張真妮 李浩

摘要：目的? 本研究通過(guò)對(duì)陜西省分級(jí)診療實(shí)踐現(xiàn)狀的分析，總結(jié)陜西省分級(jí)診療改革存在的問(wèn)題，針對(duì)問(wèn)題提出改進(jìn)陜西省分級(jí)診療模式的措施，為陜西省分級(jí)診療的進(jìn)一步完善提供理論依據(jù)，為國(guó)家政策的制定提供決策參考。方法? 采用自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷的方式，從分級(jí)診療制度的基本運(yùn)行情況、疾病分組情況、醫(yī)保補(bǔ)償情況等多個(gè)方面對(duì)陜西省分級(jí)診療制度的實(shí)施狀況進(jìn)行分析。結(jié)果? 樣本人群中不同年齡組患者的性別分布有明顯的差異，其中患者人數(shù)最多的3個(gè)年齡組是：60～69歲年齡組656人（18.63%）、0～9歲年齡組602人（17.10%）和50～59歲年齡組593人（16.85%）。女性高于男性，提示陜西省女性患者對(duì)于分級(jí)診療制度的依從性高于男性（P<0.05）;陜西省分級(jí)診療制度覆蓋了ICD-10的16類疾病，患者人數(shù)排在前3位的疾病是：循環(huán)系統(tǒng)疾病1016人（28.86%）、呼吸系統(tǒng)疾病725人（20.60%）和消化系統(tǒng)疾病643人（18.27%）;分級(jí)診療制度和其他惠民政策的覆蓋頻數(shù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 惠民政策在影響老百姓就醫(yī)過(guò)程中是否發(fā)生自費(fèi)行為的作用有限;年齡因素可能是影響分級(jí)診療制度實(shí)際報(bào)銷比例的因素之一;疾病的分類可能是影響分級(jí)診療制度實(shí)際報(bào)銷比的因素之一。陜西省分級(jí)診療制度取得一定的成就，但是與其他政策的聯(lián)動(dòng)作用沒(méi)有體現(xiàn)出來(lái)，醫(yī)保政策在保障分級(jí)診療制度的落地起到了十分關(guān)鍵的作用，同時(shí)在減輕群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)上起到了不可替代的作用。

關(guān)鍵詞：分級(jí)診療;醫(yī)療改革;診療模式;醫(yī)保補(bǔ)償

中圖分類號(hào)：R197.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.06.001

文章編號(hào)：1006-1959（2019）06-0001-04

Abstract：Objective? This study summarizes the problems existing in the grading diagnosis and treatment reform in Shaanxi Province through the analysis of the status quo of the grading diagnosis and treatment practice in Shaanxi Province， and proposes measures to improve the grading diagnosis and treatment model in Shaanxi Province， and provides a theoretical basis for the further improvement of grading diagnosis and treatment in Shaanxi Province. Policy development provides a reference for decision making. Methods? The self-designed questionnaire was used to analyze the implementation status of the graded diagnosis and treatment system in Shaanxi Province from the basic operation of the graded diagnosis and treatment system， the disease grouping and the medical insurance compensation. Results? There were significant differences in gender distribution among the different age groups in the sample population. The three age groups with the highest number of patients were： 656 people （18.63%） in the 60-69 age group and 602 people in the 0-9 age group （17.10%） and 593 people （16.85%） in the 50-59 age group. Women were higher than males， suggesting that female patients in Shaanxi Province were more compliant with men than the males （P<0.05）.The grading diagnosis and treatment system of Shaanxi Province covers 16 types of diseases of ICD-10. The top 3 diseases are： 1016 （28.86%） circulatory diseases， there were 725 respiratory diseases （20.60%） and 643 digestive diseases （18.27%）. There was no significant difference in the coverage frequency between the graded diagnosis and treatment system and other benefits policy （P>0.05）. Conclusion? The policy of benefiting people has a limited effect on whether self-expense behavior occurs in the process of seeking medical treatment， and age may be one of the factors that affect the actual reimbursement ratio of grading diagnosis and treatment system. The classification of diseases may be one of the factors that affect the actual reimbursement ratio of grading diagnosis and treatment system. Shaanxi's hierarchical diagnosis and treatment system has made certain achievements， but the linkage with other policies has not been reflected， and the medical insurance policy has played a very key role in ensuring the landing of the hierarchical diagnosis and treatment system. At the same time， it plays an irreplaceable role in lightening the burden of medical treatment of the masses.

Key words：Graded diagnosis and treatment;Medical reform;Diagnosis and treatment mode;Medical insurance compensation

分級(jí)診療（graded diagnosis and treatment）理念最早出自于1920年[1]，“三級(jí)醫(yī)療服務(wù)模式” [2]和“守門人制度”[3]是其具體發(fā)展和體現(xiàn)形式。2015年7月陜西省開始全面實(shí)施分級(jí)診療，省衛(wèi)健委切實(shí)從制度上下功夫、從保障上入手，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源下沉，加強(qiáng)基層的服務(wù)和建設(shè)能力。隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，我國(guó)政府也在不斷嘗試進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生改革，構(gòu)建新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，以緩解人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求與現(xiàn)實(shí)中優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足之間的矛盾。分級(jí)診療在這樣的背景下應(yīng)運(yùn)而生，分級(jí)診療實(shí)施的目的是為了改“看病貴”“看病難”問(wèn)題 [4]。陜西省衛(wèi)健委積極貫徹落實(shí)相關(guān)政策，在城市，按照“三級(jí)醫(yī)院+社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”模式建立醫(yī)聯(lián)體，組建全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)到社區(qū)坐診;在市縣，三級(jí)醫(yī)院聯(lián)合縣級(jí)醫(yī)院組成醫(yī)療集團(tuán)，提升縣域服務(wù)能力;在鄉(xiāng)村，實(shí)現(xiàn)縣鎮(zhèn)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化[2]。陜西省的分級(jí)診療制度取得了明顯的成效，“小病在基層，大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)在社區(qū)”的就醫(yī)新格局初步形成。筆者以前期分級(jí)診療患者滿意度的研究為基礎(chǔ)，進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍和研究人群，篩選合理的評(píng)價(jià)指標(biāo)，試圖科學(xué)全面的展示陜西省分級(jí)診療制度的實(shí)施現(xiàn)狀，總結(jié)制度改革存在的不足和缺陷，提出改進(jìn)陜西省分級(jí)診療模式的具體措施。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源? 調(diào)查的時(shí)間為2017年7月1日～12月31日。調(diào)查對(duì)象為陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的住院患者;覆蓋了三級(jí)醫(yī)院、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和部分民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)格參照滿意度調(diào)查的患者入選標(biāo)準(zhǔn);②調(diào)查對(duì)象有較好的配合度，自愿參加本調(diào)查，并同意調(diào)查員查閱相關(guān)的住院記錄和結(jié)算憑證;③對(duì)于18歲以下的患者由其監(jiān)護(hù)人完成調(diào)查;各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員也有較高的配合度，對(duì)本次研究進(jìn)行積極宣傳。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出院結(jié)算時(shí)未按照分級(jí)診療制度辦理結(jié)算的患者;②調(diào)查對(duì)象明確表明不參加本次調(diào)查。

1.3調(diào)查方法? 本研究采用自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查獲得相關(guān)資料。本次研究共計(jì)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷3000份，收回問(wèn)卷3000份，對(duì)問(wèn)卷缺失信息進(jìn)行回補(bǔ)，對(duì)問(wèn)卷的準(zhǔn)確性進(jìn)行核實(shí)，最終獲得有效問(wèn)卷2897份，問(wèn)卷有效率96.56%。綜合2017年上半年的研究數(shù)據(jù)獲得有效問(wèn)卷623份，合計(jì)3520份有效問(wèn)卷。本研究采取了政策分析、文獻(xiàn)研究、比較研究、專家咨詢、數(shù)理統(tǒng)計(jì)等多種研究方法，定性分析與定量分析相結(jié)合。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 本文采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用？字2檢驗(yàn)，使用（%）表示，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同年齡組的性別分布情況? 本次納入的研究對(duì)象共3520例，其中男性1432例，女性2088例。年齡0～112歲，平均年齡（44.55±24.93）歲;住院總費(fèi)用為1041.19萬(wàn)元，其中單個(gè)樣本住院費(fèi)用為2570～15570元，平均住院費(fèi)用為（2957.92±1711.87）元;可補(bǔ)助醫(yī)藥費(fèi)用為2400～15487元，平均可補(bǔ)助醫(yī)藥費(fèi)用為（2888.12±1676.38）元;住院期間合計(jì)產(chǎn)生醫(yī)藥費(fèi)用375.96萬(wàn)元。樣本人群中不同年齡組患者的性別分布有明顯的差異，其中患者人數(shù)最多的3個(gè)年齡組是：60～69歲年齡組656例（18.63%）、0～9歲年齡組602例（17.10%）和50～59歲年齡組593例（16.85%）。女性高于男性，提示陜西省女性患者對(duì)于分級(jí)診療制度的依從性高于男性（P<0.05），見表1。

2.2樣本人群的疾病分布情況? 陜西省分級(jí)診療制度覆蓋了ICD-10的16類疾病，見表2。其中患者人數(shù)排在前3位的疾病是：循環(huán)系統(tǒng)疾病1016例（28.86%）、呼吸系統(tǒng)疾病725例（20.60%）和消化系統(tǒng)疾病643例（18.27%）。在多數(shù)的疾病分組中男性患者的頻數(shù)小于女性患者的頻數(shù)，但是呼吸系統(tǒng)疾病、傳染病和寄生蟲病是男性患者的頻數(shù)高于女性。排在前3位的疾病是：頸椎病519例（14.74%）、支氣管炎485例（13.78%）和冠心病323例（9.18%）。陜西省分級(jí)診療患者在ICD-10的各疾病分組中頻數(shù)的分布有明顯的差異，而且這種疾病分組頻數(shù)分布的差異在性別間也表現(xiàn)的比較明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3分級(jí)診療與其他惠民政策的聯(lián)動(dòng)情況? 根據(jù)患者入院時(shí)獲得的情況，將研究對(duì)象分為4種類型：低?；颊?2例，貧困患者17例，五?；颊?1例，一般患者3460例，分級(jí)診療制度和其他惠民政策的覆蓋頻數(shù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。通常情況下，考慮到經(jīng)濟(jì)因素和惠民政策的聯(lián)動(dòng)作用，會(huì)對(duì)患者的住院自費(fèi)行為產(chǎn)生一定的影響。本次抽樣的結(jié)果顯示，低?；颊?、貧困患者、五保戶患者均存在自費(fèi)行為，分級(jí)診療制度下其他惠民政策引起的樣本人群在自費(fèi)行為上頻數(shù)的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示分級(jí)診療制度和低保、五保等惠民政策在影響老百姓就醫(yī)過(guò)程中是否發(fā)生自費(fèi)行為的作用有限，需要結(jié)合其他影響因素進(jìn)行全面分析。2017年陜西省分級(jí)診療制度與其他惠民政策對(duì)患者自費(fèi)行為的聯(lián)動(dòng)情況見表3。

2.4分級(jí)診療制度下患者的實(shí)際補(bǔ)償情況? 樣本人群實(shí)際報(bào)銷比多集中在70%～90%，其中70%～80%的患者最多，達(dá)2253例，占樣本總?cè)藬?shù)的64.01%;其次是實(shí)際報(bào)銷比，集中在80%～90%的患者，達(dá)1143例，占樣本人數(shù)的32.47%，實(shí)際比在性別間的頻數(shù)分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，樣本人群的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，實(shí)際補(bǔ)償比在年齡組間的頻數(shù)分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=2133.411，P=0.000）。提示年齡因素可能是影響分級(jí)診療制度實(shí)際報(bào)銷比例的因素之一。其次，樣本人群的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，陜西省分級(jí)診療制度的實(shí)際補(bǔ)償比在不同的ICD-10的疾病分類組間有明顯的差異（？字2=2586.196，P=0.000）。這種分級(jí)診療制度的實(shí)際補(bǔ)償比在不同ICD-10的疾病分組間的頻數(shù)分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示我們疾病的分類可能是影響分級(jí)診療制度實(shí)際報(bào)銷比的因素之一。2017年陜西省分級(jí)診療制度的實(shí)際補(bǔ)償比在不同的ICD-10的疾病分組間的分布情況見圖1。

3建議和討論

3.1提高男性對(duì)分級(jí)診療制度的依從性? 本研究結(jié)果顯示陜西省分級(jí)診療制度的女性依從性是優(yōu)于男性，這與甘肅省的相關(guān)研究一致[5]。提示在實(shí)施辦法和實(shí)施方案的制定時(shí)需要提高男性對(duì)分級(jí)診療制度的依從性，在相關(guān)的疾病病種的調(diào)整上給予一定的政策支持，做好長(zhǎng)期宣傳的準(zhǔn)備。提高男性患者對(duì)分級(jí)診療制度的依從性，可以進(jìn)一步擴(kuò)大分級(jí)診療政策的覆蓋范圍，對(duì)于構(gòu)建合理的就醫(yī)秩序有重要的作用，同時(shí)也可以提高醫(yī)保資金的利用效率[6]。

3.2科學(xué)研判分級(jí)診療制度的覆蓋病種，找準(zhǔn)制度落實(shí)的切入點(diǎn)? 統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，陜西省分級(jí)診療患者在ICD-10的各疾病分組中頻數(shù)的分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示需要針對(duì)陜西省的實(shí)際情況，分級(jí)診療政策的切入點(diǎn)和側(cè)重有所差異。由于不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r以及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展水平和各地區(qū)居民的主要健康服務(wù)的需求不同，應(yīng)該科學(xué)研判陜西省分級(jí)診療制度覆蓋的病種情況，尋找適合陜西省分級(jí)診療制度的切入點(diǎn)和側(cè)重點(diǎn)。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較好的地區(qū)，主要是推進(jìn)分級(jí)診療制度的縱深發(fā)展;在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)展的地區(qū)，主要是優(yōu)先解決基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件差和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給不足的問(wèn)題。以各地區(qū)居民的健康需求為導(dǎo)向，科學(xué)合理的確定分級(jí)診療政策的階段性目標(biāo)，從而避免“一刀切”的錯(cuò)誤[7]。針對(duì)具體的疾病整合不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源，從服務(wù)的技術(shù)、流程和結(jié)構(gòu)等多方面入手，提供高效精準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[8]。

3.3從整體的角度入手，加強(qiáng)政策的聯(lián)動(dòng)效果? 統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，陜西省分級(jí)診療制度和其他惠民政策的覆蓋頻數(shù)有差異，但是這種差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示我們分級(jí)診療制度與其他相關(guān)政策的聯(lián)動(dòng)性尚未發(fā)揮出來(lái)。同時(shí)，分級(jí)診療制度的落地本身就是需要多部門聯(lián)動(dòng)才可以實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)的長(zhǎng)期工作。國(guó)內(nèi)其他省份的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)經(jīng)驗(yàn)也證實(shí)，注重政策的聯(lián)動(dòng)性，可以有效提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。甘肅省在分級(jí)診療制度實(shí)施的過(guò)程中，注重政策的聯(lián)動(dòng)效果，取得了顯著的成就，并不是以犧牲服務(wù)質(zhì)量為代價(jià)。因此，陜西省應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)各種政策之間的聯(lián)動(dòng)作用，積極推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施，建立合理有序的轉(zhuǎn)診流程，落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度。建立合理有序的轉(zhuǎn)診制度是促進(jìn)分級(jí)診療順利實(shí)施的重要環(huán)節(jié)[9]。地方衛(wèi)生行政部門應(yīng)制訂出詳細(xì)的各類轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)及流程，并與社會(huì)保障部門一起加強(qiáng)調(diào)研，綜合運(yùn)用經(jīng)濟(jì)杠桿及行政手段，處理好各方的利益關(guān)系，確保雙向轉(zhuǎn)診健康有序運(yùn)行[10]。

3.4繼續(xù)發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用，深挖醫(yī)保的積極作用? 抽樣結(jié)果顯示，陜西省分級(jí)診療制度實(shí)施過(guò)程中，對(duì)患者的實(shí)際補(bǔ)償力度明顯提高，多數(shù)患者的實(shí)際補(bǔ)償比均處于較高的水平，有效減輕了居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。醫(yī)保政策的調(diào)節(jié)作用得到了較好的顯現(xiàn)，醫(yī)保政策對(duì)于約束患者就醫(yī)行為發(fā)揮著重要的杠桿作用[11]。有效的分級(jí)診療體系要求實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病上醫(yī)院和康復(fù)回社區(qū)”，要使患者自愿留在社區(qū)看病和接受轉(zhuǎn)診，必須有完善的醫(yī)保制度做支撐[3]。如進(jìn)一步拉大各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例，調(diào)整居民無(wú)序就醫(yī)的行為;積極進(jìn)行醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的改革，探索建立以臨床路徑為基礎(chǔ)的付費(fèi)方式;推進(jìn)門診統(tǒng)籌，為建立守門人制度和分級(jí)診療體系搭建平臺(tái);整合醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制等[12-14]。

本研究的特色是規(guī)范與實(shí)證結(jié)合法，理論研究的出發(fā)點(diǎn)及落腳點(diǎn)理應(yīng)是不同區(qū)域范圍的具體案例，一方面各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)踐案例可以檢驗(yàn)其理論成果的正確性、可行性以及所存缺陷，另一方面理論成果也可以為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一些有效的參考建議，進(jìn)一步指導(dǎo)優(yōu)化改良實(shí)踐舉措。其次，是比較分析法，不同區(qū)域的政府所面臨的情況肯定迥然而異，其分級(jí)診療制度實(shí)施的優(yōu)缺點(diǎn)亦是必然共存。因此，廣泛地搜集不同省份的分級(jí)診療的典型案例與經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而持續(xù)完善優(yōu)化陜西省的分級(jí)診療制度。

本文較為清晰地分析了陜西省分級(jí)診療制度實(shí)施的效果，但是研究存在一定的缺陷，醫(yī)聯(lián)體在分級(jí)診療制度的落地過(guò)程中依然起到了不可替代的作用，本研究未涉及醫(yī)聯(lián)體的相關(guān)內(nèi)容。目前陜西省所有的三級(jí)醫(yī)院都已組建了各種形式的醫(yī)聯(lián)體。只有充分發(fā)揮三級(jí)公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源集中的優(yōu)勢(shì)，落實(shí)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和任務(wù)分工，實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)、資源下沉，讓大醫(yī)院的龍頭充分舞起來(lái)，才能讓醫(yī)療資源“動(dòng)起來(lái)”，從而使整個(gè)醫(yī)聯(lián)體“活起來(lái)”。

綜上所述，陜西省各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均深刻認(rèn)識(shí)到推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的重大意義，多途徑推進(jìn)分級(jí)診療制度的落實(shí)，取得了較好的成就。

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收稿日期：2019-1-30;修回日期：2019-2-10

編輯/肖婷婷