李海

[摘要] 醫(yī)療保險的項目付費(fèi)制度是患者無論門診醫(yī)療費(fèi)用和住院費(fèi)用均由本人和醫(yī)療保險部門按照比例支付給醫(yī)院，是傳統(tǒng)的醫(yī)療保險按項目付費(fèi)制度。按照疾病相關(guān)診斷分組與預(yù)付費(fèi)制度資金模式進(jìn)行補(bǔ)償，經(jīng)過多年的理論研究，公立醫(yī)院開始推進(jìn)按照DRGs病組付費(fèi)開展試點(diǎn)工作，統(tǒng)計DRSs相關(guān)病例，并按照DRGs的方法對各專業(yè)進(jìn)行評價，但尚未開始正式付費(fèi)，部分醫(yī)院內(nèi)部對科室進(jìn)行了DRGs評價。

[關(guān)鍵詞] 疾病診斷相關(guān)組付費(fèi);項目付費(fèi);評價

[中圖分類號] F233 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）01（c）-0107-03

目前，無論是項目付費(fèi)制度，還是按照DRGs病組付費(fèi)制度，都屬于醫(yī)療保險付費(fèi)制度，也是國家財政對于醫(yī)院資金的一種補(bǔ)償方式和機(jī)制。現(xiàn)對兩種補(bǔ)償方式的優(yōu)勢和劣勢進(jìn)行總結(jié)和分析。

1? 按照項目付費(fèi)的補(bǔ)償方式

1.1? 優(yōu)勢

按項目付費(fèi)的補(bǔ)償方式，廣泛在中國運(yùn)行，具有運(yùn)行基礎(chǔ)穩(wěn)定、運(yùn)行各環(huán)節(jié)通暢、受醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大患者認(rèn)可的絕對優(yōu)勢。

這種支付和補(bǔ)償方式，覆蓋了所有省份，運(yùn)行基礎(chǔ)穩(wěn)定，無論是從政府財政支持、人力資源和社會保障部門資金管理、各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用運(yùn)行、廣大患者享受等諸多環(huán)節(jié)均運(yùn)行暢通。此種支付和補(bǔ)償機(jī)制，操作運(yùn)行和支付補(bǔ)償方式機(jī)制相對簡單。

1.2? 劣勢

按項目付費(fèi)，是一種簡單加成付費(fèi)方式，缺乏對醫(yī)療費(fèi)用支出的約束機(jī)制，刺激醫(yī)療消費(fèi)，易出現(xiàn)重復(fù)檢查、大處方等過度醫(yī)療行為，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，致使醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)快速增長。雖然政府大幅度加大投入，患者仍然感到醫(yī)療負(fù)擔(dān)不斷加劇。同時，這種付費(fèi)方式還存在著對醫(yī)院費(fèi)用及成本控制意識差、對醫(yī)療行為的約束力不強(qiáng)、政府醫(yī)?；鸨O(jiān)管效率不高等諸多弊病。

2? 按照DRGs病組付費(fèi)的補(bǔ)償方式

2.1? 優(yōu)勢

（1）按照DRGs病組付費(fèi)，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的管理。按照DRGs病組付費(fèi)制度，是一種定額付費(fèi)方式，即在合理定價的基礎(chǔ)上，醫(yī)保中心與醫(yī)院實(shí)際建立“多留少補(bǔ)”的機(jī)制。因此，醫(yī)院更加重視收治患者的質(zhì)量，有利于控制住院費(fèi)用，縮短平均住院日，提高醫(yī)療效率指標(biāo)[1]保證現(xiàn)有的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)不縮水，以確保在費(fèi)用改革下保證醫(yī)療質(zhì)量提高。

（2）使用DRGs病組評價后，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、費(fèi)用指標(biāo)均有不同程度改進(jìn)提高。

①醫(yī)療服務(wù)量。按照DRGs病組評價后，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量均有不同程度的增加，其中出院人數(shù)和門診量增加了13.42%和17.54%。

②DRGs評價指標(biāo)。DRGs的產(chǎn)能、效率、質(zhì)量等3個維度的7項指標(biāo)均有優(yōu)化改善。

③患者滿意度。按照DRGs病組評價后，患者滿意度和住院外埠患者比例稍有提高，門診和住院患者投訴率無明顯變化。見表1。

（3）按照DRGs病組付費(fèi)，可以提高在一定范圍內(nèi)不同科室之間、不同醫(yī)院之間的效率比較。

院內(nèi)科室之間的比較：按照既往的評價標(biāo)準(zhǔn)，僅關(guān)注例均費(fèi)用和平均住院日。2017年全院例均費(fèi)用最低的科室為婦科，例均住院費(fèi)用為3 354.02元，例均費(fèi)用最高的為外科，例均住院費(fèi)用為5 531.39元，平均住院日最低的婦科，平均住院日為4.39 d，平均住院日最高的為內(nèi)科，平均住院日為8.92 d。但由于全院不同?？浦g無法進(jìn)行橫向比較，因為不同的?？浦g的疾病種類不同，以例均住院費(fèi)用和平均住院日評價的方法也只能用于參考。見表2。

引入DRGs評價方法之后，關(guān)注的指標(biāo)為CMI、時間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)等。2017年全院CMI最高的為兒科，CMI為0.84，CMI最低的為婦科，CMI為0.34，時間消耗指數(shù)最高的為內(nèi)科，時間消耗指數(shù)為1.45，時間消耗指數(shù)最低的為外科，時間消耗指數(shù)為0.95，費(fèi)用消耗指數(shù)最高的為內(nèi)科，費(fèi)用消耗指數(shù)為0.83，費(fèi)用消耗指數(shù)最低的為外科，費(fèi)用消耗指數(shù)為0.54。DRGS最大的優(yōu)勢是使得收治的患者同質(zhì)化，從而具有可比性，CMI值越高，收治的患者病情越嚴(yán)重，CMI值越低，收治的患者病情越輕微，從而體現(xiàn)科室的水平[2]。DRGs提供了一個很好的評價方式，可以在同一醫(yī)院的不同科室之間進(jìn)行評價。經(jīng)DRGs的綜合評價，為醫(yī)院整體的科室調(diào)整和科室內(nèi)部制訂發(fā)展方向等方面提供了重要的指導(dǎo)意義。

在2016年，隨著國家“二孩”政策的正式實(shí)施，我院的醫(yī)療資源進(jìn)一步緊張，在這種政策條件下，醫(yī)院內(nèi)部必須進(jìn)行結(jié)構(gòu)性的調(diào)整，解決國家政策層面的變化為醫(yī)院帶來的壓力。2017年DRGs評價的結(jié)果為醫(yī)院今年的結(jié)構(gòu)性調(diào)整提供了重要的依據(jù)，醫(yī)院擴(kuò)大了重點(diǎn)科室床位，目前婦產(chǎn)科增設(shè)到122張床位。根據(jù)DRGs的評價結(jié)果，該院的部分科室CMI相對較低，時間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)都比較高，因此會造成總體綜合評價的降低。

2.2? 劣勢

①DRGs病組付費(fèi)和總額預(yù)付費(fèi)之間存在難以解決的矛盾。施行DRGs付費(fèi)試點(diǎn)工作的同時也在進(jìn)行醫(yī)?？傤~預(yù)付費(fèi)的試點(diǎn)工作。根據(jù)其他醫(yī)院試點(diǎn)過程中的經(jīng)驗，這兩個付費(fèi)制度之間出現(xiàn)了一個重要的矛盾。由于總額預(yù)付費(fèi)的經(jīng)濟(jì)杠桿總量控制原則，通過DRGs病組付費(fèi)醫(yī)院盈余的部分將不能得到兌現(xiàn)，DRG病組付費(fèi)的補(bǔ)償機(jī)制無法達(dá)成。醫(yī)院一但開始實(shí)施DRG病組付費(fèi)的話，由于總額預(yù)付費(fèi)的控制，醫(yī)院的此項盈余額將永遠(yuǎn)無法得到兌現(xiàn)，會極大地影響了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入，影響了醫(yī)務(wù)工作者的工作熱情，影響DRGs付費(fèi)工作的順暢運(yùn)行。

②DRGs病組付費(fèi)的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，導(dǎo)致部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)過分控制DRGs評價指標(biāo)，在一定程度上會影響醫(yī)療質(zhì)量和安全。目前的按項目付費(fèi)的醫(yī)保制度中，醫(yī)院對醫(yī)療業(yè)務(wù)實(shí)施過程中的經(jīng)濟(jì)管理并不重視，投入精力少，多數(shù)情況下是逐利的。而使用DRGs進(jìn)行評價和付費(fèi)時，因DRGs可以實(shí)現(xiàn)以少支出換取高盈利的目的，DRGs付費(fèi)的醫(yī)院都開始重視醫(yī)療費(fèi)用的節(jié)約，同時努力縮短平均住院時間。由于過度關(guān)注上述兩個指標(biāo)就有可能影響到DRGs付費(fèi)的初衷，進(jìn)而甚至還會影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全。

③實(shí)行DRGs病組評價后的新的醫(yī)患矛盾發(fā)生。由于中國的歷史文化、國情背景等方面都與西方存在很大的差異，從民眾的角度來說，就沒有一個合理、有序就醫(yī)的習(xí)慣。由于中國醫(yī)療大環(huán)境并不理想，患者與醫(yī)生之間存在著充分的不信任情結(jié)，DRGs是評價臨床能力極好的工具[3]。在DRGs評價后，這種矛盾有可能日益加深。

3? 討論

DRGs付費(fèi)在中國北京的實(shí)踐已經(jīng)充分表明，在沒有額外的保險支付體系下，DRGs付費(fèi)體系目前還無法完全替代現(xiàn)有的醫(yī)保付費(fèi)體系。由于政策的限制，DRGs無法發(fā)揮出其優(yōu)越性?，F(xiàn)在我國醫(yī)療體制改革還有許多難題需要突破：取消以藥養(yǎng)醫(yī)，能否讓群眾看病便宜與滿意;醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)療改革不聯(lián)動，公立醫(yī)院深水區(qū)盲目游泳;公立醫(yī)院沒有自主權(quán)，醫(yī)護(hù)人員待遇下降;中國醫(yī)改缺乏頂層設(shè)計，缺乏充分的調(diào)查研究。DRGs付費(fèi)遇到的問題只是中國醫(yī)療體制改革的一個小的縮影。中國的GDP居于世界第二位，但中國的人均GDP居于世界第80多位，還是一個發(fā)展中國家，是不是立即使用一個先進(jìn)的手段就能解決醫(yī)療改革過程中的所有問題？正如我們簡單理解的醫(yī)療過程，患者生病，醫(yī)生治病一樣，無非其中就是錢的問題和人的問題，DRGs解決的目標(biāo)是錢的問題，但另外一個根本性的人的問題并沒有能夠很好解決，也就是患者怎么辦和醫(yī)生怎么辦，二者是矛盾的，只有讓病人不擔(dān)心怎么花錢，醫(yī)生不擔(dān)心怎么賺錢，才能夠達(dá)到一個更和諧的狀態(tài)，這是單靠付費(fèi)體制的改革無法實(shí)現(xiàn)的。因此，DRGs付費(fèi)體系應(yīng)建立在能反映醫(yī)務(wù)工作者真實(shí)勞動價值的醫(yī)療技術(shù)價格基礎(chǔ)上，提高醫(yī)療服務(wù)價格，使其能夠發(fā)揮對醫(yī)療資源合理配置的作用[4]。DRGs作為評價使用可以說是一個比較合理而且直觀的標(biāo)準(zhǔn)，但實(shí)際操作起來，DRGs補(bǔ)償機(jī)制與我國投入不足相矛盾，所以短期內(nèi)全面推行DRGs難度較大[5]。在中國現(xiàn)有的條件下，還存在很多的弊端，短期之內(nèi)，需要改變的是政策層面的諸多壁壘，其他醫(yī)療保障體制的建立，長期來看，改變?nèi)藗儗︶t(yī)療這件事的觀點(diǎn)，增加對醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)同感，才是核心問題。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 苗麗瓊，山德生，陳晉，等.DRGs評價指標(biāo)在醫(yī)療績效管理體系中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015，31（9）：693-696.

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[3]? 鄧小虹.DRGs在我國的發(fā)展應(yīng)用與推廣[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015，31（11）：809-812.

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（收稿日期：2018-10-21）