劉佩佩 張翠平 崔立剛 傅強(qiáng) 高冠英 徐雁 王健全 張娜

1 北京大學(xué)第三醫(yī)院超聲科（北京100191）

2 山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（太原030002）

3 北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)研究所（北京100191）

4 河北省保定市第二中心醫(yī)院超聲科（保定072750）

髖部疼痛是常見臨床癥狀，可由許多原因引起，可以是直接跟髖關(guān)節(jié)有關(guān)，也可以與髖關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)有關(guān)，甚至與髖關(guān)節(jié)沒有直接關(guān)系的結(jié)構(gòu)如腰椎、腹膜后疾病也能引起[1]。因此，明確病因是治療髖部疼痛的關(guān)鍵。盂唇撕裂是引起髖部疼痛的常見原因之一[2]，其癥狀多樣，前方撕裂疼痛多發(fā)于腹股溝及髖關(guān)節(jié)前部，后部撕裂疼痛多發(fā)生于臀部，部分患者伴髖關(guān)節(jié)活動受限[3]，部分患者無明顯癥狀，因其他原因檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。盂唇撕裂的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療多傾向于關(guān)節(jié)鏡盂唇修補(bǔ)術(shù)[4]。為確保手術(shù)療效，術(shù)前明確疼痛是否來源于盂唇撕裂至關(guān)重要。我科通過超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療，評估注射后療效，判斷患者髖部疼痛是否來源于盂唇撕裂，以期輔助臨床醫(yī)生選擇治療方案。詳情報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

本研究選擇2015年6月至2017年7月因髖部疼痛及功能障礙于我院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科就診的30名患者，共31例髖關(guān)節(jié)（1 名為雙側(cè)），其中男性18 名，女性12 名，平均年齡37 歲（16～69 歲），平均病程16 ± 5 月（6～36月）。所有患者自愿接受治療，簽署知情同意書，并能按照要求接受隨訪。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：患者髖部疼痛伴不同程度功能障礙，影像學(xué)檢查顯示髖關(guān)節(jié)盂唇撕裂，但癥狀及體征與典型盂唇撕裂癥狀不完全相符。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙以及精神疾病等患者；（2）孕期及哺乳期女性；（3）懷疑或確診有以下關(guān)節(jié)疾病者：化膿性及結(jié)核性髖關(guān)節(jié)病變、患側(cè)股骨頭壞死、強(qiáng)直性脊柱炎已發(fā)生髖關(guān)節(jié)改變、骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；（4）已接受其他治療可能影響療效評估的患者。

1.2 儀器與方法

儀器：使用GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，9L 線陣探頭，體型肥胖者可聯(lián)合使用C1-5 凸陣探頭。方法：治療前記錄患者髖部疼痛程度及關(guān)節(jié)活動度。超聲引導(dǎo)下行髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療，所有治療均由同一名穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成?；颊呷⊙雠P位，將超聲探頭縱向置于股骨頭頸交界處，觀察二維超聲圖像，調(diào)整探頭角度使髖關(guān)節(jié)前隱窩及其前方組織清晰顯示，并將髖關(guān)節(jié)前隱窩置于圖像中央（圖1），再應(yīng)用彩色多普勒避開旋股外側(cè)動脈，體表定位并標(biāo)記。常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，術(shù)者戴無菌手套，探頭用一次性無菌探頭套包裹，將25 G 關(guān)節(jié)腔穿刺針外接20 ml 注射器，在超聲引導(dǎo)下，由定位點(diǎn)進(jìn)針突破關(guān)節(jié)囊進(jìn)入髖關(guān)節(jié)前隱窩（圖2），注入少許生理鹽水，無阻力感且關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體擴(kuò)散，證明針尖位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)；如阻力感明顯則需調(diào)整針尖位置。穿刺成功后，注入由0.9%生理鹽水稀釋的1 ml（5 mg）復(fù)方倍他米松和2 ml（4 mg）利多卡因混懸液10～12 ml，注射過程中動態(tài)觀察，確保針尖位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，可見關(guān)節(jié)腔內(nèi)無回聲彌散現(xiàn)象（圖3）。注射完畢后拔出穿刺針，并用無菌敷料覆蓋針孔，被動屈伸髖關(guān)節(jié)2～3 次，使藥液在關(guān)節(jié)腔內(nèi)均勻分布。留觀室內(nèi)觀察30分鐘，注意有無不良反應(yīng)。

圖1 清晰顯示髖關(guān)節(jié)前隱窩（箭頭示）

圖2 穿刺針進(jìn)入髖關(guān)節(jié)前隱窩（箭頭示關(guān)節(jié)穿刺針針頭）

注射治療后隨訪療效及進(jìn)行后續(xù)臨床治療。注射治療后4周時(shí)記錄髖部疼痛VAS評分及觀察髖關(guān)節(jié)活動度。后期接受盂唇修復(fù)手術(shù)的患者，于術(shù)后4 周隨訪手術(shù)療效。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

圖3 藥物在關(guān)節(jié)腔內(nèi)彌散，呈無回聲（箭頭示）

1.3.1 疼痛程度評估

采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評價(jià)患者髖部疼痛程度。共10 分，0 分為無疼痛感，10分為難以忍受的劇烈疼痛。

1.3.2 關(guān)節(jié)活動度評價(jià)

為評價(jià)髖關(guān)節(jié)活動功能，注射治療前后分別觀察患側(cè)髖關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋角度，并行Patrick試驗(yàn)[5]。

根據(jù)以上“疼痛程度”及“關(guān)節(jié)活動度”兩項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)，將治療效果分為3級：“顯效”指髖部無疼痛或偶有輕微疼痛，Patrick 試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰性，運(yùn)動不受限；“好轉(zhuǎn)”指疼痛明顯減輕，運(yùn)動稍受限；“無效”指疼痛和關(guān)節(jié)功能無明顯改善，Patrick 試驗(yàn)陽性。治療有效率=（顯效例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，注射治療前后VAS 評分均值以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，注射治療前后均值比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療前VAS評分均值為6.58 ± 1.27 分，治療后均值為1.79 ± 0.68 分，治療后VAS 均值明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療療效評估顯示，顯效13 例，好轉(zhuǎn)12 例，無效6 例，有效率為80.6%。髖關(guān)節(jié)藥物注射治療有效的24 名患者、25 例髖關(guān)節(jié)中，22例后期接受關(guān)節(jié)鏡盂唇修復(fù)手術(shù)，手術(shù)后4 周隨訪，22 例髖部疼痛消失或明顯緩解，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈曲等功能較術(shù)前提高，2 例正在等待安排手術(shù)，1例失訪。注射治療無效的6例患者，4例轉(zhuǎn)康復(fù)科接受非手術(shù)治療，2例失訪。

3 討論

髖臼盂唇為附著于髖臼邊緣的環(huán)形纖維軟骨結(jié)構(gòu)，起封閉髖關(guān)節(jié)和加深髖臼窩從而維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定

4 結(jié)論

對于癥狀及體征不典型的盂唇撕裂患者，超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)腔藥物注射治療不僅可有效治療因盂唇撕裂引起的髖部疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，還可根據(jù)其療效較準(zhǔn)確地判斷髖部疼痛是否來源于盂唇撕裂，從而輔助臨床醫(yī)生選擇后期治療方案，是一種安全有效的診斷性微創(chuàng)療法。