡、身高、體重的相關(guān)性分析

采用泊松相關(guān)分析頸椎過伸位下相關(guān)參數(shù)，結(jié)果顯示甲狀軟骨對應(yīng)的節(jié)段與性別（r=0.563，P＜0.001）、年齡（r=0.229，P=0.022）、身高（r=0.379，P＜0.001）、體重（r=0.280，P=0.005）均明顯相關(guān)；采用逐步法多元回歸分析，結(jié)果顯示影響對應(yīng)節(jié)段的最主要因素是性別。

圖1 頸椎中立位X線片，甲狀軟骨對應(yīng)C6水平（a）；頸椎過伸位X線片，甲狀軟骨對應(yīng)C5水平（b）

圖2 中立位與過伸位下甲狀軟骨對應(yīng)節(jié)段的分布

不同性別在頸椎過伸位下甲狀軟骨對應(yīng)的節(jié)段關(guān)系如圖3所示。男性過伸位對應(yīng)節(jié)段主要分布在C5和C5/6，占78.6%（44/56）；女性過伸位對應(yīng)節(jié)段則主要分布在C4/5和C5，占72.7%（32/44）。結(jié)果顯示過伸位下男性的甲狀軟骨對應(yīng)節(jié)段要低于女性，兩組間分布的賦值比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.743，P＜0.001）。

圖3 不同性別在頸椎過伸位下甲狀軟骨對應(yīng)的節(jié)段

討 論

頸椎前路手術(shù)切口定位不準，會導(dǎo)致手術(shù)暴露不充分、過度牽拉而引起咽食管損傷、術(shù)后吞咽困難等并發(fā)癥［6-9］，而準確的切口定位則有利于充分顯露并保護頸部前方的神經(jīng)血管和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)，安全地進行減壓、融合或椎間盤置換手術(shù)［10］。術(shù)前通過透視或?qū)Ш较到y(tǒng)雖能精準定位，但無疑會增加手術(shù)的時間和費用，以及放射暴露的問題。因此，通過頸部體表標志定位手術(shù)節(jié)段具有較大的臨床意義。頸部前方有多個體表標志可以用來幫助定位頸椎節(jié)段。既往文獻報道了舌骨通常對應(yīng)C3椎體，甲狀軟骨對應(yīng)C4～C5椎體，而環(huán)狀軟骨通常位于C6椎體水平［3，4，10，11］，但這些報道并沒有專門針對頸椎退變的病人進行相關(guān)分析。本組研究的病人均因嚴重頸椎退變性疾病住院行手術(shù)治療，鑒于頸椎的減壓手術(shù)的節(jié)段大多數(shù)位于C4以下［12］，本研究采用甲狀軟骨作為頸椎節(jié)段的體表定位標志，對頸椎不同位置下甲狀軟骨的對應(yīng)節(jié)段關(guān)系進行相關(guān)影像學(xué)研究。

通過研究顯示，甲狀軟骨在中立位上對應(yīng)的節(jié)段最多的是C5/6椎間隙及其上下椎體，過伸位對應(yīng)最多的是C5椎體及其上下椎間隙，兩組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明甲狀軟骨與頸椎節(jié)段的對應(yīng)關(guān)系并非恒定，而是隨頸椎位置的改變而不同。同時我們還發(fā)現(xiàn)體位變化與對應(yīng)節(jié)段存在規(guī)律，即隨著頸部的后伸運動，甲狀軟骨對應(yīng)的頸椎節(jié)段平面向上移。有文獻報道了甲狀軟骨在頸部屈伸時位置會發(fā)生變化［3，10，11］，但并未闡明其動態(tài)變化的規(guī)律。本組研究提示，由于頸前路手術(shù)的病人頸椎通常處于過伸位，通過觸摸甲狀軟骨來定位皮膚切口，應(yīng)采用頸椎過伸位X線片來輔助判斷，如果通過中立位X線檢查進行判定，需注意術(shù)中頸部過伸體位下的定位節(jié)段可能會偏高，皮膚切口則應(yīng)該相應(yīng)偏低一點。

除了頸椎位置的變化會影響甲狀軟骨對應(yīng)頸椎節(jié)段的關(guān)系，我們還發(fā)現(xiàn)甲狀軟骨對應(yīng)的頸椎節(jié)段與性別、年齡、身高、體重相關(guān)，存在個體差異。其中性別是影響對應(yīng)頸椎節(jié)段的最主要因素。通過進一步分析，我們認為女性甲狀軟骨對應(yīng)的節(jié)段要高于男性。Mirjalili等［12］測量52例新西蘭志愿者發(fā)現(xiàn)男性甲狀軟骨上緣最常對應(yīng)于C5，女性最常對應(yīng)于C4。閆應(yīng)朝等［13］通過研究頸椎CT影像發(fā)現(xiàn)男性甲狀軟骨上緣平面最常位于C4/5，女性最常位于C4。他們研究結(jié)果均顯示女性甲狀軟骨對應(yīng)的平面比男性高，位置差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。本組研究病例，在中立位下，男性甲狀軟骨前緣中點水平最常對應(yīng)于C6，女性最常對應(yīng)于C5，過伸位下男性多位于C5～C5/6水平，女性多位于C4/5～C5水平，結(jié)果與既往文獻報道相一致。閆應(yīng)朝等［13］研究認為由于女性甲狀軟骨位置高，在進行C4/5節(jié)段以下的手術(shù)時由于咽食管失去了甲狀軟骨保護易于受到直接牽拉，是導(dǎo)致女性術(shù)后早期吞咽困難發(fā)生率高的原因之一。

本研究的不足之處主要有：①不同頸椎位置下甲狀軟骨對應(yīng)節(jié)段的關(guān)系是基于術(shù)前站立位下過伸過屈位的X線影像，不能完全反映術(shù)中仰臥位頸椎所處位置下的對應(yīng)關(guān)系；②甲狀軟骨對應(yīng)頸椎節(jié)段與頸椎曲度變化的關(guān)系未作相關(guān)闡述；③缺乏與其他體表標志如舌骨、環(huán)狀軟骨之間的比較。上述不足之處，在今后的研究中還需進一步改進。

盡管甲狀軟骨對應(yīng)頸椎節(jié)段因頸椎位置改變而不同，但其有一定的變化規(guī)律，隨著頸部的向后伸運動，甲狀軟骨對應(yīng)的頸椎節(jié)段向上移，仍可以作為輔助術(shù)前皮膚切口定位的體表標志，推薦術(shù)前拍攝頸椎過伸位X線片用來判定手術(shù)節(jié)段。甲狀軟骨的位置存在性別差異，女性甲狀軟骨位置相對較高，對于女性C4/5節(jié)段以下的手術(shù)尤應(yīng)重視對咽食管的牽拉保護，防止術(shù)后咽食管損傷和吞咽困難等并發(fā)癥。