李鳳霞 鄭海峰 汪勝松

文章編號(hào)：WHR2018112401

【摘 要】 目的：觀察蝮蛇咬傷中毒患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療與護(hù)理的臨床療效。方法：對(duì)本所2013年3月至2017年11月收治的2399例蝮蛇咬傷中毒住院患者，采用祁門蛇藥結(jié)合抗蝮蛇毒血清等西藥，以及?？婆R床護(hù)理。結(jié)果：痊愈出院2384例，提前出院（好轉(zhuǎn)）9例，轉(zhuǎn)院透析4例，并發(fā)呼吸衰竭死亡2例。住院天數(shù)最短2d，最長(zhǎng)14d，平均天數(shù)5.68d。結(jié)論：在采取中西醫(yī)結(jié)合治療的同時(shí)，加強(qiáng)?？婆R床護(hù)理，不斷提升護(hù)理質(zhì)量，才能將蛇傷患者整體治療水平提高到一個(gè)新臺(tái)階。

【關(guān)鍵詞】 蝮蛇咬傷;中西醫(yī)結(jié)合;祁門蛇藥

蝮蛇是常見的十大劇毒蛇之一，亦是我國(guó)劇毒蛇類中分布最廣的一種。南起廣東沿海，北至黑龍江、吉林長(zhǎng)白山脈均有分布。每年夏秋季節(jié)是蝮蛇咬傷的高發(fā)期，是廣大農(nóng)村地區(qū)常見的多發(fā)病及意外傷害事件。蝮蛇毒素含有神經(jīng)毒和血液毒，屬混合毒素，咬傷后常以傷口疼痛或局部麻木，傷肢腫脹以及伴有全身中毒癥狀，延誤治療或處理不當(dāng)，輕則可以引起蛇傷后遺癥，重則危及到生命安全[1]，故是一類在臨床工作中需要緊急處理的危重急癥。本所2013年3月至2017年11月共收治蝮蛇咬傷中毒患者2399例，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療和護(hù)理，取得了滿意療效，現(xiàn)作報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組2399例病歷資料均來源于本所2013年3月至2017年11月收治的蝮蛇咬傷中毒住院患者。診斷與療效判定參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)外科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。分型與分度參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)蛇傷急救學(xué)組制定的《毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（修訂稿）》。其中男性1364例，女性1035例;年齡1～97歲，平均52.77歲。月份分布：3月份39例，4月份101例，5月份224例，6月份366例，7月份565例，8月份628例，9月份393例，10月份65例，11月份18例。季節(jié)分布：春季140例，夏季1155例，秋季1086例，冬季18例。致傷天氣狀況：晴天1612例，陰天538例，雨天249例。職業(yè)：以農(nóng)民為主，共2215例，其他職業(yè)共184例。咬傷部位：左上肢327例，左下肢611例;右上肢623例，右下肢807例;其他部位31例。牙痕清晰：1677例。咬傷至就診時(shí)間：最短30min，最長(zhǎng)60 d，平均12.39h;其中0～4h 946例，5～8h 671例，9～12h 305例，13～24h 266例，>24h 211例。院前處置情況：草藥外敷507例，切開排毒408例，傷肢結(jié)扎702例，其他方式782例。臨床分型：輕型1461例，重型921例，危型17例。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組所有患者咬傷部位均出現(xiàn)程度不一的腫脹、疼痛及活動(dòng)功能受限，少數(shù)傷口處出現(xiàn)血水皰和瘀斑。反應(yīng)重者表現(xiàn)為頭暈、惡心、嘔吐、視物模糊、眼瞼下垂、復(fù)視、心悸、血紅蛋白尿、肌肉酸痛、乏力、站立行走困難等。甚者伴發(fā)呼吸功能障礙、腎功能不全或多臟器功能衰竭。

2 治療

2.1 局部處理

局部處理是患者入院后首先要處理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。對(duì)有污染的傷口均常規(guī)采用3%雙氧水和0.9%氯化鈉溶液沖洗，然后用0.5%碘伏消毒，再用本所自行研制的祁門蛇藥2號(hào)方，即“祛瘀散”（皖藥制字 Z20050080）水調(diào)糊狀外敷并包扎。局部的血水皰，采用無菌注射器吸凈皰液后外涂紅汞。對(duì)切開排毒入院時(shí)已發(fā)生感染或潰爛的傷口，則用消炎紗布包扎，并加強(qiáng)局部換藥。

2.2 抗毒處理

早期、足量使用抗蛇毒血清可以迅速中和血液中的游離毒素，減輕對(duì)細(xì)胞、組織和器官的進(jìn)一步損害。給予抗蝮蛇毒血清（皮試陰性后）6000U、地塞米松10mg加入到5%葡萄糖氯化鈉250mL液體中靜脈滴注，重癥患者劑量加倍，皮試陽性者則予以脫敏使用;馬破傷風(fēng)免疫球蛋白1500IU（皮試陰性后）肌內(nèi)注射，以預(yù)防破傷風(fēng)的發(fā)生，同時(shí)給予抗感染、抗過敏、支持及對(duì)癥止痛等治療。

2.3 中醫(yī)治療

口服祁門蛇藥1號(hào)方膠囊（皖食藥監(jiān)字[2006]170號(hào)），每次5粒，每日4次，首次加倍，兒童遵醫(yī)囑酌減。該藥具有良好的解毒、消腫、利尿及止痛等功效，副作用甚微。待患者傷肢腫脹穩(wěn)定后，加中藥熏洗治療，可以有效改善局部血液循環(huán)和促進(jìn)傷肢組織的修復(fù)，最大限度地避免或減少蛇傷后遺癥的發(fā)生。

3 護(hù)理

3.1 一般護(hù)理

蛇傷患者入院后常規(guī)按外科一級(jí)護(hù)理。對(duì)于危重癥的患者應(yīng)采取平臥位，傷肢置于功能位，注意保持呼吸道通暢，予以吸氧，建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)，記24小時(shí)出入量，加強(qiáng)床邊護(hù)理，病房保持安靜，定時(shí)做好消毒工作，防止發(fā)生院內(nèi)繼發(fā)性感染。

3.2 生命體征及意識(shí)觀察

危重型患者常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等動(dòng)態(tài)變化，注意瞳孔、意識(shí)、面色有無異常。

3.3 患肢觀察

急性期減少患肢活動(dòng)，以減少毒素的吸收和擴(kuò)散，有利于病情控制。注意觀察傷肢末梢血運(yùn)、皮膚溫度、腫脹度、疼痛、麻木、瘀斑、血水皰、紅疹瘙癢、傷口壞死及敷料滲出等情況。對(duì)于傷肢疼痛嚴(yán)重者予以曲馬多注射液肌注，以緩解肌體痛苦。

3.4 二便觀察

保持大小便通暢對(duì)于蛇傷病人十分的重要，一是可以保護(hù)腎功能，二能防止蛇毒內(nèi)結(jié)。另外根據(jù)病情需要，可分別予以堿化尿液、利尿和軟化大便等。

3.5 并發(fā)癥觀察

對(duì)有血壓下降、面色蒼白、口唇紫紺、大汗淋漓、四肢厥冷等中毒性休

克者，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量、解毒糾酸、使用血管活性藥物（如多巴胺、山莨菪堿）等，同時(shí)嚴(yán)密觀察生命體征、瞳孔、意識(shí)、面色、皮溫和生理反射變化等。出現(xiàn)精神萎靡、呼吸費(fèi)力、咳嗽咳痰乏力、喘氣困難、呼吸淺促、鼻翼扇動(dòng)、腹式呼吸及氧飽和度進(jìn)行性下降、血?dú)夥治鼋Y(jié)果異常時(shí)，考慮并發(fā)呼吸功能障礙，應(yīng)給予低流量吸氧，及早進(jìn)行機(jī)械通氣。密切觀注患者尿量、顏色，有無少尿、固定低比重尿、血紅蛋白尿，有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹，有無顏面浮腫、嗜睡等。監(jiān)測(cè)24 h出入量、肌酐、尿素氮、血電解質(zhì)，根據(jù)病情控制補(bǔ)液量和滴速，并酌情予以堿化尿液或利尿，必要時(shí)血液透析。

3.6 飲食護(hù)理

蛇傷患者飲食宜清淡，少食多餐，以軟食為主，以減輕對(duì)胃腸道的刺激和負(fù)擔(dān)，重危癥患者應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)、半流質(zhì)食物，并補(bǔ)充足夠的維生素和水分，禁煙酒，忌酸辣、油膩、海鮮及不易消化食物。

3.7 心理護(hù)理

蛇傷患者起病突然，發(fā)病迅速，極易導(dǎo)致精神緊張、焦慮和恐慌。擔(dān)心預(yù)后和費(fèi)用，尤其是學(xué)生往往會(huì)擔(dān)心對(duì)學(xué)業(yè)、工作、生活有影響。因此，及時(shí)針對(duì)心理有過多疑慮患者進(jìn)行重點(diǎn)心理安撫和科學(xué)解釋病情就顯得十分的重要。首先要做好對(duì)患者的人文關(guān)懷，加強(qiáng)疼痛護(hù)理，關(guān)心、體貼、安慰、和藹可親地對(duì)待患者，幫助消除不良心理，鼓勵(lì)戰(zhàn)勝疾病和克服困難，使其積極配合治療。

3.8 康復(fù)指導(dǎo)

患肢腫脹消退即可適當(dāng)進(jìn)行一些功能鍛煉，尤其是手指關(guān)節(jié)部位，以防僵直。同時(shí)配合熏蒸療法可以更好地促進(jìn)傷肢的血液循環(huán)和功能改善，縮短康復(fù)時(shí)間。出院后不宜過早手提重物、參加重體力勞動(dòng)和遠(yuǎn)距離行走，還應(yīng)注意有無遲發(fā)型血清病的發(fā)生。

3.9 宣傳教育

蛇咬傷屬于意外傷害，重點(diǎn)應(yīng)對(duì)蛇類活動(dòng)活躍地區(qū)的居民和易招致蛇咬傷的人群進(jìn)行蛇咬傷救治及現(xiàn)場(chǎng)急救知識(shí)的宣傳教育[2]。田間勞作者或野外工作者應(yīng)穿長(zhǎng)褲及靴鞋，夜間須配備照明措施，做好住宅周圍的環(huán)境衛(wèi)生，清除雜草。被毒蛇咬傷后切勿驚慌亂跑，應(yīng)保持鎮(zhèn)定平和心態(tài)，可就地用清水清洗傷口?？茖W(xué)地結(jié)扎傷肢，松緊適宜，每15～20min放松1～2min，不要自行盲目切開傷口排毒，以免傷及血管造成出血不止。及時(shí)撥打急救求助電話，及早去醫(yī)院就診，避免延誤病情。

4 結(jié)果

本組2399例患者經(jīng)治療后，痊愈出院2384例，提前出院（好轉(zhuǎn)）9例，轉(zhuǎn)院透析4例，并發(fā)呼吸衰竭死亡2例。住院天數(shù)最短2d，最長(zhǎng)14d，平均天數(shù)5.68d。

5 討論

蝮蛇咬傷的嚴(yán)重性往往與其就診時(shí)間呈正比。及早治療，多數(shù)可以避免多系統(tǒng)器官的損害。出現(xiàn)呼吸麻痹、心力衰竭、腎衰竭、嚴(yán)重出血傾向者，預(yù)后不佳[3]。中醫(yī)認(rèn)為，蝮蛇蛇毒屬風(fēng)火毒邪。臨床實(shí)踐證明，清熱解毒在治療毒蛇咬傷中具有重要作用和實(shí)際的效果。貫穿以“患者為中心”和換位思考的服務(wù)理念，多與患者接觸交流、多傾聽心聲，通過一些文字、圖片或幻燈片等方式講述成功案例，增強(qiáng)患者的自信心，提高依從性，有利于病情康復(fù)。醫(yī)護(hù)人員須具備扎實(shí)的蛇傷救護(hù)專業(yè)知識(shí)及嫻熟的操作技術(shù)，一定要擅于觀察病情細(xì)微變化，做到隨機(jī)應(yīng)變。只有護(hù)理質(zhì)量同步提升了，才能使蛇傷患者治療水平提高到一個(gè)新臺(tái)階。

參考文獻(xiàn)

[1] 顧華娟.中西醫(yī)結(jié)合治療兒童蝮蛇咬傷的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)中醫(yī)急癥， 2014，23（03）：552-553.

[2] 葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：915.

[3] 林果為，王吉耀，葛均波.實(shí)用內(nèi)科學(xué).上冊(cè)[M].第15版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：767.