戴正乾 周振華 沈知彼

[摘要] 該研究旨在建立中醫(yī)特色手術(shù)病種的考核機(jī)制，探索中醫(yī)特色手術(shù)病種的編碼對應(yīng)規(guī)則，在此基礎(chǔ)上提高該類手術(shù)的績效考核。重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)改要求、病種難易度、突出中醫(yī)特色。

[關(guān)鍵詞] RBRVS;ICD-9-CM-3;中醫(yī)手術(shù);特色病種;手術(shù)分級

[中圖分類號] R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）01（c）-0110-03

近年來醫(yī)藥改革的深入，回顧醫(yī)院績效考核，已經(jīng)歷了三個(gè)不同發(fā)展階段。從單一財(cái)務(wù)指標(biāo)導(dǎo)向考核的初期階段[1]，到工作量目標(biāo)導(dǎo)向的發(fā)展階段[2]、再逐漸提升到了以質(zhì)量效率導(dǎo)向的階段。現(xiàn)階段，即自2017年4月8日全國醫(yī)藥分開綜合改革全面啟動(dòng)后，醫(yī)院綜合改革的一系列新政給醫(yī)院帶來了挑戰(zhàn)。也對醫(yī)院精細(xì)化管理和績效考核工作提出了新的要求[3]。公立醫(yī)院改革必須堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性和調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的關(guān)鍵在于建立有效的醫(yī)院績效管理體系。正如《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中提出：通過探索制定科學(xué)的績效考核和分配辦法，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，形成正確的導(dǎo)向，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提高服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量，增強(qiáng)群眾滿意度[4]。而在上海地區(qū)層面，隨著公立醫(yī)院分級診療工作的推進(jìn)。公立醫(yī)院定位開始轉(zhuǎn)變?yōu)閺捏w量的發(fā)展到內(nèi)科以疑難雜癥、外科以三四級手術(shù)操作為主的質(zhì)量發(fā)展上。對于中醫(yī)類三級甲等醫(yī)院，如何發(fā)展轉(zhuǎn)型這個(gè)問題，也同樣引起了醫(yī)務(wù)管理者的深思。其中如何激勵(lì)考核中醫(yī)特色手術(shù)病種，便是一個(gè)值得探討的問題。

1? 考核體系

參考借鑒區(qū)域內(nèi)某綜合類三級甲等醫(yī)院的管理經(jīng)驗(yàn)[5]，該院在研究CCHI代碼建立手術(shù)難度模型進(jìn)行績效考核。實(shí)行院內(nèi)CCHI統(tǒng)計(jì)，同時(shí)對應(yīng)手術(shù)ICD-9-CM-3上報(bào)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)部門，并于該流程內(nèi)按手術(shù)難易疾病捆綁醫(yī)生工作站內(nèi)手術(shù)授權(quán)。以達(dá)到院內(nèi)手術(shù)人員資質(zhì)的管理，在激勵(lì)開展高難度手術(shù)的同時(shí)，確保院內(nèi)手術(shù)醫(yī)療安全。并充分發(fā)揮CCHI代碼的優(yōu)勢，一操作一編碼對應(yīng)，準(zhǔn)確地表達(dá)手術(shù)部位、方式、難度，達(dá)到了對院內(nèi)手術(shù)的精細(xì)化管理。但CCHI編碼較ICD編碼位數(shù)多，雖具精細(xì)的特點(diǎn)，但辨識方式不如ICD-9-CM-3碼。且國內(nèi)長期以來推行ICD-9-CM3[6]如全面改用CCHI會導(dǎo)致編碼的斷層。如兩套代碼并舉，又勢必加重編碼統(tǒng)計(jì)人員的工作量。

隨著醫(yī)務(wù)績效考核自“兩切斷、一轉(zhuǎn)變”[7]相關(guān)文件提出指導(dǎo)意見后，醫(yī)院轉(zhuǎn)變以科室收減支結(jié)余為基數(shù)的分配模式，著力轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制。各衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也在嘗試不與收入掛鉤的績效方案，其中通過手術(shù)收費(fèi)來進(jìn)行考核這種單一粗暴模式也逐步發(fā)生了改變。為積極響應(yīng)，調(diào)整結(jié)構(gòu)，從而將以往忽視醫(yī)療質(zhì)量得到改觀，某上海三甲綜合醫(yī)院[8]探索性地提出分級手術(shù)梯度績效積分制，參考原衛(wèi)生部手術(shù)難易[9]、申康病種[10]ICD-9-CM-3代碼細(xì)化手術(shù)的分級，依分級來制定積分的高低。但也因跨專業(yè)的手術(shù)編碼分級沒有可比性，在此基礎(chǔ)上制定學(xué)科系數(shù)，以學(xué)科系數(shù)來調(diào)節(jié)不同學(xué)科的手術(shù)難度的差異。但該手術(shù)考核體系在運(yùn)行時(shí)也發(fā)生了例如收費(fèi)成本與績效倒掛的情況。說明單以ICD-9-CM-3代碼細(xì)化手術(shù)分級的機(jī)制尚不夠完善，且該機(jī)制仍存在一個(gè)具體的手術(shù)對應(yīng)了多個(gè)編碼的問題。該問題的發(fā)生可能是一臺綜合性大手術(shù)的幾個(gè)步驟分別對應(yīng)的不同的ICD-9-CM-3編碼。

因此，國內(nèi)現(xiàn)有手術(shù)分級目錄普遍存在手術(shù)難度的分級比較簡單粗糙，各省市間手術(shù)分級的情況存在差異。分級標(biāo)準(zhǔn)尚不確切，一旦自行擬定的分級標(biāo)準(zhǔn)成為行業(yè)內(nèi)強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)，對區(qū)域內(nèi)手術(shù)準(zhǔn)入和績效考核將產(chǎn)生影響。即使分級考核準(zhǔn)確，也很難規(guī)避手術(shù)ICD-9-CM-3編碼和價(jià)表編碼關(guān)聯(lián)，又有悖于“兩切斷、一轉(zhuǎn)變”的具體要求。因此考核可以引入RBRVS理論[11]，即“以資源投入為基礎(chǔ)的相對價(jià)值”，基于此理論的相應(yīng)支付獎(jiǎng)金公式為RBRVS醫(yī)師獎(jiǎng)金=Σ（醫(yī)療項(xiàng)目×獎(jiǎng)金比率）-醫(yī)師可控直接成本?，F(xiàn)有國內(nèi)RBRVS醫(yī)療手術(shù)項(xiàng)目探索項(xiàng)目囊括了現(xiàn)有西醫(yī)手術(shù)項(xiàng)目[12]，但中醫(yī)特色手術(shù)病種并未進(jìn)入條目。因此，我們可以探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵(lì)提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。并逐步統(tǒng)一疾病分類編碼ICD-10、ICD-9-CM-3手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)[13]。

2? 明確考核方案

目前該院已開展的部分中醫(yī)優(yōu)勢病種為抓手，統(tǒng)計(jì)、考核一類具有特色的中醫(yī)病種的考核。但之前未曾具體涉及過中醫(yī)手術(shù)病種的考核方案，一方面可能是受制于現(xiàn)有手術(shù)考核以ICD-9-CM-3碼西醫(yī)診斷為主，另一方面也不知如何以手術(shù)或中醫(yī)手法操作來評價(jià)中醫(yī)病種的難度。因此，借鑒以上RVRBS的考核方法，設(shè)立考核公式=（中醫(yī)特色手術(shù)病種+中醫(yī)特色技術(shù)項(xiàng)目）×中醫(yī)特色指標(biāo)-醫(yī)師可控直接成本，探索中醫(yī)特色手術(shù)病種的考核方法。

該考核方式首先以定量為主，手段上可以采取西醫(yī)ICD-9-CM-3手術(shù)碼和中醫(yī)特色技術(shù)項(xiàng)目編碼、西醫(yī)ICD-10診斷編碼和中醫(yī)TCD診斷編碼并集的方法，保證該病種能夠準(zhǔn)確抓取且反映中醫(yī)特色。再從科室中醫(yī)治療率、難度系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，科室相應(yīng)效率指標(biāo)與其比值作為手術(shù)病種總分的系數(shù)。重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)改要求、病種難易度、突出中醫(yī)特色。

3? 明確中醫(yī)特色手術(shù)病種

目前該院優(yōu)勢病種已成為類似于臨床路徑的規(guī)范化病種。并以中醫(yī)病種的科室中治率、科室中醫(yī)技術(shù)使用率和科室中醫(yī)飲片使用率和每出院患者總的中醫(yī)類收費(fèi)這個(gè)角度來的落實(shí)統(tǒng)計(jì)的。另外，該考核方案也督促各臨床科室認(rèn)真仔細(xì)填寫ICD-10編碼、ICD-9-CM-3編碼和TCD編碼，并明確中醫(yī)適宜技術(shù)和手術(shù)級別。

從以上方案出發(fā)，該院自信息后臺取近五年來院內(nèi)所涉及所有病案首頁ICD-10編碼和手術(shù)病種ICD-9-CM3編碼。以ICD-9-CM3手術(shù)操作代碼結(jié)合并與申康手術(shù)病種和衛(wèi)生部手術(shù)級別相互參照建立對應(yīng)庫。逐步完善對應(yīng)關(guān)系庫，并以績效積分考核手段推進(jìn)手術(shù)分級和ICD-9-CM3對應(yīng)的準(zhǔn)確性。另外為明確手術(shù)級別，組織院內(nèi)專家論證評級。手術(shù)級別明確并細(xì)化后，推行實(shí)施院內(nèi)新手術(shù)級別，并對每一級別的手術(shù)考核制定相應(yīng)積分。該院目前中醫(yī)特色優(yōu)勢手術(shù)病種整理如下。見表1。

而通過查閱醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目代碼[14]不難發(fā)現(xiàn)，以上中醫(yī)特色手術(shù)病種的中醫(yī)適宜技術(shù)收費(fèi)價(jià)格整體偏低。單個(gè)病種的總體手術(shù)操作收費(fèi)僅普遍等同于相同手術(shù)區(qū)域西醫(yī)外科手術(shù)病種的一半甚至更低。難以體現(xiàn)操作者價(jià)值，而且在原衛(wèi)生部手術(shù)難易[9]中該類手術(shù)的分級也僅為二、三級。探索制定新的手術(shù)分級考核標(biāo)準(zhǔn)來衡量該類中醫(yī)特色優(yōu)勢手術(shù)病種便勢在必行。

表1正是該院正探索手術(shù)分級梯度績效積分制度后，以中醫(yī)適宜技術(shù)和中醫(yī)TCD編碼定位中醫(yī)特色優(yōu)勢手術(shù)病種。量身制定了一套高于原手術(shù)級別的新手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)。另一方面，該院也參照RVRBS模型，按中治率、科室中醫(yī)適宜技術(shù)率和科室中醫(yī)飲片使用率出院病人數(shù)中藥飲片率作為系數(shù)考核，也積極鼓勵(lì)了中醫(yī)藥的推廣工作，更響應(yīng)扶持中醫(yī)的國家號召。

4? 監(jiān)管方法和思考

在建立以上制度的基礎(chǔ)上，為加強(qiáng)對臨床醫(yī)師的技術(shù)準(zhǔn)入和填寫的準(zhǔn)確性，該院設(shè)立計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)控制流程為：醫(yī)師工作站→醫(yī)生開具手術(shù)醫(yī)囑→錄入擬實(shí)施手術(shù)名稱→首頁系統(tǒng)強(qiáng)制要求選擇與標(biāo)準(zhǔn)ICD-9-CM-3編碼和院內(nèi)手術(shù)分級相匹配→醫(yī)師資質(zhì)庫內(nèi)對所填寫的主刀醫(yī)師資質(zhì)相匹配→提交→系統(tǒng)自動(dòng)判斷手術(shù)匹配情況和醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)→如果匹配，首頁提交成功;如不匹配，首頁無法保存，提示重新填寫確認(rèn)。優(yōu)勢手術(shù)病種的具體執(zhí)行情況由管理部門整理成質(zhì)控手冊、下發(fā)至科室，將考核數(shù)據(jù)、異常情況傳達(dá)。科室根據(jù)管理部門質(zhì)控手冊中提到的問題進(jìn)行分析整改并反饋，形成每月傳達(dá)及反饋的機(jī)制。

不過目前的方案仍存在一些問題。首先，現(xiàn)行TCD碼的統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)為1997年制定，目前TCD碼在日常病案填寫時(shí)會遇到一個(gè)TCD編碼對應(yīng)到幾個(gè)甚至于十幾個(gè)ICD-10編碼的問題。其次，如兩套碼并舉，在其他綜合性醫(yī)院的中醫(yī)科即使開展了這些中醫(yī)特色病種，也將難以被統(tǒng)計(jì)。這對于中醫(yī)優(yōu)勢手術(shù)病種將來在行業(yè)內(nèi)進(jìn)一步推廣設(shè)下了障礙。因此在將來推廣時(shí)是否統(tǒng)計(jì)中醫(yī)TCD編碼，真是一個(gè)值得商榷的問題。

所以，在進(jìn)一步的考核中逐步加大中治率、中藥飲片使用率、中醫(yī)適宜技術(shù)率在中醫(yī)病種中的系數(shù)權(quán)重。以一種基于RBRVS績效考核方式，最終在績效考核指標(biāo)中把中醫(yī)特色優(yōu)勢病種的應(yīng)用納入其中，從應(yīng)用量及臨床療效上給予激勵(lì)，進(jìn)一步提升中醫(yī)特色優(yōu)勢在臨床診療中所起的獨(dú)到作用[16]。加大對于中醫(yī)特色手術(shù)的獎(jiǎng)勵(lì)力度。充分體現(xiàn)多勞多得，也有利于成本控制，更有利于降低病人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)。

而新的中醫(yī)特色優(yōu)勢手術(shù)病種在病種難易度、手術(shù)操作難易度、中醫(yī)特色等方面，通過績效分配體現(xiàn)了一定的引導(dǎo)性，鼓勵(lì)中醫(yī)特色的體現(xiàn)、疑難危重病例的收治和高難度手術(shù)的開展。通過績效反饋在管理上形成閉環(huán)[15-16]，不斷有效執(zhí)行，不斷整改循環(huán)反復(fù)的過程。及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量、中醫(yī)特色、病種難易度、醫(yī)療核心制度的落實(shí)等方面存在的問題，以及取得的成效、努力的方向，也將更好地促進(jìn)個(gè)人、激勵(lì)科室和醫(yī)院的共同發(fā)展。最終，使得一種基于RBRVS的中醫(yī)優(yōu)勢手術(shù)病種的考核得到行業(yè)內(nèi)的推廣。

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（收稿日期：2018-10-23）