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（樂山市人民醫(yī)院胃腸外科 四川 樂山 614000）

近年來，局麻下行腹股溝斜疝修補因其麻醉風(fēng)險低，得到不斷地推廣應(yīng)用[1]，但外科醫(yī)生學(xué)習(xí)局麻手術(shù)有一定的學(xué)習(xí)曲線，且部分病人局麻狀態(tài)手術(shù)不適感明顯，因此并非所有類型的腹股溝斜疝均適合局麻下手術(shù)修補。本文對2017—2018年收治的成年人腹股溝斜型疝行擇期局麻手術(shù)者進行了分析比較，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017—2018年局麻手術(shù)治療的成年人腹股溝斜疝共136例，按Nyhus分型分組：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分別有18、65、53例。各組病人在性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

所有患者均經(jīng)擇期手術(shù)治療，采用李金斯坦無張力疝修補術(shù)，由主治及以上醫(yī)師主刀操作，用同種補片，局麻病人由主刀醫(yī)師采用局部分層阻滯麻醉，麻醉藥選擇1:1混合的羅哌卡因和利多卡因，再加1/20，000的腎上腺素，麻醉藥用量以能達(dá)到完成手術(shù)要求為準(zhǔn)，必要時追加靜脈全麻藥物，椎管內(nèi)麻醉由麻醉醫(yī)師麻醉，采用硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，主要麻醉藥物為布比卡因，必要時追加靜脈全麻藥物。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

計量資料用t檢驗、方差分析或秩和檢驗（等級計數(shù)資料）分析兩組間的各變量的差異，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義；以SPSS18.0作為統(tǒng)計處理軟件。

2.結(jié)果

2.1 不同Nyhus分型患者術(shù)中痛覺差異比較

以術(shù)中痛覺差異評價麻醉效果，由表1可見，局麻手術(shù)下，Ⅰ、Ⅱ型疝較Ⅲ型疝疼痛感覺輕，差異顯著（P＜0.05）；Ⅰ、Ⅱ型疝之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 不同Nyhus分型患者術(shù)中痛覺差異比較

2.2 局麻手術(shù)下，不同Nyhus分型患者手術(shù)時間差異比較

由表2可見，局麻手術(shù)下，Ⅰ、Ⅱ型疝較Ⅲ型疝手術(shù)時間短，差異顯著（P＜0.05）；Ⅰ、Ⅱ型疝之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 不同Nyhus分型患者手術(shù)時間差異比較

2.3 麻醉良好的狀態(tài)下，不同Nyhus分型患者手術(shù)時間比較

選擇椎管內(nèi)麻醉下，患者無明顯疼痛者做比較，結(jié)果顯示麻醉效果相同的情況下，不同Nyhus疝的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 麻醉無痛感患者，不同Nyhus分型手術(shù)時間差異比較（±s，min）

表3 麻醉無痛感患者，不同Nyhus分型手術(shù)時間差異比較（±s，min）

注：*采用多組獨立樣本方差分析檢驗。

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3.討論

局麻下腹股溝斜疝修補已有很多報道[1-2]，但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)并非所有病人均能良好的耐受局麻手術(shù)，何種類型的病人適合于局麻手術(shù)治療是急需面對的客觀問題，既往報道對于局麻的耐受程度可能與麻醉技巧、疼痛敏感性等相關(guān)，就麻醉技巧而言有相應(yīng)學(xué)習(xí)曲線，而病人對疼痛的敏感性可能跟年齡[3]，性別[4]等相關(guān)。

Nyhus分型系統(tǒng)由1993年Nyhus在AnnSurg雜志發(fā)表，是目前最常用的腹股溝疝分型系統(tǒng)之一，包括Ⅰ型疝（內(nèi)環(huán)基本正常），Ⅱ型疝（內(nèi)環(huán)有擴大，但是后壁尚完整，腹壁下血管無移位），Ⅲ型（內(nèi)環(huán)明顯擴大，中等度侵犯或破壞直疝三角的腹橫肌筋膜）、Ⅳ型疝（復(fù)發(fā)疝）[5]。因IV型腹股溝斜疝，解剖結(jié)構(gòu)變化大，因此本文不予討論，而就NyhusⅠ、Ⅱ、Ⅲ型腹股溝斜疝局麻效果做出探討，具有臨床指導(dǎo)意義。

局麻手術(shù)效果涉及有效性及安全性，本研究中各組近期隨訪均無復(fù)發(fā)、并發(fā)癥少，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其他則涉及疼痛感及手術(shù)時間，疼痛感采用患者自評方式較為準(zhǔn)確，本文提示Ⅰ、Ⅱ型疝較Ⅲ型疝疼痛感覺輕，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，Ⅰ、Ⅱ型之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能和疝缺損面積增大，影響麻醉阻滯效果有關(guān)。

當(dāng)手術(shù)時間過長時，患者疼痛不適感可能會被放大，因此，我們也對比研究了各型疝在局麻狀態(tài)下的手術(shù)時間，結(jié)果顯示：Ⅰ、Ⅱ型疝較Ⅲ型疝疼痛感覺輕，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，Ⅰ、Ⅱ型之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但手術(shù)時間的延長是基于缺損面積增大本身還是基于局麻效果差所致尚需探討，因此選擇了良好麻醉狀態(tài)下（采用椎管內(nèi)麻醉）各組進行對比，結(jié)果顯示差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，這就間接表明Ⅲ型斜疝局麻手術(shù)時間延長是基于局麻導(dǎo)致患者疼痛所致，而非解剖結(jié)構(gòu)變化導(dǎo)致。

因此，局麻下腹股溝疝修補術(shù)，雖然具有麻醉風(fēng)險小、費用低等優(yōu)點，但并非所有患者均適合，推廣至基層時，對缺損較小的Ⅰ、Ⅱ型疝可建議選擇局麻手術(shù)，對缺損較大的Ⅲ型疝則需要慎重。