王健 王永健 王海軍 敖英芳

北京大學第三醫(yī)院運動醫(yī)學研究所，運動醫(yī)學關(guān)節(jié)傷病北京市重點實驗室（北京100191）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament ，ACL）是膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其損傷后關(guān)節(jié)容易前向不穩(wěn)，出現(xiàn)繼發(fā)損傷，尤其是半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷[1，2]，因此目前多主張早期手術(shù)治療恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。目前國內(nèi)許多患者在ACL 損傷后未能及時就診，或初次就診時誤診，造成其傷后很長時間才明確診斷，此時關(guān)節(jié)內(nèi)繼發(fā)損傷已經(jīng)出現(xiàn)。有些患者早期診斷明確但拒絕手術(shù)，也未接受正規(guī)保守治療，其損傷情況接近于自然病程，長病程后關(guān)節(jié)內(nèi)的繼發(fā)損傷對后續(xù)治療產(chǎn)生很大影響，因此需要了解這些長病程ACL 損傷患者的繼發(fā)損傷特點，以期為治療提供參考。目前ACL 損傷后的自然轉(zhuǎn)歸國內(nèi)外均缺乏系統(tǒng)研究，并存在爭議，通過對這些患者的研究也能了解ACL 損傷的自然轉(zhuǎn)歸特點。本研究對病程≥10年的ACL 損傷患者進行回顧性研究，以探討ACL 損傷患者長期未治療后關(guān)節(jié)內(nèi)的繼發(fā)改變情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象

統(tǒng)計我所膝關(guān)節(jié)組2013年5 月至2015年12 月ACL 損傷住院患者，對其中損傷病程10年以上的患者進行回顧研究。符合入選標準的ACL 損傷患者共98例，其中男性60 例（61.2%），女性38 例（38.8%）；年齡37.55 ± 6.99（23～49）歲。損傷病程14.04 ± 5.43（10～30）年。

1.2 入選及排除標準

入選標準：ACL 損傷病程≥10年，未經(jīng)任何手術(shù)治療以及正規(guī)保守治療患者。損傷時間的確定：根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)嚴重損傷的時間來確定，嚴重損傷為受傷后腫脹時間超過1周的明顯外傷。對于患者有多次明顯嚴重外傷的，根據(jù)最近一次外傷的時間來判斷。如果患者最近一次明顯外傷的時間在1 月之內(nèi)，然而殘端大部分吸收的，按上一次受傷時間來判斷。

排除標準：（1）年齡≥50 歲；（2）合并其他韌帶損傷；（3）雙膝前交叉韌帶損傷。

1.3 數(shù)據(jù)采集和分析

對患者ACL 損傷后診斷、治療及日常體育活動情況進行統(tǒng)計。對術(shù)前癥狀、體征、影像學結(jié)果以及關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)進行研究，以關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)為標準。術(shù)前患者癥狀包括疼痛、不穩(wěn)程度、受傷次數(shù)、關(guān)節(jié)有無交鎖。通過術(shù)前影像學檢查對患者膝關(guān)節(jié)進行退變分級（Kellgren-Lawrence 分級，K-L 分級）[3]，K-L 分級0 級：正常；1級：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；2級：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；3 級：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確；4級：大量骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄。關(guān)節(jié)鏡下對韌帶殘端、內(nèi)外側(cè)半月板損傷情況、關(guān)節(jié)軟骨損傷情況以及髁間窩、髁間棘增生情況進行觀察。關(guān)節(jié)軟骨損傷采用國際軟骨修復(fù)協(xié)會（International Cartilage Regeneration & Joint Preservation Society，ICRS）分級[4]，0度：正常；1度：關(guān)節(jié)軟骨表層損傷；2度：損傷未超過軟骨厚度的一半；3度：損傷超過軟骨厚度一半，但未到軟骨下骨；4 度：全層損傷，軟骨下骨外露。

2 結(jié)果

2.1 患者ACL損傷后診斷、治療及日常體育活動情況

大多數(shù)患者由于術(shù)前出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)交鎖來院治療，其中88 例在此次入院手術(shù)治療前不久（半年內(nèi)）才明確ACL 損傷。10 例患者第1 次受傷時診斷出ACL 損傷。98例ACL 損傷患者的診斷、治療及日常體育活動情況見表1。

88 例（89.80%）患者初次受傷時未明確診斷，僅作為普通膝關(guān)節(jié)損傷處理，直到此次住院前不久才明確診斷，患者均未進行任何正規(guī)保守治療，在此次入院前自覺對生活以及運動影響不大。其中8例患者僅有最初的一次嚴重扭傷，其余時候未再受傷，包括小的扭傷。這些患者中，有6例患者在第1次外傷后未再參加任何體育活動，2 例平時仍參加籃球運動（之后因為疼痛就診）。其余80例患者，雖然有多次扭傷，但是損傷休息幾天后就有緩解，所以之后也未去醫(yī)院做進一步檢查來明確診斷。36例患者仍堅持劇烈的接觸性體育活動（足球或籃球），但運動強度較損傷前有所減少，而且在參加劇烈活動時患膝盡量避免做變向或加速動作。44 例患者日常從事非對抗的體育活動如跑步等，并且隨著年齡增大而逐漸減少活動強度。

10 例患者（10.20%）第1 次受傷時診斷出ACL 損傷，但當時不愿手術(shù)，此后自行減少活動強度，其中2例未再參加任何體育活動，無再次膝關(guān)節(jié)扭傷，其余8例患者活動時仍有小的扭傷，腫脹疼痛不明顯，休息幾天后有好轉(zhuǎn)，未再就診或接受特殊治療。此次入院治療是由于最近出現(xiàn)再次明顯外傷（1 月內(nèi)）、疼痛（1年內(nèi)）以及交鎖（3月內(nèi)）癥狀。

表1 98例ACL損傷患者的初次診斷、保守治療及日常體育活動情況（例數(shù)）

2.2 患者入院的主要癥狀

患者入院的主要癥狀為膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛及交鎖，具體見表2。

表2 98例ACL損傷患者入院的主要癥狀

2.3 長病程ACL損傷患者影像學及關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)

ACL 損傷患者90 例（91.84%）存在關(guān)節(jié)退變，通過影像學X 線片及關(guān)節(jié)鏡觀察可及骨贅形成，髁間骨贅增生比例高，86 例（87.76%）髁間棘增生（圖1），72 例（73.47%）伴有髁間窩增生（圖2），許多患者存在關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄（圖3）。ACL韌帶殘端84例（85.71%）完全吸收，4 例（4.08%）粘連于后交叉韌帶表面滑膜上，10例（10.20%）粘連于髁間窩外側(cè)壁前方。退變K-L分級結(jié)果如表3，平均1.73（0～4）。

表3 長病程ACL損傷患者K-L分級結(jié)果

圖1 ACL損傷后關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)髁間棘及外側(cè)髁間棘均可及明顯增生

圖2 ACL損傷后關(guān)節(jié)鏡下髁間窩可及明顯增生

圖3 1例37歲患者，ACL損傷10年，雙膝X線片可及損傷側(cè)（左側(cè)）膝關(guān)節(jié)明顯退變，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄

2.4 長病程ACL損傷患者合并半月板損傷情況

合并半月板損傷患者96例（97.96%），內(nèi)側(cè)半月板損傷90 例（91.84%），外側(cè)半月板損傷58 例（59.18%），其中合并雙側(cè)半月板損傷52例（53.06%）；合并內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂22例（22.45%）；合并半月板復(fù)合裂64例（65.31%），內(nèi)側(cè)半月板復(fù)合裂（圖4）46例（46.94%），外側(cè)半月板復(fù)合裂18 例（18.37%）。無合并半月板損傷的2例患者僅從事日常活動，無任何體育活動。

圖4 ACL損傷后關(guān)節(jié)鏡下可見內(nèi)側(cè)半月板復(fù)合裂，半月板退變，質(zhì)地差

2.5 長病程ACL損傷患者關(guān)節(jié)軟骨損傷情況

86 例患者（87.76%）存在關(guān)節(jié)軟骨損傷。12 例患者關(guān)節(jié)軟骨良好，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)軟骨表面完整光滑；6例患者僅有髕骨局部軟化；42 例患者存在軟骨2 度損傷，多集中在內(nèi)髁及髕骨軟骨（22例內(nèi)髁，18例髕骨）；12例存在3度軟骨損傷；26例存在4度軟骨損傷。具體軟骨損傷部位及程度見表4。重度軟骨損傷（3 度及以上）38例（38.76%），其中12例存在面積較大的軟骨剝脫（這12 例的K-L 評分3～4 級），主要集中在內(nèi)髁和滑車（圖5、圖6）。42例主訴疼痛患者中24例存在重度關(guān)節(jié)軟骨損傷（3度及以上），僅有4例無關(guān)節(jié)軟骨損傷。

表4 患者軟骨損傷部位及損傷程度（例數(shù)）

圖5 ACL損傷后內(nèi)側(cè)間室軟骨剝脫

圖6 ACL損傷后滑車軟骨剝脫

3 討論

ACL 損傷后的自然轉(zhuǎn)歸仍有爭議，許多ACL 損傷患者早期確診后多接受手術(shù)治療，因此很難觀察患者損傷之后的長期轉(zhuǎn)歸。雖然有國外文獻報道未手術(shù)前交叉韌帶損傷患者的長期隨訪研究[5，6]，但這些患者都進行保守治療，包括肌肉訓練、活動方式的干預(yù)以及定期監(jiān)測，且都為歐美人群；國內(nèi)尚缺少ACL損傷后超過10年膝關(guān)節(jié)繼發(fā)損傷的研究報道。本研究選取病例是ACL 損傷后病程超過10年的患者，許多患者直到最近才確診ACL 損傷，即使明確了ACL 損傷的患者也未進行有效的保守治療，未采取規(guī)范的措施，僅僅根據(jù)自身情況減少活動量及強度，有的甚至連活動量及強度都未改變，仍堅持接觸性體育活動如籃球或足球，均未接受任何正規(guī)的保守或手術(shù)治療，這些患者ACL 損傷后情況更接近于自然病程。

這些患者之前未就診的原因主要有兩個方面，第一是初期漏診。初期漏診原因與以往基層對前交叉韌帶損傷重視不夠有關(guān)，相關(guān)核磁檢查也不普及。初期漏診使患者對日后再次小的扭傷也不在意，而未再繼續(xù)就診明確診斷。另一個也是更重要的原因是患者自認為不嚴重，對日常生活及運動影響不大，其中36 例患者仍參加接觸性體育活動（籃球或足球），且沒有明顯不適，患者在入院前1年自覺對日常生活影響不大。

雖然患者在損傷后至此次觀察前大部分時間膝關(guān)節(jié)癥狀不明顯，但從入院后影像學及關(guān)節(jié)鏡下觀察可知其半月板和關(guān)節(jié)軟骨等繼發(fā)損傷的發(fā)生率很高。

本組病例ACL 損傷后合并半月板損傷發(fā)生率較高，文獻報道急性期合并半月板損傷發(fā)生率在50%左右，隨著病程延長，半月板損傷發(fā)生率會逐漸增加，慢性期半月板損傷發(fā)生率可至80%[2，6]。本研究中半月板損傷發(fā)生率為97.96%，這與本研究患者病程長，并且未經(jīng)過任何治療有關(guān)。在本組病例中，內(nèi)側(cè)半月板損傷的發(fā)生率更高，雙側(cè)半月板損傷的發(fā)生率也高達53.06%；半月板損傷中復(fù)合裂的發(fā)生率為65.31%，尤其是內(nèi)側(cè)半月板復(fù)合裂占46.94%，內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂占22.45%。許多患者損傷后并無明顯癥狀，但由于膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，半月板逐漸出現(xiàn)損傷或急性期合并損傷的半月板裂口逐步加大而形成提籃損傷或復(fù)合損傷，復(fù)合裂傷多為層裂加放射狀裂，且多伴有退變，組織質(zhì)地較差，破壞范圍大，不適宜縫合[7]。本組病例中還有2 例患者半月板沒有損傷，這兩名患者僅有最初一次受傷，傷后即停止任何劇烈活動，日?；顒右埠苤斏鳎瑧敉饣顒雍苌?，目前手術(shù)原因是因長期無癥狀忽略了膝關(guān)節(jié)情況，最近做一次戶外體育活動時再次受傷而就診。從以上情況可知，如果急性期無合并半月板損傷，通過嚴格的保守治療可防止半月板繼發(fā)損傷，但會嚴重降低生活質(zhì)量。

ACL 損傷合并關(guān)節(jié)軟骨損傷也備受關(guān)注，本組患者重度軟骨損傷發(fā)生率為38.76%，其中12例存在面積較大的軟骨剝脫現(xiàn)象，K-L 分級在3 級和4 級，合并重度骨性關(guān)節(jié)炎。其余合并關(guān)節(jié)軟骨損傷的患者大多為局限的2 度軟骨損傷，此外還有12 例患者無合并軟骨損傷。軟骨損傷的發(fā)生和嚴重程度影響因素較多，其中ACL損傷后合并半月板損傷是一個重要因素。Neuman 等[6]報道，ACL 損傷后，保守治療15年后再行半月板切除的35 名患者中，13 人都發(fā)生了骨性關(guān)節(jié)炎，而半月板完好的患者均不合并關(guān)節(jié)退變。此外，ACL 損傷后關(guān)節(jié)內(nèi)生化環(huán)境的改變也是造成軟骨繼發(fā)損傷的重要因素[8，9]。

ACL損傷后骨性改變尤其是髁間窩的變化對手術(shù)重建有一定的影響，本組患者中髁間窩骨贅形成發(fā)生率為73.47%，大部分增生程度不重，并不影響骨道定位，僅有18例患者需要行髁間窩成型。

由于以上繼發(fā)損傷，尤其是嚴重的半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷，患者的癥狀發(fā)生了變化。這些長病程患者就診的最主要癥狀是活動后疼痛，疼痛的主要原因考慮為重度軟骨損傷（24/42），其他為半月板損傷，半月板交鎖作為就診主要癥狀的比例與不穩(wěn)相同。本組98例患者早期膝關(guān)節(jié)無明顯癥狀，隨著時間延長，關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷造成的影響逐漸表現(xiàn)出來。疼痛的發(fā)生并無明顯外傷刺激，這也說明ACL損傷后不進行任何治療，膝關(guān)節(jié)的繼發(fā)損傷仍在發(fā)生或發(fā)展，損傷程度加重后才出現(xiàn)明顯癥狀，但此時繼發(fā)損傷程度已經(jīng)很嚴重，顯著影響治療方案。因此，對于ACL損傷應(yīng)積極治療，即使不選擇手術(shù)，也應(yīng)當注意運動的調(diào)節(jié)以及輔助康復(fù)治療來控制繼發(fā)損傷的發(fā)生及加重。

本研究選取患者損傷病程是通過病史來判斷的，對ACL 損傷具體時間的估計可能會存在偏差。這些ACL 損傷患者多數(shù)在初次損傷時沒有明確診斷，也沒有核磁檢查，其初次損傷時間只能根據(jù)患者提供的病史來判斷。造成ACL 損傷的動作較劇烈，患者對那次嚴重膝關(guān)節(jié)扭傷都有明確的記憶，其后大多數(shù)患者雖有反復(fù)扭傷，但損傷情況不如第1次嚴重，一般疼痛腫脹幾天（不超過1 周）后就能自行緩解，故這些患者的損傷時間比較準確，但也有少數(shù)患者有多次嚴重扭傷史，這時根據(jù)最后一次嚴重扭傷的時間來判斷損傷時間即可避免不符合標準（大于10年）的病例出現(xiàn)，但可能會造成損傷時間不準確或者誤排除一些病例。本研究是近期有明顯癥狀后來就診的患者，仍有許多患者可能并沒有明顯的癥狀而未選擇就診，所以觀察的這部分人群也不能完全代表所有的ACL損傷患者。

4 總結(jié)

前交叉韌帶損傷后膝關(guān)節(jié)繼發(fā)損傷是持續(xù)發(fā)生的，隨著病程延長不僅影響運動，也影響日常生活，應(yīng)進行早期診斷和積極治療，即使保守治療也要注意監(jiān)控。此外，長期前交叉韌帶損傷后半月板損傷發(fā)生率高，雙側(cè)半月板損傷以及桶柄樣撕裂的發(fā)生率高，髁間窩的變化也要重視。