劉澤峰 農(nóng) 兵 張 國 黃宗聲 郭先文 曾義慶 周慶南 卓文金

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧市 530021)

隨著消化內(nèi)鏡的普及，越來越多的胃內(nèi)隆起性病變被發(fā)現(xiàn)，目前內(nèi)鏡下手術(shù)已成為消化道黏膜下腫物(submucosal tumor，SMT)的重要治療手段，而內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)是常用手段之一。胃內(nèi)腫物的位置不同，ESD的治療難易程度亦不同，胃底部常需倒鏡操作以及有些部位因胃鏡難以靠近且胃壁薄等原因增加了ESD治療難度及風(fēng)險。本研究對29例行ESD治療的胃底黏膜下腫物患者進(jìn)行療效分析。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2018年8月因消化道癥狀行胃鏡檢查，提示胃底黏膜下隆起性病變患者29例的臨床資料。其中男11例，女18例，年齡(54.41±8.87)歲；病灶直徑(1.61±0.73)cm；超聲內(nèi)鏡檢查顯示腫物位于黏膜下層3例，位于固有肌層26例。所有患者進(jìn)行術(shù)前評估，評估患者的一般情況、基礎(chǔ)疾病，以及病變的大小、位置、來源、層次等。

1.2 主要器械 電子胃鏡(Olympus GIF-Q260J)，微探頭超聲(Olympus MAJ-935)，CO2氣泵(杭州安杰思CR4500)，透明帽(Olympus D-20l-l2402)，高頻電切裝置(愛爾博V10200D)，注射針(ENDO-FLEX NET2422-c4)，Olympus Hook刀(KD-620LR)，IT刀(Olympus KD-611L)，Dual刀(Olympus KD-650L)，熱活檢鉗(Olympus FD-412LR)，鈦夾(南京微創(chuàng)ROCC-D-26-195)，尼龍繩圈套器(常州樂奧醫(yī)療)，尼龍繩輸送器(常州樂奧醫(yī)療)。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均為我院消化內(nèi)科住院患者，在術(shù)前均行胃鏡及超聲內(nèi)鏡檢查，病變直徑>2 cm且腫物在胃腔內(nèi)生長大于1/2者加行CT檢查，以了解病變部位、大小、形態(tài)、起源等；術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能等檢查；完善心電圖、胸片等檢查評估心肺功能，簽署知情同意書。

1.3.2 手術(shù)方法 所有患者均在氣管插管麻醉下完成ESD術(shù)。操作步驟如下。(1)標(biāo)記：內(nèi)鏡進(jìn)入后倒置內(nèi)鏡觀察胃底病灶范圍及邊界，并用氬氣刀探頭做點(diǎn)狀電凝標(biāo)記；(2)黏膜下注射：沿病灶周圍行多點(diǎn)黏膜下注射美蘭甘油果糖氯化鈉注射液，使腫物周圍隆起；(3)切開病灶外側(cè)緣黏膜：用Dual刀切開病灶外側(cè)緣黏膜；(4)剝離腫瘤：用IT刀沿病變四周逐步剝離腫瘤直至瘤體完整剝離；(5)創(chuàng)面處理：完整剝離瘤體后對創(chuàng)面可見小血管用電凝止血鉗處理，穿孔及創(chuàng)面較深者使用鈦夾或鈦夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合封閉。見圖1。

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圖1 胃底腫物ESD手術(shù)過程(a：胃底腫物；b：胃底腫物ESD剝離過程中；c：胃底腫物ESD完全剝離后；d：采用鈦夾及鈦夾聯(lián)合尼龍繩圈套器閉合處理創(chuàng)面；e：ESD完整剝離后的腫物)

1.4 術(shù)后處理 測量切除后病灶標(biāo)本的最長徑和與之垂直的長徑，檢查是否完整切除，用福爾馬林固定后送病理檢查。術(shù)后置入胃管，并給予禁食、靜脈補(bǔ)液、抑酸等處理，穿孔患者視情況使用抗生素。術(shù)后觀察有無嘔血、黑便、腹痛、遲發(fā)性出血及穿孔等并發(fā)癥。

1.5 隨訪 出院后4周電話隨訪，并于術(shù)后3個月返院復(fù)查電子胃鏡，觀察術(shù)后創(chuàng)面愈合情況。根據(jù)創(chuàng)面愈合情況及術(shù)后病理結(jié)果，復(fù)查間隔可延長半年至一年。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 29例患者的胃底黏膜下腫物均完整剝離，2例術(shù)中出血較多，最大出血量約20 mL，止血后繼續(xù)ESD治療；術(shù)中穿孔4例，術(shù)后用鈦夾聯(lián)合尼龍繩封閉創(chuàng)面，手術(shù)時間(70.1±29.3)min。切除標(biāo)本病理結(jié)果顯示：胃腸道間質(zhì)瘤25例，平滑肌瘤4例。ESD術(shù)中創(chuàng)面少量滲血者予電凝止血，術(shù)后鈦夾封閉創(chuàng)面21例，鈦夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合封閉創(chuàng)面8例，無術(shù)后遲發(fā)性出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院時間(5.3±1.2)d。

2.2 隨訪情況 患者出院后4周電話隨訪均無特殊不適，術(shù)后3個月復(fù)查胃鏡見胃底創(chuàng)面瘢痕樣改變，部分可見鈦夾及尼龍繩殘留，無復(fù)發(fā)。

3 討 論

消化道黏膜下腫物(SMT)是指來源于消化道黏膜上皮層以下組織的消化道病變，多位于上消化道，臨床上最常見的SMT是胃腸道間質(zhì)瘤[1]。不同的上消化道部位其SMT種類亦不相同，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院對1 743例SMT患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，胃底部以胃腸間質(zhì)瘤(61.5%)及平滑肌瘤(35.5%)多見[2]。胃腸道間質(zhì)瘤多位于胃底及胃體，平滑肌瘤多位于食管及胃底賁門部[3-4]。本研究中胃底SMT病理結(jié)果顯示，胃腸道間質(zhì)瘤25例，平滑肌瘤4例，與既往相關(guān)報道大致相同。

ESD可一次性完整地剝離病變，最先應(yīng)用于早期胃癌的治療，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于黏膜下層及更深層次消化道腫物的治療。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，對部分SMT治療亦由外科手術(shù)逐漸過渡至內(nèi)鏡下治療。Bang等[5]通過對ESD治療黏膜下腫物的系統(tǒng)性分析，指出了ESD對黏膜下腫物治療的可行性。針對腫物直徑<5 cm的SMT患者,ESD治療與腹腔鏡手術(shù)相比，有治療時間短、出血量少、住院時間短、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[6]。Zhang等[7]和Yu等[8]通過對內(nèi)鏡治療胃腸道間質(zhì)瘤(<5 cm)患者長期隨訪結(jié)果分析，指出內(nèi)鏡治療胃腸道間質(zhì)瘤安全、有效；而不同部位、大小的SMT行ESD難易程度亦不相同，其中胃底由于其胃壁薄、血供豐富、空間小，操作時需反復(fù)倒鏡，且SMT多起源于固有肌層，操作難度大，易發(fā)生穿孔、出血等并發(fā)癥。許秋泳等[9]對53例胃底固有肌層腫物患者行ESD治療，其中發(fā)生穿孔8例，穿孔率15.1%。相關(guān)研究結(jié)果顯示[10-11]，胃ESD術(shù)中發(fā)生穿孔的概率為4%～5%，可見胃底ESD穿孔率明顯高于胃內(nèi)其他部位。本研究的29例患者中，2例術(shù)中出血較多，均行鈦夾止血，2例發(fā)生術(shù)中被動穿孔，2例術(shù)中轉(zhuǎn)內(nèi)鏡全層切除術(shù)(endoscopic full-thickness resection，EFTR)時主動穿孔。被動穿孔與腫物大小及起源深度相關(guān)，腫物源于固有肌層靠近漿膜層或相連時，應(yīng)改行內(nèi)鏡全層切除術(shù)繼續(xù)治療，變被動穿孔為主動穿孔，從而更加安全、完整地切除腫物。本研究中有2例在行ESD過程中發(fā)現(xiàn)腫物靠近漿膜層或部分腫物未完整切除而改行EFTR或局部EFTR治療。

為減少ESD術(shù)后遲發(fā)性穿孔、出血等的發(fā)生，創(chuàng)面的封閉至關(guān)重要。對于穿孔及腫物剝離后大而深的創(chuàng)面建議采用荷包縫合法閉合，荷包縫合法可有效閉合穿孔，而且有操作簡單、耗時短、并發(fā)癥少等特點(diǎn)[12]。我院消化內(nèi)鏡中心對17例內(nèi)鏡治療時發(fā)生穿孔患者行鈦夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合，觀察封閉時間、術(shù)后并發(fā)癥及3個月后胃鏡復(fù)查結(jié)果等，指出鈦夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合對胃穿孔安全有效，是治療胃穿孔的重要手段[13]。本研究中根據(jù)29例胃底SMT患者ESD剝離后創(chuàng)面的大小、深度，采用單用鈦夾縫合、鈦夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合等方法封閉創(chuàng)面，復(fù)查胃鏡顯示術(shù)后創(chuàng)面愈合良好，見瘢痕樣改變，部分見鈦夾、尼龍繩殘留。

對胃底黏膜下腫物行ESD治療的經(jīng)驗(yàn)體會是：(1)把握胃底腫物ESD的適應(yīng)證[14]；(2)盡量選擇治療型胃鏡，因其具有較大工作管道和沖水管道，利于抽吸液體和止血操作，同時胃鏡前后可調(diào)節(jié)角度應(yīng)在200°左右；(3)層次較深的腫物在治療過程中采用ESD操作難度較大時，可及時改行主動全層切除術(shù)，并采用鈦夾或鈦夾聯(lián)合尼龍繩圈套器進(jìn)行荷包縫合；(4)注意控制充氣量，可根據(jù)病變位置調(diào)整充氣量，使治療鏡接近病變處進(jìn)行操作；(5)胃底部血運(yùn)較豐富，治療時易發(fā)生出血，需注意預(yù)防性止血，注意血管網(wǎng)和多支血管走行路徑，術(shù)中應(yīng)避免粗暴操作，在剝離過程中發(fā)現(xiàn)血管，要積極預(yù)處理，小血管可使用Dual刀進(jìn)行電凝處理，大血管則使用熱活檢鉗充分電凝；(6)注意遲發(fā)性出血的預(yù)防，在腫物完全剝離后要及時進(jìn)行手術(shù)創(chuàng)面的血管處理，可使用亞離子血漿凝固術(shù)或熱活檢鉗進(jìn)行燒灼止血，必要時采用金屬鈦夾進(jìn)行止血；(7)術(shù)前應(yīng)注意使用超聲內(nèi)鏡或CT明確胃底腫物的性質(zhì)及生長方式，尤其是病變直徑≥2 cm的腫物，注意保持術(shù)中視野清晰，黏膜下注射使病灶充分隆起，在進(jìn)行剝離時要注意IT刀與肌層方向平行，避免切得過深；(8)穿孔時注意有無胃壁漿膜層出血，必要時可將胃鏡伸入腹腔內(nèi)倒鏡觀察漿膜層，找到出血血管并及時處理；(9)注意手術(shù)體位的選擇，盡量使手術(shù)部位在高位，不被水或血覆蓋，利于術(shù)野清晰，操作方便；(10)采用牙線輔助牽拉，可以降低手術(shù)難度，減少手術(shù)時間及穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，ESD治療胃底腫物具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但因胃底部操作難度大且易發(fā)生并發(fā)癥，初學(xué)者應(yīng)先熟悉掌握胃竇等較容易部位的操作后再進(jìn)行胃底腫物的ESD治療。