李云賀 金靚 王彥 王亞娟 顧昊 陳凌

摘 要 目的：了解上海市某社區(qū)隨訪血壓達(dá)標(biāo)的老年高血壓患者家庭自測(cè)清晨血壓控制情況以及影響因素。方法：2017年6月至9月通過(guò)電子健康檔案隨機(jī)選擇3次隨訪血壓達(dá)標(biāo)的高血壓患者861例，患者先用歐姆龍電子血壓計(jì)測(cè)量3次診室血壓，然后進(jìn)行7 d家庭測(cè)壓。結(jié)果：861例患者的家庭測(cè)壓控制率為42.16%（363/861），達(dá)標(biāo)率與年齡增加、空腹血糖增高、腎小球?yàn)V過(guò)率降低顯著相關(guān)；患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、糖尿病是家庭測(cè)壓未達(dá)標(biāo)的危險(xiǎn)因素。結(jié)論：某社區(qū)高血壓患者家庭測(cè)壓達(dá)標(biāo)率偏低，社區(qū)可以推廣家庭測(cè)壓為契入點(diǎn)，提高社區(qū)高血壓患者的血壓管理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 高血壓；家庭測(cè)壓；血壓管理

中圖分類(lèi)號(hào)：R544.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2019）10-0035-03

Home blood pressure control of hypertension patients in a community of Shanghai

LI Yunhe， JIN Liang， WANG Yan， WANG Yajuan， GU Hao， CHEN Ling

（Xinzhuang Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201199， China）

ABSTRACT Objective： To understand the home self-test morning blood pressure control of the elderly patients with hypertension whose blood pressure reached the standard in the following-up in a certain community and the influencing factors. Methods： From June to September 2017， 861 hypertensive patients who were followed up for 3 times with blood pressure up to the standard were randomly selected through electronic health records. The patient first used Omron electronic sphygmomanometer to measure the blood pressure in the consulting room three times， and then carried out 7-day home pressure measurement. Results： The control rate of home blood pressure measurement was 42.16%（363/861） in 861 patients， and the rate of reaching the standard was significantly correlated with the increase of age， the increase of fasting blood sugar and the decrease of glomerular filtration rate； age， body mass index and diabetes mellitus of the patients were risk factors for failure of reaching the standard of home blood pressure measurement. Conclusion： The standard rate of home blood pressure measurement for hypertension patients in the certain community is low， and the community can promote home blood pressure measurement as a sticking point to improve the quality of blood pressure management for hypertension patients in the community.

KEY WORDS hypertension； home blood pressure measurement； blood pressure management

高血壓是我國(guó)最常見(jiàn)的慢性病之一，也是心腦血管最主要的危險(xiǎn)因素[1]。但是，我國(guó)人群高血壓患者的知曉率、治療率和控制率與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍非常低。其中主要問(wèn)題之一是高血壓患者的血壓管理質(zhì)量不高或依從性差[2]。2018年《中國(guó)高血壓防治指南》[3]提出有條件者應(yīng)進(jìn)行診室外血壓測(cè)量，用于診斷白大衣高血壓及隱蔽性高血壓，評(píng)估降壓治療的效果，輔助難治性高血壓的診治。家庭血壓監(jiān)測(cè)可輔助調(diào)整治療方案。本文擬探討隨訪血壓達(dá)標(biāo)的高血壓患者家庭測(cè)壓控制情況及影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年6月至9月從電子健康檔案中隨機(jī)篩選上海市某社區(qū)2016年高血壓患者1 500例，均為上海市居民，且年齡≥60歲，連續(xù)3次隨訪血壓達(dá)標(biāo)（即最近3次隨訪診室血壓均低于140/90 mmHg）并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。收集患者的一般資料，包括人口學(xué)、近期病史、用藥情況、吸煙史、飲酒史及家族史等。最終納入有效分析患者861例，其中男性407例，占47.27%，平均年齡（70.1±6.4）歲；女性454例，占52.73%，平均年齡（69.2±6.3）歲。排除患有心房顫動(dòng)等心律失常疾病者、臂圍大于34 cm者、進(jìn)行夜間工作者、經(jīng)培訓(xùn)仍無(wú)法正確使用家庭血壓測(cè)量設(shè)備者。所有參與患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 診室血壓測(cè)量

采用通過(guò)國(guó)際認(rèn)證的OMRON HEM-7080IC型電子血壓計(jì)測(cè)量，共3次。

1.2.2 家庭血壓測(cè)量

經(jīng)醫(yī)務(wù)工作者培訓(xùn)和指導(dǎo)后，患者使用上述同款電子血壓計(jì)（可存儲(chǔ)250條血壓值）在家進(jìn)行血壓測(cè)量（HBPM）。HBPM操作規(guī)范采納中國(guó)血壓測(cè)量指南（2011年）標(biāo)準(zhǔn)[4]，每天早晨和晚上各測(cè)壓1次，每次3遍，間隔1 min，連續(xù)7 d。早上測(cè)量時(shí)間為起床后1 h內(nèi)，服降壓藥和早餐前，排尿后；晚上測(cè)量時(shí)間為上床睡覺(jué)前1 h內(nèi)。測(cè)壓時(shí)患者取坐位，雙腳自然著地，保持安靜，不講話，不活動(dòng)，測(cè)壓前至少休息 5 min。統(tǒng)一測(cè)量右手臂，或已知血壓較高的一側(cè)手臂；裸臂綁好袖帶，袖帶大小合適，袖帶必須與心臟保持同一水平。血壓數(shù)值存儲(chǔ)于血壓計(jì)內(nèi)，患者不需記錄，在歸還血壓計(jì)時(shí)打印報(bào)告。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

采集患者空腹靜脈血，用日立全自動(dòng)生化儀7600-020檢測(cè)血清總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血糖、血清肌酐等水平。腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）通過(guò)簡(jiǎn)化MRDR計(jì)算公式得出。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 家庭測(cè)壓情況

861例患者的早晨家庭測(cè)壓值為（135.93±14.67）mmHg/（76.53±8.50）mmHg，晚上為（133.23±15.16）mmHg/（73.47±9.07）mmHg。其中，家庭測(cè)壓達(dá)標(biāo)363例，占42.16%，未達(dá)標(biāo)498例，占57.84%。

t檢驗(yàn)和單因素方差分析顯示：家庭測(cè)壓未達(dá)標(biāo)者的平均年齡、平均體重指數(shù)、空腹血糖、平均eGFR值、診室血壓等指標(biāo)與家庭測(cè)壓達(dá)標(biāo)者相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 影響因素分析

以家庭測(cè)壓是否達(dá)標(biāo)為因變量，當(dāng)把包括性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙、飲酒、診室收縮壓、診室舒張壓、高血壓病程、糖尿病、總膽固醇、甘油三酯、腎小球?yàn)V過(guò)率等放入逐步回歸模型方程中，年齡、體重指數(shù)、是否患糖尿病、診室收縮壓升高、診室舒張壓升高是未達(dá)標(biāo)的獨(dú)立影響因素。年齡每增加10歲，家庭血壓不達(dá)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)增加3.3倍，（95%CI：2.03～5.42），合并糖尿病患者不達(dá)標(biāo)率是不合并糖尿病患者的1.93倍（95%CI：1.13～3.28），見(jiàn)表2。

3 討論

目前，診室血壓仍是醫(yī)護(hù)人員和高血壓患者了解血壓水平的重要途徑，但由于診室血壓存在環(huán)境影響因素以及時(shí)限性，不能全面反映24 h內(nèi)作用于心臟和外周循環(huán)的實(shí)際壓力負(fù)荷，家庭自測(cè)血壓可以真實(shí)反映治療效果，并可對(duì)診室血壓進(jìn)行校正，為醫(yī)生合理用藥提供依據(jù)[5]。同時(shí)，家庭自測(cè)血壓具有測(cè)量方便、可多次測(cè)量、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，利于推廣。Redon等[6]對(duì)來(lái)自希臘、比利時(shí)、意大利、葡萄牙、法國(guó)已經(jīng)接受降壓治療的15 618例高血壓患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)≥65歲組清晨血壓達(dá)標(biāo)率為21.8%，<65歲組為31.8%，即使是診室血壓控制良好的高血壓患者仍有可能出現(xiàn)清晨血壓高的情況（≥135 mmHg）。Ishikawa等[7]報(bào)道，在診所血壓達(dá)標(biāo)的門(mén)診高血壓患者中，采用家庭測(cè)壓發(fā)現(xiàn)60.7%患者為清晨高血壓[清晨家庭血壓收縮壓≥135 mmHg和（或）舒張壓≥85 mmHg]，這些患者具有經(jīng)常飲酒或診所血壓處于正常高值等特點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，即使在最近隨訪連續(xù)3次血壓正常的患者中，7 d家庭血壓達(dá)標(biāo)僅42.16%，與文獻(xiàn)一致。

既往有調(diào)查顯示，體質(zhì)指數(shù)、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白為高血壓危險(xiǎn)因素[8-9]，但本研究未提示以上因素在對(duì)家庭血壓達(dá)標(biāo)率有顯著影響。2018年的《中國(guó)高血壓防治指南》[3]指出：高血壓危險(xiǎn)因素包括遺傳因素、年齡以及多種不良生活方式等多方面，超重和肥胖是高血壓患病的重要危險(xiǎn)因素。本研究也顯示年齡大、體重指數(shù)是7 d家庭血壓不達(dá)標(biāo)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。朱鼎良等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，診室血壓高是清晨高血壓的主要危險(xiǎn)因素，其他危險(xiǎn)因素有糖尿病史、空腹血糖高、血肌酐高等。本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病是家庭血壓不達(dá)標(biāo)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR：1.93，95%CI：1.13～3.28），而診室舒張壓和收縮壓每增加10 mmHg，7 d家庭血壓不達(dá)標(biāo)率增加1.5倍。

近年來(lái)，由于診室血壓的偶測(cè)性和白大衣效應(yīng)等多種因素，診室外血壓測(cè)量受到越來(lái)越多的重視。可以說(shuō)，診所外血壓測(cè)量技術(shù)的問(wèn)世開(kāi)創(chuàng)了血壓測(cè)量的新時(shí)代[11]，它不僅避免了診所血壓測(cè)量的上述缺點(diǎn)，而且拓展了人們對(duì)血壓波動(dòng)性的認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)了一些新的高血壓亞型，如白大衣高血壓、隱匿性高血壓、單純夜間高血壓等。另外，前瞻性隊(duì)列研究表明，家庭血壓值預(yù)測(cè)心血管事件死亡率的能力優(yōu)于診所血壓值[12]。由于家庭血壓測(cè)量方便、費(fèi)用低、可反復(fù)測(cè)量的優(yōu)點(diǎn)，可以在社區(qū)推廣，并以此提高社區(qū)高血壓管理質(zhì)量。

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