王琳 姚迪

摘要：探索和完善具有中國特色的分級診療體系，是目前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務之一?！督】抵袊?030 規(guī)劃綱要》中指出分級診療是實現(xiàn)有序就醫(yī)、促進醫(yī)療衛(wèi)生資源高效利用的重要舉措。本文通過介紹國內(nèi)外分級診療發(fā)展的現(xiàn)狀，分析了存在的問題，并提出了相應的對策和建議，以期為分級診療體系的推進提供參考。

關鍵詞：分級診療;體制改革;醫(yī)療衛(wèi)生

中圖分類號：R197.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.06.002

文章編號：1006-1959（2019）06-0005-03

Abstract：Exploring and perfecting the graded diagnosis and treatment system with Chinese characteristics is one of the important tasks for deepening the reform of the medical and health system. The "Healthy China 2030 Planning Outline" pointed out that grading diagnosis and treatment is an important measure to achieve orderly medical treatment and promote the efficient use of medical and health resources. This paper analyzes the existing problems of the development of graded diagnosis and treatment at home and abroad， and puts forward corresponding countermeasures and suggestions， in order to provide reference for the advancement of the graded diagnosis and treatment system.

Key words：Graded diagnosis and treatment;Institutional reform;Medical hygiene

分級診療（rading diagnosis and treatment）是關系全民的身體健康與切身利益的問題，是引導群眾分級就醫(yī)，合理配置醫(yī)療資源、建立具有中國特色的醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要舉措，其方向和目標是在基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式基礎上細化工作路徑。對于形成科學有序就醫(yī)格局，促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長遠健康發(fā)展，以提高人民健康水平和改善民生具有重要意義[1]。目前分級診療在我國各省、市發(fā)展不均衡，經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)已初具規(guī)模、已顯成效;相對的經(jīng)濟較落后的地區(qū)則推行困難。因此，探索和完善具有中國特色的分級診療體系是目前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務之一。本文通過介紹國內(nèi)外分級診療發(fā)展的現(xiàn)狀，分析存在問題，提出對策和建議，以期為其推進提供參考。

1分級診療的優(yōu)勢

分級診療制度是促進各級各類醫(yī)療機構合理有序分工，解決具有中國特色的“看病難、看病貴”問題的基本政策和手段，有利于緩解當前緊張的醫(yī)患關系。該制度是依照患者病情的輕、重、緩、急來選擇合適的醫(yī)院治療。病患在基層醫(yī)院進行醫(yī)治，醫(yī)療費相應較低。該制度的實施，不僅可充分發(fā)揮基層醫(yī)療機構醫(yī)護人員的專業(yè)特長，為人民群眾提供服務，實現(xiàn)其自身價值;還能緩解大醫(yī)院的接診壓力，使有限的醫(yī)療資源不被浪費，使大醫(yī)院的專家為真正有需要的患者提供及時有效的醫(yī)治[2，3]。

2國內(nèi)外分級診療現(xiàn)狀

西方發(fā)達國家實行分級診療體系較早，發(fā)展較成熟，效果顯著，使得不同級別的醫(yī)療機構職責分工比較明確且協(xié)作性較高;各醫(yī)院之間通過信息平臺，共享患者的病歷信息，為患者提供優(yōu)質的診治手段以及服務?，F(xiàn)以英、美、德為例簡要介紹如下。

英國的國家醫(yī)療服務體系是被WHO認為是世界最好、最公平的醫(yī)療服務體系之一，由公共財政資助的醫(yī)療服務體系，執(zhí)行的是被稱為“守門人”的全科醫(yī)生制度。居民有病要先看全科醫(yī)生，這已成為其享受免費醫(yī)療的必要條件。當社區(qū)的全科醫(yī)生認為患者有必要住院時才會為其開具轉診手續(xù)。公立醫(yī)院只接收急診入院和全科醫(yī)生轉診患者，只有滿足這兩種方式之一，英國衛(wèi)生部門才能為患者報銷。

美國的醫(yī)療服務模式是嚴格按照私營醫(yī)療機構和保險公司制定的疾病診療（DRGs）流程進行轉診的。居民生病時，是到自己投保的保險公司指定的社區(qū)醫(yī)療機構或家庭醫(yī)生處接受初級治療，即日常診療服務和康復服務。如果患者需要做進一步的診斷治療或者是住院治療，即基本治療和高級治療，家庭醫(yī)生會將患者推薦給綜合性醫(yī)院和專科醫(yī)院，并繼續(xù)為患者服務和收取費用。這種模式既充分發(fā)揮了基層醫(yī)療機構的作用，又通過DRGs 來控制患者的醫(yī)療費用，還實現(xiàn)了醫(yī)療服務機構之間的雙向轉診。

德國的門診和住院是分開的，由社區(qū)醫(yī)院提供門診服務，由綜合（大型）醫(yī)院和?？漆t(yī)院提供住院服務。當患者首先須到社區(qū)醫(yī)院首診，由社區(qū)醫(yī)生（包括全科和?？漆t(yī)生）初步診斷和治療，確認需要住院治療時再由社區(qū)醫(yī)生聯(lián)系轉診到綜合醫(yī)院或?？漆t(yī)院。社區(qū)醫(yī)生對患者病歷資料等進行詳細記錄，通過互聯(lián)網(wǎng)傳送或傳真到轉診醫(yī)院。既縮減的患者的等待時間，也降低了患者的費用支出，還加快了患者進一步的住院治療的進度。如患者不按此流程就醫(yī)，保險公司將拒絕為其支付醫(yī)療費用。如果社區(qū)醫(yī)生將自己能夠處理的患者轉診到大醫(yī)院，保險公司會對社區(qū)醫(yī)生給予降級或減少撥款處理，以這種嚴格的醫(yī)療質量管理制度來規(guī)范全科醫(yī)生的行為。

自十八屆三中全會以來，國內(nèi)推行分級診療模式也取得了一定的成效。2005年上海建立了國內(nèi)第1個跨城鄉(xiāng)的醫(yī)療聯(lián)合體。2010年建立了“瑞金-盧灣醫(yī)聯(lián)體”“九院-黃浦醫(yī)聯(lián)體”“閔行醫(yī)聯(lián)體”等合作醫(yī)療機構。2013年上海又推出了家庭醫(yī)生制度。通過醫(yī)聯(lián)體建設、“1+1+1”簽約等重磅舉措，大力推動居民就診下沉，使“社區(qū)首診、雙向轉診”成為趨勢。目前上海市16個區(qū)共組建區(qū)域醫(yī)聯(lián)體40余個，截至2017年底，上海“1+1+1”已簽約居民超過340萬人。簽約居民門診在“1+1+1”簽約醫(yī)療機構組合內(nèi)就診占74%，在簽約社區(qū)醫(yī)院就診占53%。廣東省深圳市從2010年全面推行社區(qū)醫(yī)院首診模式，實現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)分工合作，建立社區(qū)首診，雙向轉診相結合，醫(yī)聯(lián)體和老年護理專區(qū)作試點的分級診療體系[4]。青海省、四川省、浙江省和江蘇省是通過醫(yī)保支付的杠桿作用，調(diào)整報銷比例，讓基層醫(yī)療機構的報銷比例遠遠高于二、三級醫(yī)院的報銷比例，同時，加大降低基層醫(yī)療機構診療費用的力度，以此引導患者在基層醫(yī)療機構首診。重慶市、山東省、福建廈門的分級診療方案是以病種為主，針對慢性病等特殊病患、病種的模式開展。湖北省通過制定分級診療科目，完善報銷和結算政策等措施來推廣分級診療體系。各省都在有規(guī)劃地探索分級診療實施路徑，并根據(jù)各地不同的經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療水平、政策等形成不同的分級診療制度模式。 國內(nèi)開展分級診療各省市參與的機構數(shù)量如圖1。

3分級診療存在的問題

3.1患者就醫(yī)觀念阻礙實施? 隨著居民健康、疾病意識和生活水平的提高、配套醫(yī)保制度和商業(yè)保險的實施，患者認為只有到大醫(yī)院診治，身體健康才能有保障。如強制要求患者必須去基層、必須執(zhí)行分級轉診，其具體執(zhí)行不一定到位?；颊叩臒o序流動不僅造成大醫(yī)院人滿為患、掛號難、看病難的問題，還分流了專家、浪費了寶貴的醫(yī)療資源，好比“用大炮打蚊子”。以河南一家大型三甲醫(yī)院老院區(qū)為例，日門診量達到2萬左右。日在院患者數(shù)達到1萬多。由此數(shù)據(jù)，可知該院醫(yī)護人員的高強度勞動，以及患者的看病與診治環(huán)境，都令人堪憂。

3.2大醫(yī)院運行壓力大? 目前，各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構的經(jīng)營實體不同，利益不同，醫(yī)療機構希望患者留在本機構，這直接影響分級診療制度的實施。在當前的醫(yī)療體制下，大部分公立醫(yī)院是自負盈虧的運行模式，在經(jīng)濟利益的驅使下，各醫(yī)院都會爭取自己的最大利益，這就使得大醫(yī)院有可能不放患者走，因為這涉及到醫(yī)院的切身利益，尤其是那些固定床位數(shù)多、醫(yī)院職工多的大型三甲醫(yī)院確實壓力較大。

3.3基層醫(yī)療機構實力弱? 近年來，許多城市醫(yī)院的規(guī)模擴張，對基層醫(yī)療人才形成虹吸效應，加上基層?？漆t(yī)院自身發(fā)展緩慢，醫(yī)護人員特別是全科醫(yī)生、護士配備嚴重不足，尤其是兒科、精神科、老年科和康復科等短板明顯，造成群眾生病時仍首選大醫(yī)院。如在河南省就形成了“大病小病來河醫(yī)”的就醫(yī)格局。其原因主要有：①目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)基層醫(yī)療從業(yè)人員素質偏低，診療水平偏低、醫(yī)療設備不全，薪酬待遇低、吸引不來和留不住較高水平的醫(yī)療人才，基層醫(yī)療機構整體業(yè)務能力薄弱，臨床實踐經(jīng)驗匱乏，做常規(guī)手術都需請“外援”。②全科醫(yī)學在我國作為臨床二級學科，目前在醫(yī)療界還沒有明確的學術地位。③基層衛(wèi)生服務體系不健全，有些社區(qū)醫(yī)院業(yè)務用房面積不達標，標準化包括信息化建設沒有完成。

3.4輔助政策不完善? 目前部分省、市、縣和社區(qū)基層醫(yī)療機構間尚無依托信息化的手段，無法通過網(wǎng)絡將分級診療患者的信息相互傳遞實現(xiàn)醫(yī)療信息的共享。此外，有些醫(yī)療機構由于醫(yī)療資料互不相認也是對資源的一種浪費。這在一定程度上阻礙雙向轉診制度的落實;各級各類醫(yī)療機構間醫(yī)保和農(nóng)合的起付金標準線與報銷比例沒有明顯的差距。也可能對引導患者基層看病就醫(yī)的實行造成困難。

4措施與建議

4.1政府加大行政手段，強化制度約束? 分級診療制度的執(zhí)行主要還是要依靠政府的引導和扶持。分級診療制度是關系民生的，政府應把它的實施作為惠民工程來抓，在政策、資金和人員方面給予大力支持。政府通過制定一些明確的分級診療的執(zhí)行標準或指導方法，運用行政手段幫助分級診療政策良性運轉，將基層醫(yī)療機構承擔的疾病種類、醫(yī)療操作的規(guī)定進行從定性向定量的轉變，建立統(tǒng)一的門檻標準，通過頂層設計，建立全國性、區(qū)域性的醫(yī)療體系構架，明確地、合理地界定醫(yī)院之間的權責分配、利益分配、流動轉診，引導患者合理有序選擇就醫(yī)途徑，從而杜絕“專家看感冒” 的現(xiàn)象。

4.2加強分級診療的宣傳? 要想讓患者自愿首診到基層和社區(qū)，就要加強分級診療的宣傳，做到人人了解、人人信服、自愿參加。政府與各級各類醫(yī)療機構聯(lián)合，通過多種媒體進行宣傳（如電視專訪、報紙雜志、網(wǎng)絡等）的形式，提高分級診療的知名度，讓居民對其不陌生，增加對分級診療的認知度，利于培養(yǎng)居民的分級診療的意識，引導居民的合理就醫(yī)。

4.3加強對政策的宏觀調(diào)控? 政府通過調(diào)整醫(yī)保和農(nóng)合起付金標準線、報銷比例等福利政策，拉開基層醫(yī)療機構與省、市級醫(yī)院在起付金標準線與報銷比的差異?？梢罁?jù)醫(yī)療機構的級別，級別越低醫(yī)保起付金的標準線就越低，報銷比例反而越高。對于未履行轉診手續(xù)的患者，依據(jù)其病情分等級的采取降低或取消其報銷比例。通過運用報銷比例的變化，加強雙向轉診，引導患者在不同級別的醫(yī)療機構間合理流動，實現(xiàn)患者有序就醫(yī)，讓患者自愿留在基層醫(yī)療機構看病和接受轉診，充分運用醫(yī)療衛(wèi)生資源。

4.4加強基層醫(yī)療機構對口支援建設? 首先，政府財政加大投入，來改善基層和社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療條件，提高醫(yī)護人員的薪酬待遇，使得基層醫(yī)院的醫(yī)生生活的體面、干得有尊嚴。同時，還要注重加強建設一支合格的全科醫(yī)生團隊。在發(fā)達國家，如德國推行分級診療最重要的做法就是重點培養(yǎng)全科醫(yī)生，并建立了嚴格的全科醫(yī)生培養(yǎng)體系[5，6]。我院作為一家大型的三級甲等醫(yī)院，目前在住院醫(yī)師培訓，本科生、研究生的教學和技能培訓的等方面做了也大量工作。

其次，提高基層醫(yī)院醫(yī)療服務能力建設。不僅要加強基層醫(yī)院全科醫(yī)生的人才培養(yǎng)與配備，還要加強基層醫(yī)療機構應具備的基本檢查、檢驗科室的建設。此外，也要加強省、市、鄉(xiāng)和社區(qū)基層醫(yī)院之間的扶貧和業(yè)務對口支援工作，讓二、三級醫(yī)療機構的中高級醫(yī)務專業(yè)人員定期、定點、輪流下鄉(xiāng)到基層醫(yī)療機構來指導診治工作。通過對剛參加工作的年輕醫(yī)師進行“3+2”模式的5年制“醫(yī)師規(guī)陪訓練”和“三基三嚴”等措施，為基層造就一支具有較高醫(yī)學專業(yè)知識和業(yè)務能力的技術隊伍，適時合理引導基層醫(yī)院向?？品较虬l(fā)展，形成?？铺厣颊呔驮\，逐步降低病患的首診隨意性。我院目前分級診療建立了42個站，“專家下鄉(xiāng)行”走過了30個縣，?？坡?lián)盟建設啟動了36家醫(yī)院，每年還對4個貧困縣醫(yī)院投入50萬元，幫助其進行醫(yī)院科室建設。

4.5結合實際，選取最佳實施方式? 結合當前各省、地市實施情況，充分說明不能一步到位的強制患者首診，可以從慢性病、新農(nóng)合等特殊患者人群或者以按病種DRGs為切入點，逐步開展。所有基層醫(yī)療機構如鄉(xiāng)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生院等等，主要進行基層首診服務，主要承擔該轄區(qū)內(nèi)居民常見病、多發(fā)病的診療，危急重癥患者的救治及疑難病癥的初診和轉診任務，以及承接病情穩(wěn)定的慢性病后續(xù)服務（康復和護理服務）。通過分級診療，可以將大型醫(yī)院的普通門診患者轉移到基層和社區(qū)醫(yī)院，讓“壓床”的患者從二、三級醫(yī)療機構轉到下級康復和護理醫(yī)院，這樣做既能夠有效的騰出大醫(yī)院醫(yī)生的精力和床位，又能夠解決真正的疑難危重患者的住院收治問題，讓患者得到及時有效的醫(yī)治。

4.6實施醫(yī)聯(lián)體和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療? 醫(yī)聯(lián)體與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相結合的發(fā)展模式，已取得了良好的效果，醫(yī)聯(lián)體初步實現(xiàn)醫(yī)療資源下沉。在醫(yī)聯(lián)體的建設中，建立聯(lián)合醫(yī)院、聯(lián)合病區(qū)，深化信息化建設[7]?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療除方便患者就醫(yī)外，還應進一步提供全周期的醫(yī)療衛(wèi)生服務。讓用戶使用上數(shù)字化醫(yī)療服務。例如，華西醫(yī)院和成都市成華區(qū)建立了華西醫(yī)院社區(qū)聯(lián)盟。這種模式是大型三級甲等醫(yī)院的?？漆t(yī)生和社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)師共同形成的一種協(xié)同服務模式，該模式是通過互聯(lián)網(wǎng)+技術，移動APP實時溝通，及時形成專業(yè)技術上的支持和反饋，該聯(lián)盟模式真正實現(xiàn)了把許多常見病患者留在了基層社區(qū)醫(yī)院?！督】抵袊?030 規(guī)劃綱要》中指出要推動健康科技創(chuàng)新，構建國家醫(yī)學科技創(chuàng)新體系，建立醫(yī)學服務平臺，爭取在區(qū)域內(nèi)實現(xiàn)資源共享，患者信息共享和共認。

5總結

分級診療是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關鍵環(huán)節(jié)，對于形成科學有序的就醫(yī)格局，保障有限醫(yī)療資源的高效利用和促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的長遠健康發(fā)展起到非常重要的作用。目前，我國分級診療制度尚不完善，它的建立任重而道遠，實施不能只依賴醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)自己去解決，必須依靠政府相關配套政策的支持，以及涉及到的部門、患者、醫(yī)務工作者的聯(lián)合參與，共同推動此項工作的開展。

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收稿日期：2018-10-17;修回日期：2018-11-5

編輯/肖婷婷