湯明 李謂林，2 魯齊林 王寒琪 孔長旺 徐峰 蔡賢華 魏世雋

近年來隨著國民生活水平的提高以及人們對身體素質(zhì)要求的不斷提高，呈現(xiàn)出全民健身熱潮；隨之而來的運(yùn)動損傷日漸增多，其中以新鮮閉合性跟腱撕裂較為常見。對于新鮮閉合性跟腱斷裂的治療方法，目前仍然存在爭議，保守治療的并發(fā)癥相對少，然而跟腱再斷裂發(fā)生率高；而手術(shù)治療的相關(guān)切口并發(fā)癥則較多，影響了臨床療效［1］。對于運(yùn)動要求較高的年輕病人，選擇手術(shù)治療可能更為合適。近年來，采用小切口經(jīng)皮縫合的跟腱修復(fù)技術(shù)越來越受到關(guān)注，然而經(jīng)皮縫合可能導(dǎo)致腓腸神經(jīng)損傷，及再斷裂風(fēng)險增高的問題仍沒有得到很好的解答［2］。

如何有效降低經(jīng)皮縫合手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥仍是十分重要的研究方向。2014年1月至2016年10月，我們分別采用塑型卵圓鉗小切口經(jīng)皮縫合技術(shù)和常規(guī)開放縫合技術(shù)治療新鮮閉合性跟腱斷裂病人，對比分析兩種技術(shù)的臨床療效。

資料與方法

一、納入排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮閉合性跟腱斷裂病人（傷后3周內(nèi)）；②青壯年病人且對運(yùn)動要求較高（年齡＜55歲）；③MRI檢查結(jié)果顯示跟腱斷裂處距離跟腱止點(diǎn)＞3 cm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性跟腱斷裂；②陳舊性跟腱斷裂；③既往有反復(fù)跟腱損傷病史或MRI顯示跟腱止點(diǎn)存在明顯病變；④中老年病人（≥55歲）；⑤術(shù)前有激素或者其他藥物局部注射史；⑥MRI顯示跟腱斷裂處距離跟腱止點(diǎn)≤3 cm；⑥失訪病人。

二、一般資料

自2014年1月至2016年10月期間，中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科足踝與運(yùn)動醫(yī)學(xué)中心共收治新鮮閉合性跟腱斷裂病人112例，符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的共73例，最終獲得隨訪入組的共70例，依據(jù)手術(shù)方式不同分為微創(chuàng)組和常規(guī)組。

微創(chuàng)組36例，行塑型卵圓鉗經(jīng)皮縫合。其中，男35例，女1例；年齡為（33.47±11.12）歲（19～51歲）；左側(cè)21例，右側(cè)15例。致傷原因：羽毛球運(yùn)動傷21例，籃球運(yùn)動傷5例，足球運(yùn)動傷7例，摔傷3例。傷后至手術(shù)時間為（5.33±4.17）d。

常規(guī)組34例，行常規(guī)切開縫合。其中，男27例，女7例；年齡為（36.55±11.48）歲（19～50歲）；左側(cè)15例，右側(cè)19例。致傷原因：羽毛球運(yùn)動傷17例，籃球運(yùn)動傷8例，足球運(yùn)動傷7例，摔傷2例。傷后至手術(shù)時間為（5.33±4.11）d。

兩組的性別、年齡、傷后至手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

所有病人術(shù)前體檢：Thompson征均呈陽性；常規(guī)拍攝患側(cè)踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片及跟腱MRI證實(shí)跟腱無明顯鈣化、Hugland畸形等合并病變。所有病人術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。

三、手術(shù)方法

（一）微創(chuàng)組手術(shù)方法

塑型卵圓鉗經(jīng)皮縫合。行連續(xù)硬膜外或腰骶叢神經(jīng)阻滯麻醉后，取俯臥位，患足置于床緣，小腿背側(cè)墊軟墊使膝關(guān)節(jié)稍屈曲15°；觸摸確認(rèn)跟腱斷裂處并用記號筆標(biāo)記，分別在跟腱斷端近側(cè)約為2、4、6 cm處，跟腱斷裂遠(yuǎn)端約為1、2、3 cm處標(biāo)記出經(jīng)皮穿刺入針點(diǎn)；在跟腱斷裂處作一2～3 cm長的正中小切口，依次切開皮膚、皮下、深筋膜，小心切開腱周組織并盡量保持其完整性，顯露跟腱斷端，使用組織鉗將遠(yuǎn)近側(cè)斷端輕柔地牽出，并適當(dāng)清理馬尾狀撕裂的跟腱斷端（取部分肌腱組織送病理檢查），使用組織剪或者小的剝離子分離跟腱與腱周組織之間的間隙，先用2把組織鉗夾持跟腱近側(cè)斷端，將塑型卵圓鉗沿跟腱與腱周組織之間的間隙插入并夾持跟腱組織；距斷端6 cm處使用尾端帶孔直針將2#Orthocord縫合線（強(qiáng)生公司，美國）由外向內(nèi)經(jīng)皮依次穿過卵圓鉗內(nèi)外側(cè)引導(dǎo)環(huán)及跟腱組織；將卵圓鉗經(jīng)斷端小切口退出導(dǎo)出縫線完成第1針經(jīng)皮縫合，近端根據(jù)術(shù)前標(biāo)記點(diǎn)經(jīng)皮縫合3針，同法完成跟腱斷端遠(yuǎn)側(cè)的經(jīng)皮縫合；通過牽拉縫線確認(rèn)是否縫合至跟腱組織，然后將兩斷端內(nèi)外側(cè)的3股縫線同時收緊打結(jié)，打結(jié)過程中注意保持合適的跟腱張力（踝關(guān)節(jié)置于中立位）；兩側(cè)各留1股縫線，將其余縫線剪斷，然后將一側(cè)留置的縫線經(jīng)跟腱深面引至對側(cè)打結(jié)完成線結(jié)回避；將跟腱斷端纖維理順后用3#不可吸收肌腱縫合線作連續(xù)鎖邊縫合，恢復(fù)斷端的平順形態(tài)以減少組織刺激反應(yīng)，0#絲線縫合腱周組織，再依次縫合深筋膜、皮下組織、皮膚切口；切口無需放置引流管（圖1）。

圖1 塑型卵圓鉗經(jīng)皮縫合跟腱手術(shù)圖解 a：跟腱及斷裂處的體表標(biāo)記及手術(shù)切口；b：斷裂處小切口顯露；c：組織鉗夾持跟腱斷端，組織剪分離腱周組織；d：插入塑型卵圓鉗，帶孔直針引導(dǎo)高強(qiáng)度縫線穿過卵圓鉗孔經(jīng)皮縫合跟腱近端；e：回撤卵圓鉗將縫線經(jīng)斷端小切口牽出；f：牽拉縫線確認(rèn)縫線位于跟腱實(shí)質(zhì)內(nèi)；g：同樣方式縫合遠(yuǎn)側(cè)，踝關(guān)節(jié)置于中立位時收緊縫線打結(jié)；h：線結(jié)回避；i：修復(fù)腱周組織

（二）常規(guī)組手術(shù)方法

常規(guī)切開縫合。連續(xù)硬膜外麻醉或腰骶叢神經(jīng)阻滯麻醉后，取俯臥位，足置于床緣，小腿背側(cè)墊軟墊使膝關(guān)節(jié)稍屈曲15°；以跟腱斷裂處為中心跟腱內(nèi)側(cè)取長約10 cm的縱行切口，依次切開皮膚、皮下、深筋膜，顯露跟腱腱周組織，銳性切開腱周組織后顯露呈馬尾狀撕裂跟腱實(shí)質(zhì)部，向跟腱斷端兩側(cè)適當(dāng)游離腱周組織至顯露正常腱性部分，適當(dāng)清理跟腱斷端并切取少許組織送病理檢驗(yàn)，使用兩把組織鉗夾持住撕裂的跟腱斷端并理順肌腱纖維，使用2根2#Orthocord縫合線（強(qiáng)生公司，美國）分別對跟腱遠(yuǎn)近側(cè)斷端行連續(xù)鎖邊縫合，將兩側(cè)縫線尾端收緊打結(jié)至斷端纖維重疊約2 mm，確認(rèn)跟腱張力合適（踝關(guān)節(jié)置于中立位）；將跟腱斷端纖維理順后用3#不可吸收肌腱縫合線作連續(xù)鎖邊縫合，恢復(fù)斷端的平順形態(tài)以減少組織刺激反應(yīng)，0#絲線縫合腱周組織，再依次縫合深筋膜、皮下組織、皮膚切口；切口放置引流管1根（圖2）。

四、術(shù)后管理及康復(fù)計劃

（一）術(shù)后管理

患肢背側(cè)短腿支具固定踝關(guān)節(jié)于跖屈30°位，局部間斷冰敷（每次10 min，間隔2 h），抬高患肢，口服非甾體抗炎藥物控制疼痛；

（二）術(shù)后康復(fù)計劃

1.第一階段（術(shù)后1～4周） 術(shù)后第2天抬腿練習(xí)，可扶雙拐下地非負(fù)重活動；術(shù)后3 d開始練習(xí)屈伸膝關(guān)節(jié)。

2.第二階段（術(shù)后4周～3個月） 膝關(guān)節(jié)屈曲90°位主動踝泵功能鍛煉；同時開始進(jìn)行滾筒練習(xí)；穿戴行走靴逐漸過渡至跖行完全負(fù)重。

3.第三階段（術(shù)后3～6個月） 恢復(fù)全范圍關(guān)節(jié)活動度。同時開始平衡練習(xí)、柔韌性練習(xí)、下樓梯練習(xí)、功率自行車練習(xí)，直至無恐懼完成日常生活。

4.第四階段（術(shù)后6個月～1年） 逐步過渡至高強(qiáng)度體育鍛煉。

五、評價指標(biāo)

分別記錄兩組病例手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥（切口淺表或深部感染、腓腸神經(jīng)損傷、跟腱再斷裂）發(fā)生率，末次隨訪的美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會（American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝與后足功能評分；詢問恢復(fù)到傷前體育活動水平的病人比例及恢復(fù)時間；術(shù)后1年復(fù)查跟腱MRI。

圖2 開放縫合跟腱手術(shù)圖解a：于跟腱內(nèi)側(cè)以斷端為中心作縱行切口，保護(hù)腱周組織；b：采用高強(qiáng)度縫線分別于遠(yuǎn)近端作連續(xù)鎖邊縫合；c：踝關(guān)節(jié)中立位時收緊縫線打結(jié)；d：將線結(jié)回避至跟腱腹側(cè)；e：跟腱斷端采用肌腱縫合線作連續(xù)鎖邊加強(qiáng)縫合；f：修復(fù)腱周組織

六、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件（IBM公司，美國）對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。手術(shù)時間、術(shù)中出血量、AOFAS評分等計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，并行兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；各種并發(fā)癥的發(fā)生率等計數(shù)資料以“%”表示，并行卡方檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的比較

微創(chuàng)組手術(shù)時間為（45.34±6.73）min，術(shù)中出血量為（15.12±4.11）ml；常規(guī)組手術(shù)時間為（69.33±13.44）min，術(shù)中出血量為（25.47±7.19）ml；組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05，表1）。

二、隨訪及并發(fā)癥

微創(chuàng)組中36例獲得（29.39±8.87）個月（16～44個月）隨訪，2例切口淺表感染，通過換藥愈合；2例訴斷端小切口局部硬結(jié)刺激癥狀，分別于術(shù)后6個月和1年行局麻下清創(chuàng)取出殘余線結(jié)后癥狀緩解；腓腸神經(jīng)損傷1例，予甲鈷胺片口服癥狀無明顯緩解，末次隨訪時仍訴腓腸神經(jīng)支配區(qū)輕度麻木不適；1例于術(shù)后5個月參加羽毛球運(yùn)動時再次斷裂，行短腿石膏跖屈位固定6周后治愈；其中29例恢復(fù)到傷前的體育活動水平，重返運(yùn)動比例為80.6%，恢復(fù)時間為（21.0±4.7）周（20～24周）。詳見表1。

常規(guī)組34例病人獲得（31.58±6.79）個月（17～43個月）隨訪；術(shù)后3例切口淺表感染，給予傷口換藥處理后獲得愈合；2例病人深部感染，行清創(chuàng)手術(shù)后跖屈位石膏固定處理后愈合，無腓腸神經(jīng)損傷病例，未觀察到跟腱再斷裂病例；其中26例恢復(fù)至傷前運(yùn)動水平，重返運(yùn)動比例為76.5%，恢復(fù)時間為（23.0±3.5）周（21～31周）。詳見表1。

兩組病例術(shù)后1年復(fù)查跟腱MRI顯示跟腱連續(xù)性完整，未觀察到跟腱囊性變（圖3、4）。

三、功能評分

末次隨訪時，微創(chuàng)組的AOFAS評分為（95.81±2.35）分，常規(guī)組為（93.61±4.83）分，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.684，P=0.138，表1）。

表1 術(shù)中資料及術(shù)后隨訪資料

圖3 病人，男，23歲，塑型卵圓鉗經(jīng)皮縫合術(shù)治療閉合性跟腱斷裂 術(shù)前MRI提示左側(cè)跟腱斷裂（a、b）；塑型卵圓鉗經(jīng)皮縫合術(shù)后12個月MRI隨訪提示跟腱修復(fù)良好，局部增生表現(xiàn)，未見囊性變（c、d）

圖4 病人，男，35歲，開放縫合術(shù)治療閉合性跟腱斷裂 MRI提示左側(cè)跟腱斷裂（a、b）；采用開放縫合術(shù)后14個月MRI隨訪提示跟腱修復(fù)良好，局部增生明顯，未見囊性變（c、d）

討 論

一、新鮮閉合性跟腱斷裂治療方案的選擇

新鮮閉合性跟腱斷裂的治療方案一直都存在爭議，保守治療主要包括石膏制動、抬高患肢消腫等措施；Keating等［3］的隨機(jī)對照研究提示保守治療后的再斷裂率為9.8%，高于手術(shù)治療的5.1%。Nilsson-Helander等［4］的隨機(jī)對照研究同樣顯示保守治療與手術(shù)治療相比有較高的跟腱再斷裂率（12.5%vs.4.1%）。然而Soroceanu等［5］發(fā)現(xiàn)當(dāng)功能制動時間相似時，手術(shù)和非手術(shù)治療的跟腱再斷裂率并沒有明顯差別。盡管目前有很多證據(jù)支持非手術(shù)治療的有效性，但手術(shù)治療仍被臨床廣泛采用。為了減少開放修復(fù)帶來的切口并發(fā)癥問題，新鮮跟腱斷裂的微創(chuàng)修復(fù)技術(shù)逐漸受到重視［2，6］，McMahon等［7］關(guān)于跟腱斷裂手術(shù)方式的一項Meta分析結(jié)果顯示在跟腱再斷裂、組織粘連、腓腸神經(jīng)損傷、深部組織感染或深靜脈血栓形成的發(fā)生率方面，開放修復(fù)與微創(chuàng)修復(fù)術(shù)式并無顯著差異；但微創(chuàng)手術(shù)能夠降低切口淺表感染的發(fā)生率，病人滿意度是常規(guī)開放手術(shù)的3倍。這也與本研究的結(jié)果相符合。跟腱微創(chuàng)技術(shù)主要分為經(jīng)皮縫合和小切口縫合，經(jīng)皮跟腱縫合技術(shù)一度迅速發(fā)展并流行，但其相對較高的再斷裂率和腓腸神經(jīng)損傷率使其應(yīng)用受到一定的限制［8，9］；小切口縫合技術(shù)介于經(jīng)皮縫合和傳統(tǒng)開放手術(shù)之間，可以兼具兩者的優(yōu)點(diǎn)又避免了經(jīng)皮縫合易導(dǎo)致神經(jīng)損傷的缺點(diǎn)，同時可以直視跟腱斷端并保證縫合質(zhì)量，其跟腱再斷裂率與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比無明顯差異。

二、新鮮跟腱斷裂微創(chuàng)縫合術(shù)式的改良及術(shù)中注意事項

新鮮跟腱斷裂微創(chuàng)縫合技術(shù)最具代表性的是跟腱龍（Achllion）技術(shù)［10］，但跟腱龍使用成本極高，并不適合國內(nèi)大規(guī)模推廣使用；卵圓鉗微創(chuàng)縫合技術(shù)創(chuàng)傷小，神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生率低，具有很好的應(yīng)用前景，并逐漸受到國內(nèi)外重視［11］；使用塑型后的卵圓鉗可以很好地避免跟骨結(jié)節(jié)對器械置入方向的干擾，確?？p合可靠，同時該器械取材便宜，成本低廉，并可重復(fù)使用，適合推廣應(yīng)用。本技術(shù)中采用經(jīng)跟腱斷端的正中小切口，斷端顯露充分，確保斷端修復(fù)質(zhì)量的同時可最大程度保護(hù)腱周組織，避免對局部軟組織的過度騷擾［12］，降低了術(shù)后切口感染發(fā)生率。為盡量減少再斷裂的并發(fā)癥，筆者認(rèn)為該技術(shù)需要注意以下細(xì)節(jié)：卵圓鉗置入前注意適當(dāng)鈍性分離跟腱實(shí)質(zhì)與腱周組織之間的間隙，沿此間隙插入塑型卵圓鉗后夾持肌腱可確保經(jīng)皮縫合針穿過肌腱實(shí)質(zhì)部；通過觸摸確認(rèn)卵圓鉗引導(dǎo)孔的確切位置，帶孔直針引導(dǎo)縫線穿過卵圓鉗引導(dǎo)孔及跟腱后，可以上下左右擺動卵圓鉗確認(rèn)直針穿過了引導(dǎo)孔，縫線自斷端切口引出后可以牽拉縫線觀察跟腱遠(yuǎn)近側(cè)斷端是否跟隨移動來確?？p線穿過了跟腱實(shí)質(zhì)部。同時縫合前適當(dāng)分離腱周組織下通道，推移腓腸神經(jīng)分支，降低腓腸神經(jīng)損傷率。跟腱兩斷端合攏后必須采用線結(jié)回避，同時注意不可吸收肌腱線修整斷端，使其平滑光整，避免縫線刺激導(dǎo)致局部激惹癥狀；術(shù)中注意保護(hù)腱周組織完整性，切口關(guān)閉前需縫合修復(fù)腱周組織。

三、跟腱微創(chuàng)修復(fù)手術(shù)并發(fā)癥的分析

本研究中微創(chuàng)組中觀察到1例早期病例的腓腸神經(jīng)損傷，考慮可能系使用骨膜剝離器分離腱周組織下通道不足所致，后期病例均使用光滑的組織剪進(jìn)行鈍性分離，筆者認(rèn)為或許需要進(jìn)一步設(shè)計一種光滑而有弧度的跟腱微創(chuàng)分離器來避免此類并發(fā)癥；2例小切口出現(xiàn)延遲愈合，考慮為術(shù)中切口牽拉所致，因此術(shù)中操作應(yīng)特別注意軟組織保護(hù)，避免拉鉤長時間過度牽拉。盡管使用了線結(jié)回避技術(shù)，2例病人術(shù)后仍然出現(xiàn)了線結(jié)刺激癥狀，二次清創(chuàng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)系斷端加強(qiáng)修復(fù)的縫線結(jié)過大所致，因此筆者建議斷端局部加強(qiáng)縫合的縫線可以使用較細(xì)的不可吸收縫線并注意線結(jié)回避；常規(guī)組切口并發(fā)癥亦出現(xiàn)數(shù)例，其中2例為深部感染，術(shù)中清創(chuàng)可見跟腱斷端局部空腔形成，少量膿液聚集，考慮為跟腱周圍組織剝離過多，破壞跟腱局部屏障，故跟腱手術(shù)需特別重視腱周組織保護(hù)，力爭術(shù)中完整縫合腱周組織包裹跟腱斷端，降低深部感染率；1例再次斷裂病人系術(shù)后半年內(nèi)參加競技體育活動致傷，MRI顯示為跟腱不完全斷裂，因此筆者建議對于采用微創(chuàng)修復(fù)技術(shù)治療的病人，需要告知病人半年內(nèi)不宜參加競技類體育活動，以減少再斷裂發(fā)生率。

本研究也存在較多不足之處：回顧性研究，病例數(shù)相對較少，隨訪時間相對偏短，且主要研究對象為中青年新鮮閉合性跟腱斷裂病人。但筆者認(rèn)為與常規(guī)開放手術(shù)相比，應(yīng)用自制塑型卵圓鉗小切口微創(chuàng)縫合技術(shù)修復(fù)新鮮跟腱斷裂，操作簡單、手術(shù)損傷小、成本低廉，在注意細(xì)節(jié)確?？p合質(zhì)量的前提下，可以獲得類似開放修復(fù)的臨床療效，且并發(fā)癥發(fā)生率低。