陶思思，王 華，劉鵬飛，王衛(wèi)東

0引言

近年來，有晶狀體眼后房型人工晶體植入術(implantable contact lens，ICL)良好的可預測性、穩(wěn)定性和有效性得到了廣大研究者的認可[1]，但是術后存在短期或者長期的潛在并發(fā)癥不斷浮現(xiàn)于臨床，使其安全性成為國內外眼科醫(yī)生關注的焦點，這些并發(fā)癥的發(fā)生和ICL型號的選擇直接相關[2-3]，因此，合理選擇ICL型號對于減少術后并發(fā)癥很重要。目前國內外較為傳統(tǒng)的方法是采用水平角膜直徑(white-to-white，WTW)進行估計，根據瑞士STAAR提供的ICL型號選擇表，即一般情況下運用測量出的WTW加0.5mm估計ICL型號。在近幾年的不斷研究過程中，有學者提出運用水平前房直徑(horizontal anterior chamber diameter，HACD)對水平睫狀溝直徑(sulcus-sulcus，S-S)進行推算[4]。本研究運用SIRIUS三維斷層角膜地形圖和眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)測量WTW和HACD，同時運用超聲生物顯微鏡(ultrasonic biological micrpscope，UBM)直接對S-S進行測量，將WTW、HACD與S-S進行比較，得出所測量的參數差異性，以及是否存在相關關系和影響相關性的因素，為臨床應用提供參考依據。

指標M1M2(M1+M2)/2M1-M295% LoAWTW11.90±0.3611.92±0.3711.91±0.37-0.01±0.06-0.13～0.10HACD12.47±0.4412.42±0.4212.45±0.43-0.05±0.12-0.25～0.17S-S11.75±0.4611.83±0.4511.78±0.46-0.07±0.11-0.29～0.18

注：WTW：水平角膜直徑；HACD：水平前房直徑；S-S：水平睫狀溝直徑；M1：第1次測量結果；M2：第2次測量結果。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。選擇2015-08/2016-08在我院接受檢查的高度近視(球鏡>6.00D)患者62例115眼，其中男32例57眼，女30例58眼，年齡20～45(平均29.41±7.33)歲，等效球鏡-6.0～-24.0(平均-12.14±5.25)D，無任何角膜手術史和其它眼部手術史，無器質性病變，角膜接觸鏡均停戴2wk以上，以消除可能的影響。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，經患者或其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1分組將所有患者按年齡分為3組：(1)組1：年齡20～29(平均22.85±2.85)歲，共28例52眼，其中男14例，女14例；(2)組2：年齡30～39(平均36.30±5.00)歲，共22例41眼，其中男12例，女10例；(3)組3：年齡40～45(平均42.24±1.54)歲，共12例22眼，其中男6例，女6例。三組患者性別、等效球鏡比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.117，P=0.943；F=1.178，P=0.316)。應用SIRIUS測量受檢眼中央前房深度(anterior chamber depth，ACD)2次取平均值，根據ACD分為兩組，A組(ACD≤3.5mm)72眼，平均ACD為3.13±0.20mm，年齡平均30.42±5.77歲；B組(ACD>3.5mm)43眼，平均ACD為3.59±0.09mm，年齡平均28.62±6.28歲。兩組患者年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.571，P=0.120)。

1.2.2觀察指標收集所有患者術前自然瞳孔狀態(tài)下雙眼Sirius眼前節(jié)分析和UBM檢查結果。根據常規(guī)檢查要求，兩種檢查設備分別由2名熟練操作系統(tǒng)的技師完成，每種方法均重復2次，取平均值。觀察指標包括WTW、HACD、S-S、年齡、ACD。

圖1SIRIUS測量水平角膜直徑的Bland-Altman圖。

圖2SIRIUS測量水平前房直徑的Bland-Altman圖。

2結果

2.1水平角膜直徑和前房直徑與睫狀溝直徑的測量值比較運用SIRIUS眼前節(jié)分析系統(tǒng)測量WTW、HACD分別為11.91±0.37、12.45±0.43mm，UBM測量S-S為11.78±0.46mm。

2.3水平角膜直徑、前房直徑和睫狀溝直徑一致性分析運用Bland-Altman圖分析結果示：SIRIUS兩次所測WTW差值為-0.01±0.06mm，且兩者差值95%的一致性界限(LoA)為-0.13～0.10mm；兩次所測HACD差值為-0.05±0.12mm，且兩者差值的LoA為-0.25～0.17mm。UBM兩次所測S-S差值為-0.07±0.11mm，兩者差值的LoA為-0.29～0.18mm(表1，圖1～3)。

圖3UBM測量水平睫狀溝直徑的Bland-Altman圖。

2.4各年齡組間WTW和HACD與S-S的變化所有患者中，HACD、S-S與年齡呈負相關(r=-0.423、-0.386，均P<0.05)，而WTW與年齡無明顯相關性(r=-0.218，P=0.125)。所有患者根據年齡分組后，三組間WTW差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；40～45歲組的HACD和S-S小于20～29歲組和30～39歲組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

組別眼數WTWHACDS-S組15212.01±0.4012.64±0.42a11.82±0.44a組24111.84±0.3412.58±0.36a11.76±0.39a組32211.76±0.2312.21±0.1311.42±0.24F2.1713.1142.716P0.1170.0030.009

注：組1：年齡20～29歲；組2：年齡30～39歲；組3：年齡40～45歲；aP<0.05vs組3。

組別眼數WTWHACDS-SA組7212.30 ±0.4211.77±0.3711.63±0.46B組4312.64 ±0.3712.02±0.4612.00±0.36t4.391-3.200-4.508P<0.0010.002<0.001

注：A組：ACD≤3.5mm；B組：ACD>3.5mm。

2.5不同前房深度組間WTW和HACD與S-S的變化不同前房深度組間WTW、HACD和S-S比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，A組測量值均小于B組，見表3。A組相關性分析提示，WTW、HACD與S-S呈正相關(r=0.397、0.581，均P<0.05)；B組相關性分析結果示，WTW、HACD均與S-S無明顯相關(r=0.209、0.340，均P>0.05)。

3討論

隨著人們對ICL的認識不斷深入，其有效性、術前可預測性、可逆性和術后所產生的高質量視覺效果都得到了肯定和好評。與此同時，這種新技術也產生許多新問題，由于ICL型號的選擇不合適，導致術后并發(fā)癥的發(fā)生，其嚴重影響術后視力。尋找一種新的、準確的方法對ICL型號的推算提供客觀依據，從而解決術后長期或短期的并發(fā)癥這一問題已經刻不容緩。

3.1水平角膜直徑、前房直徑和睫狀溝直徑的測量值比較本研究運用SIRIUS眼前節(jié)分析系統(tǒng)測量WTW為11.91±0.37mm，這一結果與邱樂梅等[5]運用SIRIUS眼前節(jié)分析系統(tǒng)測量WTW結果(11.86±0.38mm)相似，大于李翔等[6]運用Orbscan角膜地形圖儀測量WTW的結果(11.50±0.31mm)，而與胡俊等[7]運用IOL Master光學生物測量儀測量WTW(12.19±0.30mm)比較，SIRIUS相對較小，其原因主要考慮各種儀器測量的原理不同，對角膜緣位置的識別存在偏差，導致測量結果存在差異。將SIRIUS所測WTW與UBM所測S-S比較，研究發(fā)現(xiàn)SIRIUS所測WTW略大于S-S，平均差值為0.13±0.34mm，如果運用傳統(tǒng)的推算公式，在角膜直徑的基礎上增加0.5mm，可能會導致選擇的ICL尺寸偏大。Takushi等[4]研究報告運用UBM對31例患者進行測量，HACD測量值平均為11.93±0.44mm，而本研究運用SIRIUS測量結果為12.45±0.43mm，大于UBM測量值，國外同類研究結果表明[8]運用OCT對104眼進行HACD測量，平均值為12.34±0.57mm；Goldsmith等[9]測算的HACD為12.53±0.47mm，均大于UBM的測量值，這些研究結果均與本研究相似。我們認為運用UBM測量HACD的過程中操作者均需面對同一個問題，UBM測量HACD需用眼杯將檢查眼浸入水中，這樣會給眼球施加壓力使眼球變形，從而影響測量結果，而且需要人工辨別和測量HACD，會引起主觀誤差；而SIRIUS等使用計算機系統(tǒng)自動確定房角隱窩的解剖位置進行HACD的測量，理論上結果更客觀。

3.2水平角膜直徑、前房直徑與睫狀溝直徑的一致性分析本研究對三組數據進行重復測量，將二次測量結果進行一致性分析，比較測量方法的精確性，結果顯示SIRIUS對WTW的95%LoA最窄為-0.13～0.10mm，重復性最好，對于HACD測量的95%LoA為-0.25～0.17mm，重復性較好，這一結果均有效證明SIRIUS測量眼前節(jié)數據的高準確性。

3.3各年齡組間WTW和HACD與S-S的變化Kamiya等[10]對影響ICL植入術后拱高的因素研究中證實，通過運用WTW對ICL型號進行選擇，年齡較小的患者人工晶狀體后表面距離晶狀體前表面越遠；更有學者提出[20]隨著年齡的改變，前房結構也會存在一定的變化，有學者將患者進行年齡分組，發(fā)現(xiàn)40～49歲患者S-S明顯小于40歲組，且S-S的改變量大于WTW。本研究將患者進行年齡分組，結果與Antonio等一致[11]，除SIRIUS所測WTW差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)外，40～45歲組的HACD和S-S短于20～29歲和30～39歲組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。相關性分析也顯示，20～45歲組患者WTW與年齡無顯著相關，這一結果提示隨年齡增大，晶狀體厚度增加，彎曲度增加，導致眼前節(jié)結構出現(xiàn)相應的變化(睫狀溝直徑變短、前房直徑變小)，而角膜WTW未見明顯改下，以上結果表明選擇正確的ICL型號不僅要以前房深度和角膜直徑為依據，還應考慮年齡，對于年齡較大的患者，需要結合睫狀溝直徑進行ICL型號的選擇。

3.4不同前房深度組間WTW和HACD與S-S的變化研究還將患者根據ACD進行分組比較的結果與國內相關研究對比，結果相似[11-13]?？紤]原因為：在高度近視眼中，隨著眼軸的增長，角膜等眼前部結構數據變化較小，而睫狀體萎縮變薄，睫狀溝直徑產生明顯變化，從而導致WTW、HACD與S-S無相關性。隨著中央前房的加深，WTW、HACD與S-S無相關性，利用WTW、HACD估算人工晶狀體尺寸的誤差越來越大，出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性也越大。與既往ICL手術觀點不同的是，本研究提示臨床選擇ICL型號時，無論使用WTW還是HACD作為推算依據，ACD是不可忽略的影響因素，對于前房深度較大的患者，術前需完善UBM檢查，聯(lián)合S-S對ICL型號進行確定，以進一步避免選擇誤差。

綜上所述，在高度近視眼中，WTW、HACD與S-S均存在相關關系，但相關性受年齡、中央前房深度影響，當患者年齡≥40歲或者中央前房深度>3.5mm時，建議參照UBM測量S-S對ICL型號進行確定；研究中運用SIRIUS眼前節(jié)分析系統(tǒng)測量的WTW、水平前房直徑安全、簡單、精確，在ICL等手術中有很好的應用價值。

1沈嘩, 周天安, 杜持新, 等. 有晶體眼后房型人工晶體植入矯正高度近視的臨床評價. 中華眼科雜志 2007；43(11)：1000-1004