案例及治療過程

盧瑋聰 劉晟君 廣州市惠愛醫(yī)院（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院）強(qiáng)迫癥診治中心

小T，女性，20多歲，未婚，父母離異，十多年來因反復(fù)洗手以及洗澡時間過長而求治。

小T自小雙手多汗，首次來月經(jīng)后開始覺得每次處理完手都特別臟，均要反復(fù)洗手。而且覺得同學(xué)看不起自己，平時雙手半握，不與人接觸，敏感易怒，之后發(fā)展為洗澡也用很長時間。小T父母為此反復(fù)將其送院就醫(yī)，曾送至軍訓(xùn)學(xué)校長時間住校。但小T厭惡該做法，兩次在校內(nèi)服“防腐劑”或精神科藥物自殺，家人恐其再次自殺而接出院。

1 藥物治療

我們發(fā)現(xiàn)/J、T在醫(yī)院的癥狀較在家里輕，一回家就故態(tài)復(fù)萌，考慮其病情為生理及心理因素共同影響下導(dǎo)致的。藥物治療考慮《中國強(qiáng)迫癥治療指南》推薦的SSRIs類抗抑郁藥?？紤]小T既往系統(tǒng)規(guī)范地使用抗抑郁藥物改善強(qiáng)迫癥狀療效欠佳，屬于對藥物反應(yīng)不佳的難治性病例，故采用SSRIs類使用說明書推薦的最大劑量治療'并聯(lián)合對體重影響較小的二代抗精神病藥物作為增效劑。

2 心理治療（精神動力學(xué)）：

小T因?yàn)榉磸?fù)洗手而蛻皮發(fā)紅的雙手，以及表現(xiàn)出來的絕望讓人印象深刻。會談非常困難，患者看起來對自己己不抱任何希望。經(jīng)過幾次會談之后，逐步了解到羞恥感一直根植于小T發(fā)展的人格中，而她一直使用反復(fù)洗滌這一行為來與這種讓人難受的感覺相對抗。但是要改變這種與人格相伴的防御機(jī)制十分困難。團(tuán)體治療中，與他人出現(xiàn)潛在沖突時，她會直接離開團(tuán)體治療室。這一特征非常明顯地指示著患者使用行動的防御機(jī)制來表達(dá)憤怒?？紤]到小T癥狀在家更明顯，我們可以想到她的洗滌行為和自殺行為很有可能是向父母表達(dá)憤怒和渴望關(guān)注。

3 家庭干預(yù)：

給予其父母不同的視角看待疾病行為。既往小T有癥狀時，父母只認(rèn)為其“發(fā)病”，需要醫(yī)學(xué)干預(yù)，長時間將其安置在醫(yī)院或?qū)W校治療。他們分開后，父親有自己的家庭生活，而母親和朋友社交，回家較晚，小T的洗滌行為可能是為了引起父母的關(guān)注，并對父母的行為不滿。這改變了父母對這一“疾病行為”的看法。他們愿意在小T癥狀嚴(yán)重的時候短期來醫(yī)院進(jìn)行藥物+心理干預(yù)，鼓勵其出院后到爸爸公司做簡單工作。媽媽也愿意盡量減少夜歸。同時，醫(yī)生鼓勵小T，敢于用言語表達(dá)訴求，當(dāng)難以擺脫洗手時，對父母憤怒時，主動尋求幫助，當(dāng)癥狀緩解，主動提出回家康復(fù)，而不是以自殺引起父母關(guān)注和妥協(xié)。

4 療效：

小T使用藥物無明顯副反應(yīng)，依從性好。其父母也愿意配合，“敢于”接小T回家康復(fù)。小T每天洗澡的時間從3 4小時減少到20 30分鐘，每次洗手時間為2 3分鐘，每天不超過1小時。最近一次住院不足1個月，小T和父母均提出有信心回家康復(fù)。

點(diǎn) 評

徐貴云 廣州市惠愛醫(yī)院（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院）強(qiáng)迫癥診治中心

強(qiáng)迫癥是一類起病原因復(fù)雜、表現(xiàn)形式多樣、治療困難的精神障礙。除了生物學(xué)因素外，強(qiáng)迫癥患者往往存在社會心理因素。本例患者自小雙手多汗，特別是來月經(jīng)后每次處理完都覺得特別臟，但家庭教育沒有跟上，認(rèn)為汗與月經(jīng)很臟，很自卑，覺得同學(xué)看不起自己，要反復(fù)洗手，就開始形成了強(qiáng)迫行為。本例結(jié)合藥物治療與綜合心理治療取得了較好的療效。將心理動力分析，讓患者認(rèn)識到問題所在。同時結(jié)合家庭治療，營造一個愉悅和諧的家庭環(huán)境，接納患者，鼓勵患者用言語表達(dá)。最終本例患者通過綜合的治療干預(yù)獲得了良好的療效。