付立功 鄧玖征 蔡谞 陳連旭

清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院（北京102218）

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）為退變性的關(guān)節(jié)疾病，主要以疼痛、晨僵、關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、活動(dòng)障礙等為主要癥狀，對(duì)患者生活質(zhì)量造成極大影響，嚴(yán)重者可致殘。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是目前治療晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最為有效的治療方法，可明顯緩解疼痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[1-2]?；ぴ錾顷P(guān)節(jié)置換術(shù)中最常見(jiàn)的病理改變，術(shù)中是否切除滑膜存在爭(zhēng)議[3-6]。本研究對(duì)因膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎于我院行同期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的62 例患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)術(shù)中是否行滑膜切除將患者分成兩組，探討滑膜切除對(duì)同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療骨性關(guān)節(jié)炎臨床效果的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2014年11月至2017年12月因原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎于我院行同期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的62 例患者。本組患者男性15例，女性47例；年齡54～76歲，平均64歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或其他炎性關(guān)節(jié)疾??；（2）術(shù)前凝血功能異常；（3）近期關(guān)節(jié)感染；（4）既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；（5）合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、惡性腫瘤以及服用激素、免疫抑制劑等疾病史的患者。

根據(jù)術(shù)中是否行滑膜切除將患者分成兩組：實(shí)驗(yàn)組為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)同時(shí)行滑膜切除術(shù)，對(duì)照組只行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。實(shí)驗(yàn)組32 例，男10 例，女22 例；年齡62.9 ± 6.1 歲，體重70.4 ± 9.4 kg，身高160.8 ±7.4 cm。對(duì)照組30 例，男5 例，女25 例；年齡64.4 ±4.0 歲，體重70.6 ± 11.7 kg，身高157.9 ± 7.4 cm。兩組性別（χ2=1.088，P=0.297）、年齡（t=1.176，P=0.245）、體重（t=0.085，P=0.933）、身高（t=—1.452，P=0.153）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者術(shù)前均對(duì)手術(shù)方案知情，并簽署手術(shù)同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取平臥位，術(shù)前根據(jù)患者意愿決定膝關(guān)節(jié)的手術(shù)順序，于一側(cè)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)結(jié)束后評(píng)估患者狀況，以決定是否繼續(xù)行另外一側(cè)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。手術(shù)全程均使用下肢止血帶。采用膝關(guān)節(jié)正中切口，髕骨內(nèi)側(cè)入路，按照常規(guī)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)步驟進(jìn)行手術(shù)，實(shí)驗(yàn)組于截骨前徹底切除關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜組織，對(duì)照組只切除影響手術(shù)操作部位的滑膜組織。兩組均不進(jìn)行髕骨置換，只進(jìn)行髕骨成形以及髕骨去神經(jīng)化處理。縫合關(guān)節(jié)囊后，于關(guān)節(jié)內(nèi)注射雞尾酒50 ml（氨甲環(huán)酸10 ml、羅哌卡因10 ml、腎上腺素5滴、生理鹽水30 ml）。所有患者均不放引流管。

1.3 鎮(zhèn)痛措施

術(shù)后所有患者均接受雙側(cè)持續(xù)股神經(jīng)阻滯，48 h內(nèi)按時(shí)給予靜滴非甾體鎮(zhèn)痛藥物，48 h 后改為口服非甾體鎮(zhèn)痛藥物，根據(jù)疼痛評(píng)分決定是否加用弱阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)護(hù)理，預(yù)防性使用抗生素48 h，常規(guī)于術(shù)后12 h開(kāi)始使用低分子肝素。術(shù)后第1天在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行股四頭肌收縮、膝關(guān)節(jié)屈伸等功能鍛煉，在患者體能允許情況下，鼓勵(lì)其盡早下地負(fù)重行走。

1.5 出院標(biāo)準(zhǔn)

功能要求：患者可在輔助器幫助下下地活動(dòng)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于90°，通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練培訓(xùn)可在家自行進(jìn)行膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。傷口恢復(fù)情況：傷口I 級(jí)愈合，無(wú)明顯紅腫及滲液。無(wú)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，如切口感染、假體周?chē)腥尽⒓袤w松動(dòng)、下肢深靜脈血栓、神經(jīng)血管損傷等。無(wú)嚴(yán)重圍手術(shù)期合并癥，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病發(fā)作、心臟功能衰竭、肺部感染、腦梗塞等。

1.6 術(shù)后隨訪(fǎng)及療效評(píng)價(jià)

術(shù)后4周、3個(gè)月、12個(gè)月門(mén)診復(fù)診。分別于術(shù)前、術(shù)后4 周、術(shù)后12 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（Knee Society Score，KSS）及疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale of pain，VAS），以評(píng)估臨床效果。KSS 評(píng)分包括膝臨床評(píng)分和功能評(píng)分兩大部分，膝臨床評(píng)分包括疼痛、活動(dòng)度（ROM）和穩(wěn)定性，滿(mǎn)分100分；功能評(píng)分包括行走能力和上下樓能力評(píng)估，滿(mǎn)分100 分。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。于術(shù)前及術(shù)后第3 天查血常規(guī)，評(píng)估術(shù)后血色素較術(shù)前降低情況。根據(jù)Gross[7]和Nadler[8]的方法計(jì)算隱性失血量：隱性失血量＝理論失血總量＋輸異體血量－顯性失血量。理論失血總量=術(shù)前血容量×[術(shù)前紅細(xì)胞壓積（Hct）－術(shù)后紅細(xì)胞壓積（Hct）]/圍手術(shù)期平均紅細(xì)胞壓積（Hct）。術(shù)前血容量=K1×身高（m）3+K2×體重（kg）+K3 （其 中 男 性K1=0.3369，K2=0.0322，K3=0.6041；女性K1=0.3561，K2=0.0331，K3=0.1833）。顯性失血量＝術(shù)中失血量＋術(shù)后切口引流量。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，兩組計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均隨訪(fǎng)12 個(gè)月，均無(wú)死亡病例，無(wú)關(guān)節(jié)感染或假體松動(dòng)等并發(fā)癥。

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)前Hct、術(shù)前血色素、術(shù)中出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組輸血率明顯高于對(duì)照組（25% vs.10%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后第3 天Hct 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后第3天血色素較術(shù)前血色素降低值大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組理論失血總量、隱性失血量多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。所有患者術(shù)后切口均愈合良好，無(wú)深靜脈血栓、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 臨床效果評(píng)價(jià)

兩組術(shù)后4周及12個(gè)月VAS評(píng)分、KSS評(píng)分（包括臨床評(píng)分、功能評(píng)分）均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間術(shù)前、術(shù)后4 周及術(shù)后12 個(gè)月VAS 評(píng)分及KSS 評(píng)分（包括臨床評(píng)分、功能評(píng)分）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)前及術(shù)后VAS評(píng)分、KSS評(píng)分比較

3 討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最有效的治療方法，據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年有70 萬(wàn)例膝關(guān)節(jié)置換，到2030年將增長(zhǎng)至348萬(wàn)例[9]。雖然膝關(guān)節(jié)置換術(shù)取得了良好的效果，但仍有20%的患者不滿(mǎn)意，主要原因是術(shù)后仍殘留膝關(guān)節(jié)痛[10]。目前認(rèn)為關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨下骨、骨膜以及滑膜是引起膝關(guān)節(jié)疼痛的主要組織結(jié)構(gòu)[11-13]。影像學(xué)研究表明，膝關(guān)節(jié)痛與關(guān)節(jié)滑膜炎及軟骨下骨改變存在強(qiáng)相關(guān)性[14-17]。另外在類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及其他炎性關(guān)節(jié)炎患者中，滑膜切除可緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能[3]。因此有學(xué)者認(rèn)為T(mén)KA 主要是針對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)病變軟骨下骨，如果輔助行滑膜切除可有效緩解術(shù)后疼痛，進(jìn)一步提高膝關(guān)節(jié)功能。但目前部分研究表明TKA 術(shù)中行滑膜切除并未提高術(shù)后臨床效果，相反，其增加了術(shù)后出血量[4-6]。因此，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)是否行滑膜切除術(shù)仍存在爭(zhēng)議。

本研究對(duì)實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組術(shù)后4 周、12 個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分、KSS臨床評(píng)分、KSS功能評(píng)分進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果顯示兩組評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，但兩組間評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明在同期雙膝TKA術(shù)中行滑膜切除并未改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛及功能。Zhaoning 等[6]對(duì)滑膜切除在TKA 中的作用進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示滑膜切除在緩解術(shù)后疼痛及改善關(guān)節(jié)功能方面并未帶來(lái)任何優(yōu)勢(shì)。因此筆者認(rèn)為，在TKA 治療骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，與保留滑膜相比，切除滑膜在遠(yuǎn)期療效方面并沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。

在手術(shù)相關(guān)指標(biāo)方面，本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；で谐僮骱?jiǎn)單，耗時(shí)時(shí)間短，因此并未明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。在本研究中所有患者手術(shù)全程采用下肢止血帶，術(shù)中出血均較少，因此滑膜切除未明顯增加術(shù)中出血量。

關(guān)節(jié)置換需要廣泛軟組織剝離及截骨，另外術(shù)后給予抗凝治療，術(shù)后創(chuàng)面會(huì)產(chǎn)生大量滲血，進(jìn)入組織間隙和關(guān)節(jié)腔，導(dǎo)致大量隱性出血。滑膜切除增加了手術(shù)創(chuàng)面，理論上會(huì)增加術(shù)后隱性出血量。王華軍等[5]的研究結(jié)果顯示，滑膜切除增加了單側(cè)TKA 術(shù)后隱性出血量。本研究所有患者均為同期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換，結(jié)果同樣顯示滑膜切除增加了膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性出血量。本研究中實(shí)驗(yàn)組輸血率明顯高于對(duì)照組（25% vs 10%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王華軍的研究也得到了同樣的結(jié)果[5]，筆者認(rèn)為可能與研究的樣本量不足有關(guān)，因此需要更大樣本量的對(duì)照研究。

有研究表明同期雙膝關(guān)節(jié)置換患者較分期雙膝置換患者失血量多，增加術(shù)后輸血率[18-19]?；で谐龝?huì)進(jìn)一步增加同期雙膝關(guān)節(jié)置換患者的失血量，進(jìn)而增加貧血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，不利于患者圍手術(shù)期恢復(fù)，增加住院時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，因此筆者認(rèn)為在行同期雙膝關(guān)節(jié)TKA時(shí)，特別是一些相對(duì)高齡、體弱以及術(shù)前血色素低等對(duì)貧血耐受性低的患者，不建議其進(jìn)行滑膜切除術(shù)。但本研究為回顧性研究，缺少?lài)?yán)格的客觀出院標(biāo)準(zhǔn)，且樣本量較小，對(duì)結(jié)果有一定影響。

綜上所述，在行同期雙膝關(guān)節(jié)置換治療骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，與保留滑膜相比，切除滑膜在緩解術(shù)后疼痛及改善膝關(guān)節(jié)功能方面未帶來(lái)明顯獲益，且增加了術(shù)后隱性失血量及術(shù)后輸血率。因此我們不建議對(duì)同期雙膝TKA患者行滑膜切除，特別是對(duì)一些相對(duì)高齡、體弱以及術(shù)前血色素低等對(duì)貧血耐受性低的患者。