劉青

[摘要] 目的 探討PDCA護理管理模式在新生兒PICC護理過程中的應(yīng)用效果。方法在新生兒PICC護理過程中實施PDCA管理模式，選擇實施前30例（2016年8月—2017年1月）PICC新生兒作為對照組，選擇實施后30例（ 2017年7月—2018年1月）PICC新生兒作為研究組，比較兩組新生兒PICC并發(fā)癥發(fā)生情況、PICC留置時間及PICC護理滿意度。結(jié)果 研究組PICC并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，對照組PICC并發(fā)癥發(fā)生率為43.3%，研究組PICC并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），研究組PICC留置時間為（29.7±6.4）d，對照組PICC留置時間為（21.4±4.2）d，研究組PICC留置時間高于對照組（P<0.05），研究組PICC護理滿意度為98.3%，對照組PICC護理滿意度為85.0%，研究組PICC護理滿意度高于對照組（P<0.05）。結(jié)論 PPDCA護理管理模式能夠減少新生兒PICC并發(fā)癥，延長留置時間，提高護理質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] PICC;PDCA;新生兒;護理質(zhì)量

[中圖分類號] R471 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）01（c）-0064-03

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（ PICC） 是危重癥患者及特殊藥物靜脈用藥的有效技術(shù)手段，由于中心靜脈相對血流量較大，血流速度較快，有利于血管內(nèi)藥物濃度的迅速降低，不僅能夠避免反復(fù)的外周靜脈穿刺的機械損傷，也能夠避免藥物對外周血管壁的化學(xué)損傷。近年來在危重癥新生兒輸液中應(yīng)用較多，新生兒由于血管及外周組織脆弱，免疫力相對較低，PICC后發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險相對較高[1]。該院收治的新生兒PICC護理過程中采用PDCA護理管理工具提高護理質(zhì)量，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該院在新生兒PICC護理過程中實施PDCA管理模式，選擇PDCA實施前30例（2016年8月—2017年1月）行PICC的新生兒作為對照組，其中男13例，女17例，新生兒日齡4～21 d，平均（8.7±3.6） d，分娩胎齡32～39周，平均（36.8±1.2）周，選擇PDCA實施后30例（2017年7月—2018年1月）行PICC的新生兒作為對照組，其中男11例，女19例，新生兒日齡5～20 d，平均日齡（8.5±3.4）d，分娩胎齡33～40周，平均（37.1±1.3）周，兩組新生兒日齡、胎齡及性別等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，研究內(nèi)容經(jīng)患兒家長同意，經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2? 護理方法

患兒PICC均采用腋靜脈途徑，由具有新生兒PICC資質(zhì)的護師完成，穿刺前生理鹽水液沖洗，上肢外展90°，常規(guī)方法穿刺置管，穿刺前評估血管質(zhì)量及植管深度，X線透視確定末端位置位于上腔靜脈，穿刺后小紗布塊覆蓋穿刺點，3M透明貼膜固定導(dǎo)管，穿刺后第2天換藥1次，以后每周換藥1次，輸液采用精密輸液器，勻速滴注，輸液結(jié)束后2～5 mL肝素液封管。

1.3? PDCA實施過程

1.3.1 制定計劃? 科室成立針對新生兒PICC并發(fā)癥護理的管理小組，由護士長擔(dān)任組長，組員4名，通過對文獻及護理資料的分析，發(fā)現(xiàn)新生兒PICC的并發(fā)癥主要包括穿刺點出血、上肢腫脹、靜脈炎、堵管、導(dǎo)管移位脫出及等，導(dǎo)致PICC導(dǎo)管的保留時間縮短，而且并發(fā)癥的發(fā)生過程，與貫穿PICC穿刺及術(shù)后整個過程的護理有關(guān)。并且分析相關(guān)的原因包括穿此前的PICC導(dǎo)管沖洗，反復(fù)穿刺血管，導(dǎo)管位置不合適，固定不牢固，以及穿刺后液體輸入不當(dāng)，封管及導(dǎo)管沖洗不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)，小組成員充分討論后依據(jù)上述潛在風(fēng)險因素，制定PICC穿刺及護理改進措施，并對科室護理人員進行培訓(xùn)，掌握護理計劃。

1.3.2 執(zhí)行實施? 護理計劃制定后嚴格按照改進后護理計劃實施：①盡量選擇右側(cè)腋靜脈進行穿刺，穿刺前溫?zé)崦頍岱笠父C，使血管擴張，利于1次穿刺成功，植入導(dǎo)管過程避免反復(fù)進退，X線透視確定導(dǎo)管位置后妥善固定導(dǎo)管，固定翼距離穿刺點0.5 cm固定導(dǎo)管，逆血管向擺放S狀，膠貼妥善固定連接器的翼部，用3M透明貼膜，同時用1條紙膠布打成蝶形交叉固定，再用膠貼橫向固定接頭，換藥時順向揭開固定膠帶及貼膜，穿刺后首個24 h采用彈性自粘繃常固定避免導(dǎo)管滑動。②換藥時雙人操作，一人換藥，一人協(xié)助，協(xié)助人員固定患兒同時觀察換藥人員的無菌操作步驟，發(fā)現(xiàn)問題及時提醒，操作完成后分析，避免感染，降低靜脈炎的發(fā)生率。③緩慢勻速輸液，脂肪乳、白蛋白等高滲輸注速度<7 mL/h，輸注前適量配比低分子肝素。輸液時優(yōu)先輸注白蛋白、脂肪乳等制劑。④術(shù)后適當(dāng)限制患兒活動，盡量避免置管側(cè)臥位及哭鬧，避免過度活動及胸腔壓力增高引起導(dǎo)管滑動，位置改變及脫出等。⑤每次輸液前及輸液后充采用肝素液充分沖管，每次沖洗量>3 mL。

1.3.3 檢查? 定期對實施過程進行檢查，考察護理人員對新生兒PICC護理計劃的掌握情況，以及在護理過程中對改進護理措施落實情況。

1.4? 處理

每3周召開1次小組會議，科室護理人員參加對于改進后PICC護理效果的評價，針對每項措施的效果和不足進行評估，并提出整改意見，納入下一輪循環(huán)的護理計劃，然后進行下一輪PDCA循環(huán)。

1.5? 觀察指標

比較PDCA實施前（對照組）和實施后（研究組）PICC并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括穿刺點出血及感染、液體外滲、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞及導(dǎo)管脫落或移位。PICC導(dǎo)管留置時間及PICC護理滿意度。

1.6? 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 11.5統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? PDCA護理管理模式對新生兒PICC并發(fā)癥發(fā)生的影響

兩組患兒PICC并發(fā)癥比較顯示，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為43.3%，研究組并發(fā)癥發(fā)生率10.0%，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2? PDCA護理管理模式對PICC導(dǎo)管留置時間的影響

兩組新生兒PICC導(dǎo)管留置時間比較，研究組明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組PICC護理滿意度比較

對照組PICC護理滿意度為85.0%，研究組PICC護理滿意度為98.3%，研究組PICC護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.915，P=0.000）

3? 討論

PICC是臨床常用的靜脈留置導(dǎo)管輸液技術(shù)，近年來在需要長期輸液的新生兒中臨床開始逐漸應(yīng)用，相對于傳統(tǒng)的靜脈穿刺輸液計數(shù)，能夠避免反復(fù)穿刺引起的疼痛對新生兒的刺激，減少患兒不良反應(yīng)的發(fā)生。此外，能夠減少對血管刺激性較大的藥物及高滲性藥物對外周血管的損害，輸液更為安全[2]。但是由于新生兒自身的生理特點，PICC導(dǎo)管留置后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險遠遠高于成年人，新生兒的免疫系統(tǒng)尚未完全建立，免疫力差，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險較大，而且新生兒不能像成年人一樣自覺保護PICC導(dǎo)管，甚至用手抓扯導(dǎo)管，發(fā)生導(dǎo)管移位、脫落以等風(fēng)險也較成年人大得多。新生兒的血管比壁較薄，而且血流較成年人相對緩慢，發(fā)生藥物外滲以及導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險相對要大。在臨床實際工作中，發(fā)生并發(fā)癥的是引起非計劃拔管的主要原因。有研究顯示[3-4]，我國的新生兒PICC發(fā)生并發(fā)癥的比例為7.5%～54.54%，是影響PICC導(dǎo)管使用時間的主要原因，因此在護理工作中加強對PICC護理能力，不斷提高護理質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是提高新生兒PICC使用適量的有效途徑[5]。

PDCA是科學(xué)的、系統(tǒng)的管理工具，在臨床醫(yī)療及護理質(zhì)量管理中應(yīng)用較為廣泛，包括計劃、執(zhí)行、檢查及處理4個連續(xù)的階段，而且周而復(fù)始，能夠?qū)δ骋粏栴}具有針對性的多次循環(huán)，不斷改善解決方案中的不足，完善細節(jié)問題，從而使問題在根本上得到提升[6]。在該次針對新生兒PICC留置導(dǎo)管的相關(guān)問題，通過對發(fā)生并發(fā)癥的相關(guān)因素的分析，不斷完善穿刺置管過程中導(dǎo)管的預(yù)處理，穿刺技術(shù)的完善，穿刺后導(dǎo)管的管理等方面的問題，新生兒PICC留置導(dǎo)管的并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，導(dǎo)管的留置時間延長，導(dǎo)管護理滿意度得到明顯提高。

綜上所述，在新生兒PICC護理過程中，采用PDCA護理管理模式能夠明顯提高護理能力，改善PICC導(dǎo)管的留置質(zhì)量，延長使用時間，提高護理質(zhì)量。

[參考文獻]

[1]? 楊麗娟，任燕.新生兒PICC護理中應(yīng)用風(fēng)險管理的方法及意義[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2018，16（26）：125-127.

[2]? 馮會敏.新生兒PICC常見并發(fā)癥的臨床護理干預(yù)[J].2017， 4（7B）：58-59.

[3]? 丘偉蘭.循證護理在預(yù)防新生兒PICC置管并發(fā)癥中的應(yīng)用[J].護理實踐與研究，2018，15（2）：100-102.

[4]? 金麗，林真珠，熊小云，等.新生兒PICC導(dǎo)管堵塞危險因素的多中心前瞻性研究護理學(xué)雜志，2018，33（7）：47-49.

[5]? 李巧燕，王慧.細節(jié)護理在健康體檢中心護理服務(wù)中的應(yīng)用研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2018，16（26）：126-127.

[6]? 徐敏，熊薇，賴曉全，等.PDCA降低醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露發(fā)生率的效果研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2018，28（18）：2861-2862.

（收稿日期：2018-10-22）